★ 于曉明 (江西省中醫(yī)院 南昌330006)

頸動脈粥樣硬化(CAS)是中風的重要危險因素，其中尤以頸動脈不穩(wěn)定斑塊危險度最高，是中風發(fā)病的主要原因之一。同時研究發(fā)現(xiàn)血清同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應蛋白(hs－CRP)水平與頸動脈斑塊的穩(wěn)定性密切相關(guān)。本研究觀察應用自擬的消斑湯治療頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊患者的頸動脈IMT和斑塊積分，以及治療前后的hs－CRP、Hcy水平的變化，探討消斑湯在抗動脈粥樣硬化、穩(wěn)定斑塊方面的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料

選取本院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院病人中經(jīng)彩超確診為頸動脈不穩(wěn)定斑塊的患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組。聯(lián)合治療組50例，男 27例，女 23例;年齡 46～82歲，平均(63.3±4.7)歲。常規(guī)治療組50例，男31例，女19例;年齡43～81歲，平均(62.3±5.4)歲。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2 研究方法

2.1 合格受試對象的選擇

2.1.1 頸動脈粥樣斑塊及不穩(wěn)定斑塊診斷標準采用美國惠普公司生產(chǎn)的5500彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率10MHz:檢查患者雙側(cè)頸總動脈、分叉處、頸內(nèi)及頸外動脈顱外段。詳細記錄斑塊位置、數(shù)量及回聲特點。局部內(nèi)膜中層厚度(IMT)值≥1.20mm，或比臨近部位厚0.50mm，或≥臨近部位IMT值的1.5倍，或彩色圖像顯示血管腔某處彩色血流缺損，缺損處面積≥10mm，即定義為斑塊。根據(jù)斑塊回聲特點，將斑塊分為3種類型:(1)斑塊內(nèi)部回聲與管壁回聲接近或強于管壁回聲、后方伴或不伴聲影為硬斑;(2)斑塊內(nèi)部回聲低于管壁回聲為軟斑;(3)斑塊內(nèi)部回聲強弱不均為混合斑。硬斑為穩(wěn)定斑塊，軟斑及混合斑為不穩(wěn)定斑塊。

2.1.2 納入標準 (1)彩色多普勒證實具有頸動脈粥樣硬化斑塊超聲特征并符合不穩(wěn)定斑塊的診斷標準;(2)所有患者近3周未服用過所有的降脂類藥物;(3)入選前3周內(nèi)未服用影響Hcy的藥物，如茶堿、左旋多巴等;(4)近3個月內(nèi)未服用葉酸、維生素B12者;(5)自愿參加試驗者。

2.1.3 排除標準 (1)不符合頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊診斷標準者;(2)妊娠和哺乳期婦女;(3)中度以上貧血、嚴重肝腎功能損害、各種感染、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、繼發(fā)性高血壓、甲狀腺功能亢進、風濕性心臟病、3個月內(nèi)腦血管意外、急性冠脈綜合征、酒精或藥物濫用者及近3個月內(nèi)服用葉酸、維生素B12等;(4)有高Hcy家族史患者;(5)未堅持全療程服藥者，無法判定療效或資料不全等影響療效判定者;(6)不簽署知情同意書，無法隨訪者。

2.2 試驗方法 各組在控制血壓、血糖等頸動脈粥樣硬化相關(guān)危險因素的前提下，常規(guī)治療組服用拜阿司匹林(100mg/片，1次/d)，阿托伐他汀(20mg/片，1次/d);聯(lián)合治療組在對照組的基礎上加用消斑湯(葛根9g、黃芩 12g、黃連 5g、天竺黃 15g、膽南星 15g、澤瀉 15g、茵陳 15g、當歸 15g、丹參 10g、郁金15g、天麻10g)，150mL/次，日2次口服。療程為6個月。治療前及治療后6個月分別監(jiān)測血清Hcy、hs－CRP，并用彩超對頸動脈IMT及斑塊性質(zhì)進行評估。

2.3 療效性觀測項目 頸動脈IMT測量:橫縱向觀察頸總動脈，頸總動脈后壁縱向超聲顯像可表現(xiàn)為由相對較低回聲分隔的兩條平行亮線，其間距離為IMT鎖定頸動脈竇以下1cm處的圖像，要求重復測量5次，兩側(cè)頸動脈共測定10次，取其平均值，即為平均頸總動脈IMT值。

根據(jù)斑塊回聲性質(zhì)區(qū)分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊。斑塊Crouse積分［1］:分別統(tǒng)計各個孤立的動脈粥樣硬化性斑塊的最大厚度進行相加，而得出該斑塊積分，每例兩側(cè)頸動脈斑塊之和為該例斑塊總積分。

血清hs－CRP測定:清晨空腹抽取靜脈血2mL，置于含EDTA－Na抗凝管中用免疫比濁法(試劑盒由北京九強生物技術(shù)有限公司提供)參考值為0～10mg/L。

同型半胱氨酸(Hcy)測定方法:采集前1d忌食高蛋白飲食，禁水4 h，在安靜狀態(tài)下抽空腹肘靜脈血2mL，采用羅氏PSO0生化法測定血清Hcy，其正常值為5～15μmol/L，16～30μmol/L為輕度高 Hcy血癥，30～100μmol/L為中度高 Hcy血癥，＞100μmol/L為重度高Hcy血癥。

2.4 數(shù)據(jù)輸入與數(shù)據(jù)分析 所有數(shù)據(jù)由SPSS11.5統(tǒng)計軟件包進行管理和分析，數(shù)據(jù)錄入時，由一名錄入員和一名數(shù)據(jù)監(jiān)督員一同進行操作，防止數(shù)據(jù)錄入錯誤。計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，等級資料比較采用Ridit檢驗。計量資料數(shù)據(jù)以±s表示，用藥前后采用配對t檢驗，方差不齊時通過變量變換或非參數(shù)統(tǒng)計進行分析。

3 研究結(jié)果

3.1 IMT及Crouse積分比較 兩組在治療前IMT及Crouse積分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后兩組的IMT均有所減少，與治療前比較相比有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，組間比較，對照組的減少程度不如聯(lián)合治療組(P＜0.05)。聯(lián)合治療組Crouse積分治療后有所減少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，常規(guī)治療組Crouse積分治療前后無差異(P＞0.05)。

表1 兩組治療前后IMT及Crouse積分比較(±s，n=50)

表1 兩組治療前后IMT及Crouse積分比較(±s，n=50)

注:與本組治療前后比較#P ＜0.05，兩組間比較，△P ＜0.05。

IMT Crouse 積分組別 治療前 治療后聯(lián)合治療組 1.58 ±0.43 1.38±0.35# 2.67 ±1.91 2.18±1.38治療前 治療后#常規(guī)治療組 1.53 ±0.34 1.46±0.51#△3.12 ±1.46 3.01 ±2.23

3.2 兩組治療前后血清hs－CRP及Hcy比較 兩組在治療前Hs－CRP及Hcy差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后兩組的Hs－CRP均有所減少，與治療前比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，組間比較，常規(guī)治療組的減少程度不如聯(lián)合治療組(P＜0.05)。聯(lián)合治療組Hcy治療后有所減少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，常規(guī)治療組Hcy治療前后無差異(P＞0.05)。

表2 兩組治療前后血清hs－CRP及Hcy比較(±s，n=50)

表2 兩組治療前后血清hs－CRP及Hcy比較(±s，n=50)

注:與本組治療前后比較#P ＜0.05，兩組間比較，△P ＜0.05。

Hs－CRp/mg·L －1Hcy/ng·mL －1治療前 治療后聯(lián)合治療組 4.12 ±1.353 2.86±0，83# 110.95 ±33.25 91.47±23.46組別 治療前 治療后#常規(guī)治療組 4.20 ±1.35 3.28±0.67#△107.23 ±20.38 98.32 ±21.33

4 討論

頸動脈不穩(wěn)定斑塊極易引起腦梗死，其機制可能為以下幾點:粥樣硬化斑塊不斷增大，直接阻塞血管;斑塊不穩(wěn)定、破裂，破裂的斑塊阻塞遠端血管;破裂或未破裂斑塊表面粗糙，激活血小板和凝血因子，形成血栓;狹窄的頸動脈使遠處組織灌注壓下降，導致分水嶺區(qū)供血不足，形成邊緣帶梗死或低灌注性梗死。

因此通過穩(wěn)定斑塊可以降低發(fā)生中風的風險，西醫(yī)治療頸動脈不穩(wěn)定斑塊的主要手段是應用他汀類藥物，通過降低血脂來縮小和穩(wěn)定斑塊，但缺點是療效的不確定性，而且停藥后容易復發(fā)加重，因此病人需要終生服藥，給病人帶來沉重的經(jīng)濟負擔甚至引起肝腎功能的損害。

頸動脈粥樣硬化屬于中醫(yī)學“脈痹”范疇，隨著年老體衰，臟腑功能下降，氣血運行緩慢，逐漸形成瘀血阻脈，而臟腑氣化不利，則易形成痰濕，痰濕與瘀血互結(jié)附于脈道則可形成脈痹病證，且中醫(yī)認為，火熱可傷脈，火熱可以為脈痹發(fā)病的啟動因素，并且在其發(fā)展過程中一直是重要的病理因素?；馃崤c痰濕相結(jié)，形成痰熱，更加膠固難化。治療本病一方面要活血行氣，健脾化痰，同時也要清熱。本研究選用自擬的消斑湯具有清熱化痰，活血化瘀的功效，研究結(jié)果顯示:聯(lián)合應用消斑湯組的患者在治療半年后頸動脈IMT明顯降低，Crouse積分減小，與單純應用西藥組相比有明顯差異，說明消斑湯具有穩(wěn)定斑塊的作用，可以用于治療動脈硬化，從而預防中風的發(fā)生。

臨床流行病學及實驗室研究資料表明高Hcy血癥是AS的獨立危險因子，Hcy水平和血管危險之間呈劑量依賴關(guān)系，血漿Hcy每升高3μmol/L，缺血性心臟病發(fā)生率增加11%，卒中發(fā)生率增加19%［2］。研究證實，高Hcy可以損傷血管內(nèi)皮、刺激血小板和血管內(nèi)膜的結(jié)合、使機體處于一種凝血功能增強的狀態(tài)、引起動脈血管炎癥反應。隨著動脈粥樣硬化斑塊程度的加重，血清Hcy水平隨之升高［3］。采用超敏感檢測技術(shù)檢測的CRP稱為hs－CRP，流行病學研究表明，hs－CRP水平升高的人群發(fā)生急性腦卒中的概率是正常健康人的2倍。肝臟是合成hs－CRP的主要器官，平滑肌細胞、巨噬細胞也可以產(chǎn)生hs－CRP，產(chǎn)生的hs－CRP與脂蛋白結(jié)合后，能進一步激活補體系統(tǒng)，導致大量炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，進而造成血管內(nèi)膜損傷、不穩(wěn)定斑塊脫落;加重動脈粥樣硬化所致的管腔狹窄以及腦梗死的發(fā)生［4］。本研究結(jié)果顯示:聯(lián)合應用消斑湯組的患者在治療半年后Hcy、hs－CRP均有明顯降低，與單純應用西藥組相比有明顯差異，說明消斑湯具有降低Hcy、hs－CRP的作用，從而起到減緩動脈硬化進程，穩(wěn)定斑塊的作用。

［1］Crouse JR，Harpold GH，Kahl FR，et al.Evaluation of a scoring system for extracranial carotid atherosclerosiS extent with B－mode ultrasound［J］.Stroke，1986，17(2):270－275.

［2］Whooley MA，de Jonge P，Vittinghoff E，et al.Depressive symptoms，health behaviors，and risk of cardiovascular events in patients with coronary heart disease［J］.JAMA，2008，300(20):2 379 －2 388.

［3］張光彩，蔣玉敏.血清Hcy水平與動脈粥樣硬化性腦梗死的關(guān)系［J］.放射免疫學雜志，2006，19(5):44.

［4］Cerrato，Imperiale.Higher Lipoprotein(a)lever in atheothrombotic than lacunar ischemic cerebrovascluar disease［J］.Neurology，2002(58):653.