陳付艷,李桂平

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193)

失語(yǔ)癥是中風(fēng)的常見(jiàn)并發(fā)癥,患者不能清楚表達(dá)自己的需求,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康,甚至導(dǎo)致抑郁、焦慮、認(rèn)知功能障礙等,給家庭和社會(huì)帶來(lái)了一系列的問(wèn)題[1-3]。對(duì)失語(yǔ)癥患者進(jìn)行有效的治療,盡早重建患者的語(yǔ)言功能,對(duì)提高患者生存質(zhì)量意義重大[4-12]。本研究運(yùn)用針刺配合神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)治療缺血性卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ),并與針刺治療進(jìn)行對(duì)照,采用隨機(jī)對(duì)照臨床研究,不僅探討了針刺配合NMES治療缺血性卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的臨床療效,而且引入日常生活交流能力測(cè)驗(yàn)(CADL-T)量表評(píng)價(jià)日常生活交流能力,以期更全面反映針刺配合NMES治療缺血性卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的優(yōu)勢(shì)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例均為天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科病房自2012年1月至2014年6月的腦卒中患者,共75例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組38例、治療組37例。對(duì)照組中男20例,女18例;年齡42～78歲,平均(63±6)歲;病程 15～30 d,平均(23.5±2.2)d。治療組中男19例,女18例;年齡42～79歲,平均(61±7)歲;病程15～30 d,平均(22.3±3.5)d。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》擬定[13]。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議第3次修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)腦CT或MR診斷為腦梗死[14]。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)(WAB)診斷為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②病程在15～30 d,年齡40～80歲;③患者意識(shí)清楚,病情基本穩(wěn)定,無(wú)明顯記憶、智力障礙,能配合完成試驗(yàn);④發(fā)音器官無(wú)明顯受損。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷、納入標(biāo)準(zhǔn);②短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性腦梗死、無(wú)癥狀性腦梗死;③存在嚴(yán)重心、肝、腎等原發(fā)性疾病和內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)等疾病;④存在腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病;⑤存在嚴(yán)重聽(tīng)力和視力障礙,存在抑郁癥、精神病。符合上述任何一項(xiàng)者予以排除。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

基礎(chǔ)治療依據(jù)《中國(guó)腦血管病防治指南》[15],所有入組患者均給予抗血小板、抗凝、降纖,控制血壓、血糖、血脂,改善腦代謝、腦循環(huán),維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等基礎(chǔ)治療。

依據(jù)語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練法[16],所有入組患者于每次針刺前均進(jìn)行語(yǔ)音訓(xùn)練、聽(tīng)理解訓(xùn)練、口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練、命名訓(xùn)練、描述訓(xùn)練30 min,每日1次。

2.2 對(duì)照組

除基礎(chǔ)治療外予針刺治療。

取金津、玉液、風(fēng)池(雙側(cè))、完骨(雙側(cè))、翳風(fēng)(雙側(cè))、廉泉、旁廉泉(廉泉穴左右旁開各0.8寸)?；颊邚埧?舌尖抵上顎,暴露舌系帶,取金津、玉液,用三棱針點(diǎn)刺舌底靜脈,使出血1～2 mL。風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)穴采用長(zhǎng) 75 mm針灸針,沿喉結(jié)方向震顫徐入 2.0～2.5寸,行小頻率高幅度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min,喉頭或舌根有酸脹感為度。囑患者微仰頭,取廉泉、旁廉泉穴,采用長(zhǎng)75 mm針灸針向舌根方向直刺,進(jìn)針2～2.5寸,施提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min,致喉頭部有酸重感為度。每日1次,10 d為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程[17]。

2.3 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上予神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)治療。

患者取仰臥位,采用NMES治療儀,頻率 50 Hz,通斷電比為1:1,波升/波降為2 s/1 s,脈沖寬度0.05～100 ms,取2組小電極片分別置于旁廉泉穴位上,電極輸出強(qiáng)度以引起相對(duì)應(yīng)肌群緩慢間斷收縮為標(biāo)準(zhǔn)。治療時(shí)間為每次20 min。每日1次,10 d為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

采用日常生活交流能力測(cè)驗(yàn)(CADL-T)量表從購(gòu)物、問(wèn)路等22個(gè)日常生活常用項(xiàng)目評(píng)定日常生活交流能力,每個(gè)常用項(xiàng)目評(píng)分最低為0分,最高為4分?？偡譃?～33分需要全面輔導(dǎo);34～67分需要大部分輔助;68～92分在家庭內(nèi)能獨(dú)立;93～115分達(dá)實(shí)用水平;116～136分達(dá)獨(dú)立水平[18]。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

以《漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查法》作為記分標(biāo)準(zhǔn),對(duì)所有患者進(jìn)行治療前、治療后評(píng)分測(cè)定,記錄患者復(fù)述、命名、自發(fā)談話、理解4項(xiàng)言語(yǔ)功能的得分,依據(jù)治療前后的改善情況作療效評(píng)定。

痊愈:治療后得分≥90%總分。

顯效:治療前得分＞50%總分,治療后進(jìn)步＞10%;或治療前得分＜50%總分,治療后進(jìn)步＞20%。

有效:總分有進(jìn)步,但未達(dá)痊愈或顯效標(biāo)準(zhǔn),且復(fù)述、命名、自發(fā)談話、理解4項(xiàng)言語(yǔ)功能至少1項(xiàng)有1級(jí)以上進(jìn)步。

無(wú)效:治療后總分和各方面言語(yǔ)功能均無(wú)顯著改變,或者有退步。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組臨床療效比較

對(duì)照組總有效率為 81.6%,治療組總有效率為89.2%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),治療組明顯高于對(duì)照組。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 (n)

3.3.2 兩組治療前后CADL-T評(píng)分比較

兩組患者治療后 CADL-T評(píng)分均較治療前明顯提高(P＜0.01),并且治療組治療后 CADL-T評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后CADL-T評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后CADL-T評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組 38 63.12±10.23 79.34±13.461)治療組 37 64.01±10.27 107.46±15.311)2)

4 討論

中風(fēng)后竅閉神匿,神不導(dǎo)氣,靈機(jī)堵塞而致舌強(qiáng)不語(yǔ)。本研究中,通過(guò)針刺頭頸部腧穴使針感向舌周傳導(dǎo),不僅可使舌體得到氣血濡養(yǎng),改善舌體局部血液循環(huán),增強(qiáng)舌的功能活動(dòng),從而使失語(yǔ)患者的言語(yǔ)功能得以恢復(fù),而且可刺激與舌有聯(lián)系的經(jīng)絡(luò),起到疏通經(jīng)絡(luò)、開竅啟語(yǔ)之功效。就經(jīng)絡(luò)而言,腎脈絡(luò)舌本,脾脈絡(luò)舌傍,足太陽(yáng)脈貫舌本、散舌下,足少陰脈循喉嚨、挾舌本。本研究中,施針?lè)椒ǘ嘣?或點(diǎn)刺,或透刺,或提插,或捻轉(zhuǎn),均可通過(guò)針刺相應(yīng)穴位,使針感向舌體擴(kuò)散,從而使與舌體聯(lián)系的心、脾、腎經(jīng)之經(jīng)氣疏通,有助于患者言語(yǔ)功能的恢復(fù)。

神經(jīng)肌肉電刺激是利用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)、肌肉或相應(yīng)肌群,使肌肉發(fā)生節(jié)律性收縮,從而加強(qiáng)肌肉血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),加快神經(jīng)再生過(guò)程,促進(jìn)神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)功能的恢復(fù),提高肌肉功能或治療神經(jīng)疾患的一種治療技術(shù)[19-27]。NMES治療疼痛刺激較小,節(jié)律性的酥麻感刺激,患者能較快地適應(yīng)和接受,使整個(gè)治療周期能順利完成。

本研究表明,針刺能顯著提高患者的言語(yǔ)功能和實(shí)際生活中的交流能力。針刺配合神經(jīng)肌肉電刺激療法治療中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ),結(jié)合了針刺和NMES的雙重優(yōu)勢(shì),故療效確切,總有效率優(yōu)于針刺治療。

雖然我們對(duì)卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的治療取得了一定的效果,但目前我國(guó)對(duì)言語(yǔ)障礙的系統(tǒng)性研究相對(duì)滯后,如缺少嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)和統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等；如針刺、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練、NMES介入的最佳時(shí)機(jī),治療強(qiáng)度的優(yōu)化等,都值得進(jìn)一步的系統(tǒng)研究。

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