吳舸　雷龍鳴

【摘要】腰椎間盤(pán)突出癥是臨床中的常見(jiàn)疾病。臨床中既要對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥進(jìn)行疾病診斷，又要對(duì)本病進(jìn)行分期診斷，以便提高臨床療效，規(guī)避醫(yī)療差錯(cuò)事故。文章就這些問(wèn)題進(jìn)行了初步的探討。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤(pán)突出癥；疾病診斷；分期診斷

【中圖分類(lèi)號(hào)】R681.3【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1007-8517（2015）20-0128-02

腰腿痛是推拿科臨床中的常見(jiàn)病癥，引起腰腿痛的疾病較多，腰椎間盤(pán)突出癥（Lumbarintervertebraldiscprotrusion，LIDP）是引起腰腿痛的主要疾病之一。準(zhǔn)確的疾病診斷與分期診斷對(duì)于臨床治療方案的制定、規(guī)避推拿醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具有重大意義?；诖?，筆者現(xiàn)將LIDP的疾病診斷與分期診斷及其臨床意義探討如下。

1腰椎間盤(pán)突出癥的疾病診斷及其臨床意義

1.1腰椎間盤(pán)突出癥的疾病診斷方法大部分的LIDP疾病診斷并不困難。主要依據(jù)病史、臨床癥狀與體征及影像學(xué)檢查結(jié)果即可明確診斷。LIDP病人發(fā)病前（不管是首次發(fā)病還是疾病的復(fù)發(fā)）絕大部分有彎腰抬（搬）重物史，或腰部勞累史，或感受風(fēng)寒史，部分病人有扭腰、“閃腰”史。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰痛，同時(shí)合并下肢放射性疼痛，下肢放射性疼痛多為一側(cè)，即使為雙側(cè)亦表現(xiàn)為一側(cè)輕一側(cè)重，下肢痛可伴或不伴麻木癥狀，急性期因疼痛較甚而掩蓋了麻木癥狀，恢復(fù)期隨著下肢疼痛癥狀的減輕其麻木癥狀分離而表現(xiàn)出來(lái)；腰活動(dòng)困難，前屈活動(dòng)尤其困難。最常見(jiàn)的臨床體征為：①腰前屈活動(dòng)度減少，脫出型則表現(xiàn)為腰后伸活動(dòng)度減少；②L4/5及L5/S1突出型直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)（+），且分別表現(xiàn)出拇趾背伸肌力下降、跟腱反射遲鈍或消失的陽(yáng)性體征；③下肢觸覺(jué)、痛覺(jué)改變。影像學(xué)檢查多采用腰椎CT和MRI檢查，能顯示突出的節(jié)段、方向及其突出程度。上述這些是LIDP疾病診斷的常規(guī)診斷程序與方法。

1.2腰椎間盤(pán)突出癥疾病診斷的臨床意義

1.2.1臨床醫(yī)生不必過(guò)分依賴(lài)影像學(xué)檢查資料在臨床診斷中，目前大部分臨床醫(yī)生過(guò)分地依賴(lài)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查資料。實(shí)際上，臨床中需要具體情況具體分析。在基層醫(yī)院如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在沒(méi)有CT、MRI檢查設(shè)備時(shí)，完全可以根據(jù)絕大部分就診者所具有的明確的病史、典型的臨床癥狀與體征而作出診斷。甚至于即使在有CT、MRI檢查設(shè)備的大型醫(yī)院，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生亦可不必依賴(lài)腰椎CT、MRI檢查結(jié)果而作出明確的診斷。臨床診斷中，仔細(xì)的體格檢查十分重要。在進(jìn)行專(zhuān)科檢查時(shí)，如能仔細(xì)辨別椎體是否存在壓痛與叩擊痛，則可大大減少臨床上的誤診與漏診。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)與觀點(diǎn)，急性期的LIDP可伴有椎體及其周?chē)倪祿敉矗刁w多不伴壓痛，如椎體有壓痛尤其是輕輕一壓即感疼痛則高度提示有椎體的骨質(zhì)破壞，如骨折、腫瘤與結(jié)核的骨轉(zhuǎn)移等，此時(shí)，對(duì)于這一類(lèi)病人（較為少見(jiàn)），如在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則必須建議其到有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受腰椎MRI、CT等檢查，以排除可能存在的病變；如在有條件的大型醫(yī)院更應(yīng)動(dòng)員病人做相關(guān)的檢查。除此之外，即當(dāng)椎體無(wú)叩擊痛與壓痛時(shí)，幾乎均可以在沒(méi)有影像學(xué)檢查結(jié)果的情況下作出診斷。

1.2.2注意疾病鑒別診斷和避免醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生在LIDP疾病診斷過(guò)程中，須注意與腰椎管狹窄癥、腰椎椎體向前滑脫癥、腰椎骨質(zhì)疏松癥及椎體骨質(zhì)破壞（如骨折、結(jié)核與腫瘤轉(zhuǎn)移）等進(jìn)行仔細(xì)的鑒別診斷，尤其是當(dāng)LIDP合并有上述疾病時(shí)，更應(yīng)注意鑒別診斷。有時(shí)，尚需與帶狀皰疹病人由于皰疹病毒侵犯坐骨神經(jīng)干而出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛進(jìn)行鑒別診斷[1]。LIDP與腰椎管狹窄癥不難鑒別，后者有間歇性跛行的典型臨床癥狀。腰椎椎體向前滑脫癥在查體觸診時(shí)指下會(huì)有階梯狀前凹感。腰椎是否存在骨質(zhì)疏松，可以依據(jù)性別、年齡及職業(yè)進(jìn)行大致的判斷，絕經(jīng)后女性尤其是缺乏運(yùn)動(dòng)的絕經(jīng)后女性幾乎都有不同程度的骨質(zhì)疏松，年齡越大疏松程度越嚴(yán)重。腰椎是否有骨質(zhì)破壞可以依據(jù)上述專(zhuān)科檢查中的壓痛與叩擊痛去初篩，依據(jù)腰椎MRI檢查結(jié)果作出明確的鑒別診斷。對(duì)于LIDP合并有上述病癥者一定要有先入為主的臨床思維與意識(shí)，即使少見(jiàn)，但臨床中還是會(huì)存在這些情況，此時(shí)不能只診斷為L(zhǎng)IDP而漏診其他病癥，如果被漏診則極易引起醫(yī)療意外。對(duì)于合并有椎管狹窄癥、腰椎椎體向前滑脫癥、腰椎骨質(zhì)疏松癥者，推拿時(shí)手法力度宜輕，尤其是腰椎按壓類(lèi)手法力度要輕，切忌用踩蹺法。如果合并椎體破壞，此時(shí)則為推拿的絕對(duì)禁忌癥，應(yīng)該轉(zhuǎn)診相應(yīng)科室進(jìn)行相應(yīng)的專(zhuān)科診治。如為帶狀皰疹病毒引起則應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

2腰椎間盤(pán)突出癥的分期診斷及其臨床意義

2.1腰椎間盤(pán)突出癥的分期診斷方法目前，臨床醫(yī)生已經(jīng)開(kāi)始注意到了LIDP分期診斷的重要性[2]。但分期診斷的方法與標(biāo)準(zhǔn)尚存爭(zhēng)議。各種分期方法雖然存在不同程度的差異，但均都按照LIDP不同的病理反應(yīng)（主要為炎癥反應(yīng)）程度這一核心環(huán)節(jié)來(lái)分的[3]。多將其分為3期：急性期、緩解期及恢復(fù)期。急性期是指神經(jīng)根炎癥與水腫較為明顯的時(shí)期，此時(shí)腰部疼痛及下肢放射疼痛程度較劇烈，腰肌明顯緊張，不能行走或行走極為困難；緩解期是指神經(jīng)根炎癥與水腫得到緩解但仍未完全消除，此時(shí)腰部疼痛及下肢放射疼痛存在但不甚劇烈，腰肌緊張改善，能行走或行走不便；恢復(fù)期是指神經(jīng)根炎癥與水腫消除但尚存在腰肌疲勞、腰椎穩(wěn)定性不佳的問(wèn)題，此時(shí)略感腰部疼痛或

不適，下肢酸麻或麻木，能夠行走及工作。將上述病理反應(yīng)結(jié)合病程、細(xì)致的臨床癥狀與體征采集，加上醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，不難作出臨床分期診斷。

2.2腰椎間盤(pán)突出癥分期診斷的臨床意義分期診斷能指導(dǎo)臨床制定治療方案，正確的治療方案有助于避免醫(yī)療差錯(cuò)事故，有助于提高臨床療效。如診斷為急性期，則不宜采用推拿療法，尤其是腰局部禁止用手法治療，更不能用腰椎斜扳法等腰椎復(fù)位手法，否則會(huì)導(dǎo)致病情加重甚至出現(xiàn)神經(jīng)根急性水腫。此期如采用藥物治療時(shí)，內(nèi)服中藥宜以活血化瘀、行氣止痛藥物為主，如身痛逐瘀湯；西醫(yī)藥物治療可酌情選用止痛類(lèi)藥物，以及脫水消炎退腫類(lèi)藥物如甘露醇與少量激素類(lèi)藥物。緩解期則可以加用推拿療法，此期正是推拿療法的黃金治療時(shí)期，此期推拿手法力度可以適當(dāng)大些，但腰椎旋轉(zhuǎn)類(lèi)手法仍應(yīng)慎用。如在此期采用藥物治療，中醫(yī)以活血化瘀類(lèi)藥物為主，可以不加用止痛類(lèi)藥物，西醫(yī)藥物以改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管類(lèi)藥物為主，止痛類(lèi)藥物此期則無(wú)需使用。如為恢復(fù)期，仍可采用推拿療法鞏固療效，但推拿手法要輕，并注意手法的整體調(diào)整（如雙下肢肌肉的放松推拿）。如采用藥物治療宜采用內(nèi)服補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的中藥，此期可以不用西醫(yī)藥物治療。參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2015.07.16）endprint