項(xiàng)學(xué)貴　丁碧云

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230031）

·文獻(xiàn)分析·

天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療高血壓病的有效性及安全性的Meta分析

項(xiàng)學(xué)貴1丁碧云2

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230031）

目的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療高血壓的有效性及安全性。方法利用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)至2015年3月發(fā)表的關(guān)于天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療高血壓的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；提取數(shù)據(jù)后運(yùn)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果共納入21個(gè)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，共2107例，運(yùn)用Jadad評(píng)分后1篇為3分，2篇為2分，其余18篇均為1分。Meta分析結(jié)果顯示，天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑可以提高臨床有效性（OR=3.90 95%CI［2.92，5.19］，P＜0.00001）；降低收縮壓方面優(yōu)于對(duì)照組（SMD=-1.13 95%CI［-1.46，-0.81］，P＜0.00001）；降低舒張壓方面優(yōu)于對(duì)照組（SMD=-1.02 95%CI［-1.14，-0.90］，P＜0.00001）；改善患者臨床癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組（OR=4.29 95%CI［2.53，7.28］，P＜0.00001）；天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組相比無明顯不良反應(yīng)（OR=0.54 95%CI［0.24，1.23］，P= 0.14）。結(jié)論天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑可提高高血壓病治療的有效性，降低收縮壓和舒張壓，改善患者臨床癥狀，同時(shí)安全性與單純鈣離子拮抗劑相當(dāng)；由于納入的文獻(xiàn)質(zhì)量相對(duì)較低，樣本量有限，以后需更大樣本量，質(zhì)量更高、設(shè)計(jì)更加嚴(yán)格的RCT進(jìn)一步論證。

天麻鉤藤飲鈣離子拮抗劑高血壓Meta分析

天麻鉤藤飲出自近代醫(yī)家胡光慈所著的《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》中，主要治療肝陽(yáng)偏亢，風(fēng)陽(yáng)上擾證，是治療肝陽(yáng)上亢、陰虛陽(yáng)亢證高血壓病的經(jīng)典代表方劑。天麻鉤藤飲聯(lián)用鈣離子拮抗劑治療高血壓病的文獻(xiàn)近年屢見報(bào)道［1-2］，但缺乏關(guān)于二者聯(lián)用的有效性和安全性的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。本文通過全方位搜集天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療原發(fā)性高血壓的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐，發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)1）所有納入的文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。2）符合7版《內(nèi)科學(xué)》高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。3）納入的研究病例至少分為兩個(gè)組，所有患者均給予高血壓的一般的基礎(chǔ)治療，包括低鹽低脂飲食，適當(dāng)休息等，對(duì)照組僅單獨(dú)給予鈣離子拮抗劑治療，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用鈣離子拮抗劑（鈣離子拮抗劑的種類、劑型、服用次數(shù)不限）治療的基礎(chǔ)上加用天麻鉤藤飲方加減。4）試驗(yàn)前對(duì)各組基本資料做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。5）所有患者均無嚴(yán)重肝腎功能異常。

1.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)1）臨床綜述，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。2）對(duì)照組非單一運(yùn)用鈣離子拮抗劑治療高血壓病的試驗(yàn)。3）納入者合并有嚴(yán)重消化、心血管、泌尿系等系統(tǒng)疾病。4）高血壓危象及高血壓急癥的患者。5）繼發(fā)性高血壓患者。6）所提供的臨床資料不全，聯(lián)系作者后而仍然無法獲取全文內(nèi)容的文獻(xiàn)。7）所納入的文獻(xiàn)未交代治療前實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組基線是否一致。

1.3檢索策略計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞為天麻鉤藤飲；鈣離子拮抗劑；高血壓；天麻鉤藤飲或鈣離子拮抗劑；天麻鉤藤飲或高血壓，英文檢索詞為“Tianma gouteng”和（或）“hypertension”；檢索時(shí)間為自建庫(kù)至2015年3月。

1.4觀察指標(biāo)總有效率、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、中醫(yī)證候評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5文獻(xiàn)的篩選和資料提取根據(jù)相關(guān)檢索詞檢出的文獻(xiàn)，由2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)于可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)通過仔細(xì)閱讀全文再進(jìn)行評(píng)估文獻(xiàn)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于最后符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)提取文獻(xiàn)中的信息：文獻(xiàn)的第一作者、年份、隨機(jī)方法、干預(yù)方法、收縮壓和舒張壓、各文獻(xiàn)的樣本量、不良反應(yīng)、退出及失訪等。如雙方遇到分歧，則交由第三方通過全文閱讀后決定是否最終納入。

1.6質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)于所有納入的文獻(xiàn)根據(jù)Jadad［3］評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，總分為5分，0～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究，剔除評(píng)分為0分的研究。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)免費(fèi)提供的RevMan5.1軟件實(shí)行Meta分析。二分類資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和（或）比值比（OR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。首先運(yùn)用χ2進(jìn)行異質(zhì)性的檢驗(yàn)，若P＞0.05，I2＜50%則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若P＜0.05，I2≥50%則首先對(duì)納入的文獻(xiàn)給予異質(zhì)性分析，對(duì)無臨床異質(zhì)性的則運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，必要時(shí)進(jìn)行亞組分析；對(duì)是否存在發(fā)表偏倚用漏斗圖表示。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索的一般情況見表1。一共檢索到1086篇文獻(xiàn)，通過閱讀題目，摘要排除867，剔除重復(fù)的文獻(xiàn)197篇，通過全文閱讀后最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共有21篇文獻(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組均為天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑，對(duì)照組為單純鈣離子拮抗劑；合計(jì)納入病例數(shù)2107例，實(shí)驗(yàn)組1059例，對(duì)照組1048例。所有納入的文獻(xiàn)均報(bào)道了治療前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組基線情況一致，兩組資料均具有可比性；結(jié)局指標(biāo)中20篇［4］文獻(xiàn)納入了臨床療效指標(biāo)，12篇文獻(xiàn)納入了收縮壓為觀察指標(biāo)，12篇［5-10］文獻(xiàn)納入了舒張壓為觀察指標(biāo)，其中2篇［4，11］文獻(xiàn)由于收縮壓和舒張壓以Kp為計(jì)量單位，為防止出現(xiàn)異質(zhì)性，故未納入。4篇［4，12-14］文獻(xiàn)報(bào)道不良反應(yīng)發(fā)生情況，4篇［15-17］文獻(xiàn)報(bào)道了中醫(yī)癥候積分；文獻(xiàn)的療效評(píng)價(jià)［18］分為顯效、有效、無效3個(gè)層次，顯效及有效合為有效。所納入的21篇文獻(xiàn)中，10篇研究為硝苯地平，其中8篇為硝苯地平緩釋片，2篇［16］為硝苯地平平片；7篇研究為氨氯地平；3篇研究為左氨氯地平；1篇研究為非洛地平緩釋片。

2.2納入文獻(xiàn)的方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)見表2。所有納入21篇文獻(xiàn)均采用了“隨機(jī)分組”的方法，僅有3組報(bào)道分別采用了拋硬幣法和隨機(jī)數(shù)字表法，其余均未說明具體隨機(jī)方式；所有納入的21個(gè)研究均未提及是否使用盲法和分配隱藏，僅有1組提及未有退出，其余均未提及退出與失訪情況。

2.3天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療高血壓的有效性比較見圖1和圖2。一共納入20個(gè)研究，共1962例患者，治療組與對(duì)照組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P =0.96，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑相比，由于OR＞1，且菱形位于垂直線右側(cè)，故天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑可以提高臨床有效性（OR=3.90 95%CI［2.92，5.19］，P＜0.00001）。對(duì)有效性進(jìn)行偏倚性分析，結(jié)果漏斗圖顯示左右基本對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能較小。

表1　納入文獻(xiàn)的一般資料

2.4天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組收縮壓比較見圖3。一共納入12個(gè)研究，共1194例患者，治療組與對(duì)照組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=85%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組相比，降低收縮壓方面優(yōu)于對(duì)照組（SMD=-1.13 95%CI［-1.46，-0.81］，P＜0.00001）。

表2　納入文獻(xiàn)的方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)

圖1　天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療高血壓病有效性的比較

圖2　天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療高血壓病的有效性比較的漏斗圖

圖3　天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療后收縮壓比較森林圖

2.5天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組舒張壓比較見圖4。一共納入12個(gè)研究，共1194例患者，治療組與對(duì)照組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.26，I2=19%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組相比，降低舒張壓方面優(yōu)于對(duì)照組（SMD=-1.02 95%CI［-1.14，-0.90］，P＜0.00001）。

圖4　天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療后舒張壓比較森林圖

2.6天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組中醫(yī)證候評(píng)分比較見圖5。一共納入4個(gè)研究，共477例患者，治療組與對(duì)照組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.79，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組相比，改善患者臨床癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組（OR=4.29 95%CI［2.53，7.28］，P＜0.00001）。

圖5　天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療后中醫(yī)證候比較的森林圖

2.7天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見圖6。一共納入4個(gè)研究，共438例患者，治療組與對(duì)照組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.45，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與單用鈣離子拮抗劑組相比無明顯不良反應(yīng)（OR= 0.54 95%CI［0.24，1.23］，P=0.14）。

圖6　天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑組與對(duì)照組不良反應(yīng)比較的森林圖

3　討論

鈣離子拮抗劑作為抗高血壓病的一線藥物，作用機(jī)制主要為選擇性的作用于細(xì)胞膜上的Ca2+通道，抑制Ca2+內(nèi)流，進(jìn)而擴(kuò)張血管平滑肌，達(dá)到降壓的目的；現(xiàn)代降壓治療的原則強(qiáng)調(diào)小劑量、聯(lián)合、長(zhǎng)效和個(gè)體化治療，鈣離子拮抗劑主要不良反應(yīng)為顏面部潮紅、心動(dòng)過速、踝部水腫等，相對(duì)于其他4種降壓藥物，鈣離子拮抗劑具有安全性好、降壓效果明顯、患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)，是5種一線降壓藥中唯一沒有絕對(duì)禁忌癥的藥物。

天麻鉤藤飲作為降壓的經(jīng)典方劑，其降壓機(jī)制可能為：1）中醫(yī)認(rèn)為肝陽(yáng)上亢，陰不制陽(yáng)，導(dǎo)致邪擾清竅，進(jìn)而發(fā)為“眩暈”“頭痛”“失眠”；天麻鉤藤飲方具有平肝潛陽(yáng)、清火息風(fēng)，同時(shí)兼有補(bǔ)益肝腎之功，使邪去正安，進(jìn)而改善臨床癥狀，達(dá)到輔助降壓目的。2）現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)于天麻鉤藤飲的研究表明，天麻、鉤藤］均具有降低外周血管阻力的作用，從而發(fā)揮降壓功效。蔡昌龍、邢之華等研究表明［19］，天麻鉤藤飲同時(shí)具有提高超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT），降低丙二醛（MAD）的優(yōu)點(diǎn)，從而清除體內(nèi)多余的氧自由基，提高機(jī)體的抗氧化能力，防止脂質(zhì)的過氧化作用，從而具有降低冠心病、腦卒中發(fā)病率優(yōu)點(diǎn)；胡世云等［20］通過大鼠及臨床研究均證實(shí)天麻鉤藤飲可降低血清醛固酮、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的作用，進(jìn)而減少醛固酮及血管緊張素Ⅱ的分泌，發(fā)揮抗心肌纖維化和逆轉(zhuǎn)左室肥厚的作用。

本文共納入21組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，僅有3篇文獻(xiàn)提及具體隨機(jī)方法，其余18篇文獻(xiàn)僅提及隨機(jī)對(duì)照，并未說明具體的隨機(jī)方案；同時(shí)僅有1組提及未有退出，其余均未提及退出與失訪情況，在一定程度上影響了文獻(xiàn)的整體質(zhì)量。總之，天麻鉤藤飲聯(lián)合鈣離子拮抗劑能提高高血壓患者血壓臨床療效、改善高血壓癥狀、降低收縮壓和舒張壓，同時(shí)不增加不良反應(yīng)的發(fā)生，具有良好的安全性，是臨床上值得推薦的降壓治療方案；但由于納入的文獻(xiàn)整體質(zhì)量不高，樣本量相對(duì)較少，以后需質(zhì)量更高、設(shè)計(jì)更嚴(yán)格、樣本量更大的RCT支持。

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R544.1

A

1004-745X（2015）12-2153-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.028

2015-08-11）