李雋 范向華 施偉偉 林樺

恙蟲病誤診15例分析

李雋 范向華 施偉偉 林樺

目的通過對恙蟲病的誤診分析提高對恙蟲病的認(rèn)識。方法 對恙蟲病誤診的15例患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 15例患者均有草地等野外活動史，均有不同程度發(fā)熱，14例有潰瘍/焦痂、10例有皮疹、4例有淋巴結(jié)腫大。誤診為感冒11例、傷寒2例、敗血癥2例，經(jīng)治療均獲痊愈。結(jié)論 皮膚焦痂是恙蟲病的重要特征，加強認(rèn)識、仔細(xì)體檢及流行病史的詢問是防止該病誤診的重要手段。

叢林斑疹傷寒；誤診；焦痂

恙蟲病是一種由恙螨傳播的自然疫源性疾病。病原體為恙蟲病東方立克次體（Ot），以鼠類為主要傳染源，通過恙螨幼蟲叮咬而傳播。發(fā)熱、焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大及皮疹為該病的臨床特征?？稍斐啥嗥鞴俟δ芩ソ?，危及患者生命。臨床誤診率較高，為提高臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識，現(xiàn)將我院收治的15例恙蟲病患者進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料：15例均為我院2010年1月至2013年10月就診，診斷為恙蟲病的患者，其中男9例，女6例，年齡39～85歲。主要為務(wù)農(nóng)人員，發(fā)病前均有在野外活動、草地坐臥或田間耕作史。發(fā)病時間主要為每年5～12月份。從發(fā)病至就診時間為8～16 d，多數(shù)于發(fā)病后10 d內(nèi)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院誤治，病情無改善而轉(zhuǎn)來我院。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：①流行病學(xué)：發(fā)病前3周是否到過恙蟲病流行區(qū)，在流行季節(jié)有無戶外工作、露天野營或在林地草叢上坐臥等；②臨床表現(xiàn)：發(fā)病急、高熱、顏面潮紅、焦痂或潰瘍、皮疹、淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾大，尤以發(fā)現(xiàn)焦痂或特征性潰瘍最具臨床診斷價值；③實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)多減少或正常，變形桿菌OXK凝集試驗陽性，效價≥1∶160，用小鼠作病原體分離檢出恙蟲病東方體。

1.3 臨床特征：15例所有患者均有高熱，體溫 ＞39℃，呈弛張熱型或稽留熱型，伴畏寒、乏力、頭痛、全身酸痛等。14例恙螨叮咬后發(fā)生特征性的潰瘍或焦痂（圖1，2），無痛癢感。均為單發(fā)，呈圓形或橢圓形，直徑5～8 mm，中間凹陷，邊緣稍隆起，周圍有紅暈。多發(fā)生于隱蔽部位，不易被察覺。皮損分布部位依次為：腋下4例，胸部3例，大腿2例，上肢2例，陰囊2例，腹部1例，頸部1例。4例出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，多于焦痂附近，大小不一，活動性好，有壓痛。10例于發(fā)病3～7 d后出現(xiàn)暗紅色斑疹，多于軀干部位，無痛癢感，可自行消退，無脫屑或色素沉著。

1.4 實驗室檢查：外周血白細(xì)胞計數(shù)減少或正常，7例出現(xiàn)不同程度的中性粒細(xì)胞比率增高（0.78～0.80）；7例血細(xì)胞沉降率不同程度的增快（2～80 mm/1 h）；4例肝酶增高（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶41～175 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 45～106 U/L），1例膽紅素18.9 μmol/L；4例患者變形桿菌OXK≥ 1∶160。

2 結(jié)果

本組誤診為感冒11例，患者有輕度頭暈頭痛，有發(fā)熱咳嗽，無痰。6例于發(fā)病3～7 d后軀干出現(xiàn)暗紅色斑疹，外周血白細(xì)胞計數(shù)減少或正常，7例出現(xiàn)不同程度的中性粒細(xì)胞比率增高，給予青霉素或頭孢類藥物治療后病情無明顯改善。傷寒2例，患者發(fā)病時有全身不適，乏力，食欲減退，咽痛與咳嗽等。病情逐漸加重，體溫呈階梯狀上升，于5～7 d內(nèi)達(dá)39℃～40℃，并且軀干出現(xiàn)暗紅色斑疹，給予左氧氟沙星等藥物對癥治療，患者病情無明顯改善。敗血癥2例，發(fā)病急驟，先有畏寒或寒戰(zhàn)，繼之高熱，四肢、軀干皮膚出現(xiàn)暗紅色斑疹，予頭孢類及環(huán)丙沙星等藥物對癥支持治療，患者仍有高熱。

本組患者確診為恙蟲病后，均給予阿奇霉素0.5 g/d，復(fù)方甘草酸苷等治療，療程7～10 d，所有患者均在單次用藥后體溫恢復(fù)正常，4例肝酶增高，治療10 d后復(fù)查肝功能，2例恢復(fù)正常，2例出院后2周門診復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。10例于發(fā)病3～7 d后出現(xiàn)暗紅色斑疹，多見于軀干部位，圓形、類圓形，少許脫屑，無痛癢感，阿奇霉素治療后，8例于10 d左右皮損完全消退，2例在20 d左右完全消退。所有患者均達(dá)臨床治愈，療效顯著。

本組1例患者無焦痂或潰瘍，發(fā)病時有高熱、全身性暗紅色斑疹，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用頭孢類等抗生素（具體不詳）治療無效后轉(zhuǎn)入我科。根據(jù)患者既往有野外活動史，皮損特點及發(fā)熱，擬診為恙蟲病，用阿奇霉素治療，療效明顯，體溫迅速恢復(fù)正常，最后確診為恙蟲病。

3 討論

恙蟲病主要分布在亞太地區(qū)的熱帶及亞熱帶地區(qū)，但在東南亞、澳大利亞及遠(yuǎn)東地區(qū)常見［2］。在我國主要分布于東南、西南地區(qū)及沿海島嶼，先后在江蘇、廣東等地發(fā)現(xiàn)了恙蟲?。?-5］。恙蟲病是一種由恙螨傳播的自然疫源性疾病。恙蟲病立克次體從恙螨叮咬處侵入人體，局部繁殖，引起皮損，繼而直接或經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)，在血管內(nèi)皮細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)生長繁殖，釋放出大量立克次體及毒素引起全身恙蟲病立克次體血癥和毒血癥，導(dǎo)致多系統(tǒng)和器官受累［6］。

圖1 患者左胸部皮膚焦痂

圖2 患者陰囊部皮膚焦痂

有文獻(xiàn)報道，阿奇霉素和氯霉素治療恙蟲病有較好的療效，但阿奇霉素具有不良反應(yīng)發(fā)生率低，對兒童生長發(fā)育產(chǎn)生影響較?。?］。我們用阿奇霉素治療，經(jīng)臨床觀察，療效顯著，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

通過分析，我們認(rèn)為造成恙蟲病誤診的原因為：①恙蟲病臨床比較少見，發(fā)病有一定的地方性，皮膚科醫(yī)生往往關(guān)注全身性皮疹及發(fā)熱，有時體檢不細(xì)致特別是對腹股溝區(qū)及會陰部等焦痂常見部位的忽視，南通恙蟲病的發(fā)病率較高，發(fā)病時間為每年5-12月份，發(fā)病高峰期在11-12月份，焦痂在早期和較小時不易被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的體檢［8］；②未認(rèn)識到恙蟲病可出現(xiàn)多種癥狀和多系統(tǒng)器官損害，對已出現(xiàn)的癥狀，未考慮是否有恙蟲病并發(fā)癥的可能，缺乏診斷本病的警惕性，而誤診為上呼吸道感染、傷寒、敗血癥等疾?。虎燮つw科醫(yī)師采集病史時忽視對流行病史的詢問，對恙蟲病認(rèn)識不深；④外斐反應(yīng)假陽性或假陰性。因此，皮膚科醫(yī)師應(yīng)提高對本病的充分認(rèn)識，對于急性發(fā)熱的患者，詳細(xì)詢問流行病學(xué)史及仔細(xì)地檢查有無焦痂或潰瘍，是診斷恙蟲病或防止漏診誤診最重要的2個指標(biāo)。

［1］ 李剛.恙蟲病//楊紹基,任紅.傳染病學(xué)［M］.7版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:134-139.

［2］ Jeong YJ,Kim S,Wook YD,et al.Scrub typhus:clinical,pathologic,and imaging findings［J］.Radiographics,2007,27（1）:161-172.

［3］ 趙建林，周大明.恙蟲病七例［J］.中華皮膚科雜志，2014,47（9）:676.

［4］ 楊晴,黃明星,周耀勇,等.恙蟲病皮膚損害的特征 ［J］.中華皮膚科雜志,2011,44（3）:208-209.

［5］儲凱,談忠嗚,聞棟,等.江蘇泰州地區(qū)一起秋季恙蟲病暴發(fā)的調(diào)查分析［J］.中華傳染病雜志,2013,31（6）:358-361.

［6］ 曾傳生,王建湘,向吉富.恙蟲病并發(fā)多臟器損害37例［J］.中華傳染病雜志,2001,19（5）:314-315．

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Analysis of 15 cases of misdiagnosed tsutsugamushi disease

Li Jun,Fan Xianghua,Shi Weiwei,Lin Hua.Department of Dermatology,Nantong First People′s Hospital,Second Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong 226001,Jiangsu,China

ObjectiveTo expand knowledge about tsutsugamushi disease by analysis of misdiagnosed cases.MethodsClinical data on 15 misdiagnosed cases of tsutsugamushi disease were retrospectively analyzed.ResultsOf the 15 patients,all had a history of field activity （e.g.,in grassland） and varying degrees of fever,14 had ulcers or eschar,10 had skin rashes,and 4 had lymphadenectasis.Tsutsugamushi disease was misdiagnosed as upper respiratory tract infection in 11 patients,typhoid fever in 2 patients,and septicemia in 2 patients.All the patients were cured after treatment.ConclusionsSkin eschar is an important characteristic of tsutsugamushi disease.To strengthen understanding and to perform physical examination and epidemiological investigation carefully are important for the prevention of misdiagnosis of tsutsugamushi disease.

Scrub typhus;Diagnostic errors;Eschar

Lin Hua,Email:linhua1030@sina.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.02.005

226001，江蘇，南通市第一人民醫(yī)院、南通大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科

林樺，Email:linhua1030@sina.com

2014-03-03）