崔晶 倪明 董正邦 陳梅 王飛

·病例報(bào)告·

以特異性皮損為首發(fā)癥狀的急性單核細(xì)胞白血病一例

崔晶 倪明 董正邦 陳梅 王飛

患者男，78歲，因全身泛發(fā)丘疹20余天于2014年3月11日入我院。入院20余天前胸部無明顯誘因出現(xiàn)紅色丘疹、結(jié)節(jié)，無疼痛、瘙癢、破潰，壓之不褪色，逐漸遍及全身，伴雙上肢及口周麻木。既往體質(zhì)差，有前列腺癌、心律失常、頸椎病、白內(nèi)障、高血壓病史，無家族遺傳性疾病病史。

體檢：結(jié)膜、口唇蒼白。無發(fā)熱，未觸及肝、脾、淋巴結(jié)腫大，牙齦無增生。無皮下出血。全身泛發(fā)性丘疹、結(jié)節(jié)（圖1），綠豆至蠶豆大小，淡紅色至棕色，質(zhì)韌，表面光滑，浸潤(rùn)明顯，無破潰及出血。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞26.49×109/L，血紅蛋白144 g/L，血小板77×109/L。尿糞常規(guī)未見異常。生化檢查無異常。皮損組織病理檢查：表皮基本正常，未見細(xì)胞移入，真皮內(nèi)彌漫性腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，與表皮間隔以無細(xì)胞浸潤(rùn)帶（圖2）。腫瘤細(xì)胞在膠原束間呈線狀浸潤(rùn)，細(xì)胞呈單核細(xì)胞樣，部分核大異形（圖3）。免疫組化：髓過氧化物酶（MPO）（圖 4）、CD56、溶菌酶、CD68、CD163 均陽(yáng)性，CD34、CD117、CD3、CD20 均陰性，ki67＞ 90%陽(yáng)性。骨髓穿刺：骨髓增生極度活躍，粒系占31.6%，紅系占3.6%。單核細(xì)胞顯著增生，幼稚單核細(xì)胞占42.4%，其他細(xì)胞胞體大小不一，胞質(zhì)較豐富，色灰藍(lán)，偶見空泡，可見天青顆粒；核大，不規(guī)則，染色質(zhì)較粗，部分有扭曲、折疊、條索感，偶見核仁。成熟單核細(xì)胞比例增高。細(xì)胞組化檢查：過氧化酶染色（POX）51%（± ～ +），過碘酸雪夫染色（PAS）（±），α 醋酸萘酚酯酶（α-NAE）染色（±），氟化鈉（NaF）抑制（+）。骨髓細(xì)胞流式細(xì)胞儀檢測(cè) HLA-DR+24.44%，CD38+26%，CD13+56.02% ，MPO+58.08% ，CD10+38.10% ，CD15+70.56% ，CD11b+83.88%，CD4+24.97%，CD56+26.35%?；蜻z傳學(xué)檢測(cè)：BCR-ABL陰性，早幼粒細(xì)胞白血病-維甲酸α受體融合基因（PML-RARα）陰性，F(xiàn)LT3/ITD、C-KIT D816V、NPM1、CEBPA突變均為陰性。染色體核型分析未見異常。診斷：以特異性皮損為首發(fā)癥狀的急性單核細(xì)胞白血病。

圖1 患者全身泛發(fā)淡紅色至棕色、質(zhì)韌、大小不一的充實(shí)性丘疹、結(jié)節(jié)

圖2 真皮內(nèi)彌漫性淋巴樣腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮乳頭層與表皮間形成明顯無浸潤(rùn)帶（HE×100）

圖3 腫瘤細(xì)胞膠原束間呈線狀浸潤(rùn)，細(xì)胞呈單核細(xì)胞樣，部分核大異形（HE×400）

圖4 皮損免疫組化染色，髓過氧化物酶陽(yáng)性（DAB×100）

治療過程：入院后予以小劑量CAG（阿糖胞苷+阿克拉霉素+粒細(xì)胞集落刺激因子）化療，1個(gè)療程后，皮疹逐步消退，無色素沉著?；熃Y(jié)束后15 d，原發(fā)?。毙詥魏思?xì)胞白血病）部分緩解。其后患者多次復(fù)發(fā)，均伴有全身泛發(fā)性丘疹、結(jié)節(jié)，皮損逐漸密集，浸潤(rùn)明顯。復(fù)發(fā)時(shí)感覺異常癥狀同前。相繼予以CAG方案、IDA方案（去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷）、DA-EPOCH（依托泊甙+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺+地塞米松）、大劑量阿糖胞苷方案化療。均可部分緩解，但易復(fù)發(fā)，緩解期短（僅2周左右）。緩解期皮疹可完全消退，不留痕跡。白血病確診4個(gè)月后，患者出現(xiàn)黑便、肝功能損害、膽酶升高、左上肢肌力下降等表現(xiàn)。

討論 白血病的皮膚表現(xiàn)稱為皮膚白血病，常見于急性髓系白血?。ˋML）的法美英（FAB）分級(jí)中 M4、M5 亞型［1］，包括特異性和非特異性損害。特異性皮損常表現(xiàn)為丘疹、斑疹、結(jié)節(jié)等，含有異常白細(xì)胞；非特異性皮損成多形性，無白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。本例患者表現(xiàn)為全身泛發(fā)的紅色充實(shí)性丘疹、結(jié)節(jié)，皮損組織病理可見彌漫性腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)；免疫組化MPO及溶菌酶陽(yáng)性，提示為髓系來源；且血液學(xué)復(fù)發(fā)時(shí)皮損同步出現(xiàn)。故此患者皮膚改變?yōu)槠つw白血病的特異性皮損。

白血病的特異性皮損通常出現(xiàn)于白血病的最后階段。極少數(shù)情況下，皮膚白血病出現(xiàn)在白血病的血象和骨髓象改變之前［2］。

作者單位：210009南京，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院皮膚性病科（崔晶、董正邦、陳梅、王飛），血液科（倪明）

表達(dá)CD56的髓系白血病被認(rèn)為是一種具有高度侵襲性的惡性疾病，有預(yù)后差、易復(fù)發(fā)、易發(fā)生中樞浸潤(rùn)的特點(diǎn)。本病例為CD56陽(yáng)性的急性單核細(xì)胞白血病（AML-M5），初期即出現(xiàn)大面積皮損，同時(shí)伴有麻木，提示存在周圍神經(jīng)浸潤(rùn)；化療后期出現(xiàn)黑便等廣泛浸潤(rùn)表現(xiàn)，可能與CD56表達(dá)相關(guān)。但其病理組織在鏡下可見大量粒細(xì)胞及少量單核細(xì)胞浸潤(rùn)，在這些單核細(xì)胞中均有CD68及CD163的表達(dá)。

患者BCR-ABL融合基因，即t（9；22）（q34；q11）陰性，可排除慢性粒細(xì)胞白血病（CML）；PML-RaRa融合基因，即t（15；17）（q22；q21） 陰性，可排除急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）。FLT3/ITD和C-KIT突變提示預(yù)后不良，NPM1和CEBPA雙突變提示預(yù)后良好［3］。此患者染色體核型分析未見異常，預(yù)后基因檢測(cè)為陰性。

［1］Chang H,Shih LY,Kuo TT.Primary aleukemic myeloid leukemia cutis treated successfully with combination chemotherapy:report of a case and review of the literature［J］.Ann Hematol,2003,82（7）:435-439.

［2］Hansen RM,Barnett J,Hanson G,et al.Aleukemic leukemia cutis［J］.Arch Dermatol,1986,122（7）:812-814.

［3］ O′Donnell MR,Abboud CN,Altman JK,et al.Acute myeloid leukemia［J］.J Natl Compr Canc Netw,2012,10（8）:984-1021.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.08.017

王飛，Email：ffwangfei@163.com

2014-10-13）

（本文編輯：顏艷）