肖周燕，石　鄭

中國異地就醫(yī)的困境與路徑優(yōu)化研究

肖周燕，石鄭

（首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)勞動經(jīng)濟學(xué)院，北京100070）

醫(yī)療保險制度是構(gòu)成中國社會保險制度的重要內(nèi)容，關(guān)系到每個公民的切身利益。近年來，中國建立并逐步完善了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大醫(yī)療保險制度，相對健全的醫(yī)療保障體系有效地緩解了看病難、看病貴的難題，切實減輕了患者的醫(yī)療費用負擔(dān)，緩和了日趨緊張的醫(yī)患矛盾，促進了社會的穩(wěn)定與和諧。當(dāng)前中國基本醫(yī)療保險制度實行屬地化管理，而中國異地就醫(yī)現(xiàn)象已經(jīng)越來越普遍，異地就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用逐年遞增，患者異地就醫(yī)需求與屬地化管理政策之間存在一定的沖突，產(chǎn)生諸如異地就醫(yī)報銷難等問題。通過對中國異地就醫(yī)政策現(xiàn)狀進行分析與調(diào)查研究，我們發(fā)現(xiàn)，中國異地就醫(yī)當(dāng)前面臨若干困境，異地就醫(yī)費用報銷難問題異常突出。在回顧與梳理2009年至今國家出臺的相關(guān)政策及學(xué)者研究成果的基礎(chǔ)上，借鑒歐盟異地就醫(yī)的相關(guān)理論與實踐，可對優(yōu)化中國異地就醫(yī)政策提出新的政策性思考。

異地就醫(yī)；醫(yī)療保險制度；新農(nóng)合；社會保障

一、引言

據(jù)統(tǒng)計，中國異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的5％左右，在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的12％左右［1］，并呈現(xiàn)出逐年遞增趨勢。當(dāng)前中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療三大醫(yī)保體系已經(jīng)覆蓋了95％以上的人口，醫(yī)保受惠群眾達到13億之多，中國醫(yī)療保險參保人數(shù)居全球第一。近年來，隨著中國社會經(jīng)濟的發(fā)展及民生投入的大幅增加，參保人員看病報銷的比例在逐年提高，有效地緩解了患者“看病貴”問題。但是對于廣大異地就醫(yī)患者來說，想實現(xiàn)即時、足額報銷異地就醫(yī)費用仍然比較困難，伴隨著中國異地就醫(yī)人數(shù)和醫(yī)療費用逐年增加，中國長期實行的醫(yī)保屬地管理政策面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

我們應(yīng)該看到，中國流動人口規(guī)模巨大，2012年全國流動人口已達2.36億，占中國總?cè)丝谝?guī)模的17％左右，其中，農(nóng)村戶籍流動人口約占流動人口的80％，跨省流動人口占流動人口的67％①，流動人口存在強烈的異地就醫(yī)需求。但是，中國屬地化管理的基本醫(yī)療保險制度導(dǎo)致各地區(qū)報銷政策和報銷水平存在差異，醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)存在諸多困難。當(dāng)發(fā)生異地就醫(yī)費用時，絕大部分跨省就醫(yī)患者只能回參保地報銷，回參保地報銷醫(yī)療費用的時間成本和誤工成本較大，不利于中國勞動力自由流動。

按照“十二五”醫(yī)療改革規(guī)劃，2015年中國將全面實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時報銷，并初步實現(xiàn)跨省即時報銷醫(yī)療。這一政策目標(biāo)的實現(xiàn)值得我們期待和關(guān)注?；诂F(xiàn)有的異地就醫(yī)管理政策缺乏完備性及醫(yī)療消費的突發(fā)性和不可預(yù)見性，積極完善異地就醫(yī)管理政策迫在眉睫。值得注意的是，為了診治疑難病癥，有的患者在明知不能報銷異地醫(yī)療費用的前提下，仍然會選擇到異地知名醫(yī)院入院治療，這部分人群的存在更說明了解決異地就醫(yī)報銷難的必要性，疑難病癥患者并不是故意擠占大醫(yī)院有限的醫(yī)療資源，而是不得已而為之的行為?；诖?，有必要對中國異地就醫(yī)政策現(xiàn)狀進行描述，找出異地就醫(yī)存在的困境與不足，并借鑒歐盟共同體解決異地就醫(yī)問題的先進理論與實踐，對優(yōu)化中國異地就醫(yī)政策提出幾點政策性思考。

二、中國異地就醫(yī)政策現(xiàn)狀描述

1.異地就醫(yī)覆蓋人群規(guī)定

異地就醫(yī)目前在中國尚無明確的法律定義，可以簡單理解為醫(yī)療保險參保人在醫(yī)療保險參保地以外地區(qū)發(fā)生的就醫(yī)行為。根據(jù)《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)［2009］190號）文件，中國異地就醫(yī)涵蓋人群一般包括：短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等人員；因參保地醫(yī)療條件所限需轉(zhuǎn)異地就診人員；異地常住退休人員（含隨遷老人）及常住異地工作人員。

2.異地就醫(yī)人員構(gòu)成的特點

相關(guān)調(diào)查研究顯示，異地就醫(yī)人員構(gòu)成有如下特點：一是異地就醫(yī)人員占當(dāng)期統(tǒng)籌地參保人員比例不高（1.47％）；二是異地就醫(yī)人員老年人口比例較高（71.51％）；三是異地安置就醫(yī)人員占異地就醫(yī)人員比例較高（71.41％）；四是異地門診就醫(yī)人員占異地就醫(yī)人員比例高（84％）②。

3.異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)定

根據(jù)人社部［2009］190號文件規(guī)定，短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假人員、因參保地醫(yī)療條件所限異地就診人員、異地常住退休人員（含隨遷老人）及常住異地工作人員原則上均按照參保地報銷政策執(zhí)行，即實行屬地化管理。

4.異地就診醫(yī)院的規(guī)定

全國各地對于異地就診醫(yī)院的規(guī)定各不相同，一般情況下參保地允許參保人選擇1—3家（極少數(shù)地區(qū)允許3家以上）異地就醫(yī)定點醫(yī)院就診，按規(guī)定報銷異地就醫(yī)費用的前提是選擇的異地定點醫(yī)院已經(jīng)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認備案，否則發(fā)生的醫(yī)療費用參保地不予確認與報銷。如果未能提前選擇定點醫(yī)院，只有當(dāng)參保地醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明時才可以按規(guī)定回參保地報銷異地就醫(yī)費用，其他情況均不能報銷異地就醫(yī)發(fā)生費用。

三、中國異地就醫(yī)政策存在的困境

異地就醫(yī)政策的推行，逐步打破醫(yī)療保險屬地化管理屬性，方便了參保者異地就醫(yī)，有效維護了參保人員切身利益，一定程度上解決了異地就醫(yī)看病難問題，而異地就醫(yī)費用的報銷，切實減輕了患者醫(yī)療費用負擔(dān)。同時，異地就醫(yī)問題的解決提高了企業(yè)員工工作滿意度和對企業(yè)歸屬感，解除了員工異地工作的顧慮，有利于勞動力全國范圍內(nèi)的合理流動，促進生產(chǎn)要素的合理配置。

盡管異地就醫(yī)政策的實行解決了異地就醫(yī)患者的燃眉之急，減輕了患者的醫(yī)療費用負擔(dān)，但是我們必須看到的是，異地就醫(yī)政策仍存在亟需完善的空間，存在諸多困境與不足。概而論之，異地就醫(yī)政策存在的困境主要是異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷難的問題，報銷難成為異地就醫(yī)者的“心病”。

1.醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次低，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

當(dāng)前中國有2600多個醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌單位，醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次基本停留在地市級及縣級層次，少數(shù)大城市實行全市統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次過低與統(tǒng)籌單位過多不利于醫(yī)療資源的共享與醫(yī)療費用的即時報銷，并且各地區(qū)報銷比例、報銷范圍、繳費比例及繳費標(biāo)準(zhǔn)差異較大，沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險報銷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重制約著異地就醫(yī)的進一步推進；除此之外，各地區(qū)醫(yī)療費用不盡相同，在北京、上海等一線發(fā)達城市醫(yī)療費用較中西部地區(qū)要高，欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)保機構(gòu)擔(dān)心醫(yī)療保險基金不足以支付高額醫(yī)療費用，而醫(yī)療資源豐富地區(qū)擔(dān)心大醫(yī)院人滿為患，產(chǎn)生“全國人民進北京”等擔(dān)憂，不能夠有效滿足就醫(yī)者醫(yī)療需求和進一步提高就醫(yī)質(zhì)量。綜上，醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次的限制以及標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一是導(dǎo)致異地就醫(yī)報銷難的主要原因。

2.醫(yī)保信息平臺尚未實現(xiàn)省級聯(lián)網(wǎng)，信息建設(shè)滯后

各省之間醫(yī)保信息尚未實現(xiàn)互聯(lián)互通，沒有普遍建立省級結(jié)算中心，絕大多數(shù)跨省就醫(yī)的患者只能回參保地報銷。板塊分割的醫(yī)保信息系統(tǒng)，成為異地就醫(yī)面臨的信息技術(shù)瓶頸，亟需推動醫(yī)保基金實現(xiàn)省級統(tǒng)籌并進行即時結(jié)算。目前中國仍有近一半省份未實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保信息省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，各縣市的醫(yī)保賬戶在省內(nèi)未實現(xiàn)省級層面連接，這就制約著省內(nèi)跨縣市異地就醫(yī)的即時報銷的實現(xiàn)?；颊呒词乖谕皇?nèi)的不同縣市就醫(yī)也不能夠即時報銷，只能準(zhǔn)備相關(guān)材料回參保地報銷。如果將縣市的醫(yī)保賬戶連接到省級平臺，率先在省級范圍內(nèi)實現(xiàn)跨縣市報銷，當(dāng)省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算覆蓋所有省份、自治區(qū)及直轄市，跨省異地就醫(yī)報銷也就迎刃而解。

3.異地就醫(yī)政策尚未充分考慮到特殊行業(yè)的現(xiàn)實需求

當(dāng)前中國異地就醫(yī)政策“一刀切”，所有行業(yè)和崗位均執(zhí)行統(tǒng)一的異地就醫(yī)報銷政策，未充分考慮到特殊行業(yè)的現(xiàn)實需求。舉例來說，中國建筑行業(yè)流動性很強，某企業(yè)員工即使辦理了異地就醫(yī)手續(xù)并按規(guī)定選擇了醫(yī)保定點醫(yī)院，但是定點醫(yī)院選擇一般都是本著就近原則和方便原則，員工更傾向于選擇距離建筑工地較近的定點醫(yī)院，假如上海一名建筑企業(yè)員工在北京區(qū)域上班，北京目前下轄16個區(qū)縣，假定這一員工在北京大興區(qū)某工地項目上班，他很可能會選擇大興區(qū)1—3家定點醫(yī)院，而不會選擇諸如海淀區(qū)、平谷區(qū)、石景山區(qū)、朝陽區(qū)等地理位置較遠的定點醫(yī)院。由于建筑行業(yè)流動性較強，一家建筑公司在某一城市有若干個建筑工程項目，每個項目的開竣工時間不盡相同，各項目員工之間交流互換現(xiàn)象較為普遍，如果一名建筑員工因工作調(diào)往北京市的其他區(qū)縣工作，在施工過程中發(fā)生工傷事故而不得不緊急住院治療，該員工不可能回到大興區(qū)的定點醫(yī)院就醫(yī)，只能就近到附近醫(yī)院就醫(yī)，這就導(dǎo)致異地就醫(yī)政策失靈，員工無法獲得醫(yī)療費用的減免，醫(yī)保機構(gòu)也會以在非定點醫(yī)院就醫(yī)而拒絕醫(yī)療費用的報銷。除了建筑行業(yè)，像市場營銷崗位、客戶經(jīng)理崗位流動性較強，同樣面臨著類似建筑業(yè)員工困境。因此，特殊行業(yè)和崗位異地就醫(yī)政策仍然需要進一步完善。

4.異地就醫(yī)報銷程序復(fù)雜，報銷范圍狹窄

一方面，當(dāng)前中國異地醫(yī)療費用報銷的程序較為復(fù)雜。正常情況下，進行醫(yī)療費用報銷時，參保地醫(yī)保機構(gòu)除了要求患者必須提供常規(guī)的醫(yī)療費用開支明細清單和發(fā)票、出院或診斷證明外，還要求其提供復(fù)式處方、檢查單、醫(yī)院有關(guān)部門蓋章的病歷等各式各樣的材料，很多人往往因為缺乏一兩張材料無法按時報銷，來回在就醫(yī)地與參保地之間奔波，花費的金錢成本和精神成本較高。

另一方面，異地醫(yī)療報銷范圍狹窄。異地就醫(yī)政策規(guī)定患者必須在定點醫(yī)院就醫(yī)，否則醫(yī)療費用不能報銷，這本身就限制了患者報銷范圍?；颊呒词故窃诙c醫(yī)院就醫(yī)，也存在著諸多限制。通常情況下，每個地區(qū)的藥品目錄、報銷項目等存在差異，患者到異地就醫(yī)時，使用的藥品、檢查項目、治療項目等必須符合參保地的基本醫(yī)療保險目錄的有關(guān)規(guī)定，不在其目錄范圍內(nèi)的也不予以報銷，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，不予報銷的情況62％與“目錄外用藥和診療”有關(guān)③，并且通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，價格高的藥品一般不能夠報銷，能報銷的反而是價格相對便宜的藥品?；颊邔嶋H就醫(yī)時，院方不會根據(jù)患者參保地的相關(guān)目錄進行診治，而是根據(jù)患者實際病情開處方藥和使用醫(yī)療設(shè)施。除異地就醫(yī)報銷范圍受限外，各個定點醫(yī)院的收費水平、服務(wù)水平、基本藥品目錄并不統(tǒng)一，進一步加劇了醫(yī)療費用異地報銷的困難。

5.報銷形式單一，墊付費用高，報銷周期長

在中國的絕大多數(shù)地區(qū)，目前醫(yī)療費用報銷均采取患者先墊付后報銷模式，即事后報銷模式。相關(guān)研究顯示，因為異地工作原因而進行異地就醫(yī)的人群當(dāng)中，有76.6％被調(diào)查者是按墊付報銷型辦理的③，患者因疾病支出本來經(jīng)濟負擔(dān)就很沉重，再墊付高額的醫(yī)療費用，給經(jīng)濟收入較低的患者及其家人帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟危機，易引發(fā)醫(yī)患沖突，不利于社會主義和諧社會的構(gòu)建。在先行墊付高額醫(yī)療費用前提下，異地就醫(yī)患者如果經(jīng)濟條件較差，遇到重大疾病（如癌癥、尿毒癥、心臟病等慢性?。┩鶡o能為力。同時，異地就醫(yī)報銷周期較長，報銷手續(xù)較為繁瑣。究其原因，異地就醫(yī)患者墊付費用高、報銷周期長是因為就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不具有即時結(jié)算醫(yī)療費用的權(quán)力和能力，患者在異地就醫(yī)必須首先全額墊付醫(yī)療費用，然后由個人或家屬親自回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷，部分地區(qū)可以選擇郵寄方式將相關(guān)材料寄回參保地報銷，不管采取何種方式，醫(yī)療費用報銷成本均較高。現(xiàn)實情況是即使患者回參保地報銷醫(yī)療費用，等待時間也較長，有的地區(qū)一年甚至僅集中報銷1—2次，再加上報銷材料的準(zhǔn)備時間，醫(yī)療費用報銷周期更長，不利于患者資金的周轉(zhuǎn)并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

四、國外異地就醫(yī)制度探索述評——以歐盟為例

對于異地就醫(yī)，世界各國都進行了探索，歐盟社會保障協(xié)調(diào)范圍為28個歐盟成員國和4個歐洲經(jīng)濟體國家（冰島、列支敦士登、挪威、瑞士），中國大陸有31個省級區(qū)劃，中、歐情況近似，有必要對歐盟異地就醫(yī)政策進行梳理與歸納，其異地就醫(yī)的先進理論和實踐值得我們學(xué)習(xí)借鑒。歐盟大約有4億人次流動于歐洲其他國家，針對大規(guī)模的人口流動及異地服務(wù)需求，歐盟組織對跨國就醫(yī)管理服務(wù)發(fā)揮著積極的協(xié)調(diào)和促進作用，取得了較好成效。他們所采取的措施主要有以下幾個方面。

1.制定OMC④，加強合作

歐盟建立了一個歐盟層面的跨國就醫(yī)的共同框架體系，該框架主要包括以下幾方面：確定患者跨國就醫(yī)的權(quán)利和設(shè)定限制；確定歐盟層面所有衛(wèi)生系統(tǒng)間的共同原則以及醫(yī)療保健的標(biāo)準(zhǔn)；成員國間在醫(yī)療保險領(lǐng)域的合作，包括檢查和處方的互相認同、數(shù)據(jù)收集、服務(wù)信息的自由傳遞、醫(yī)療質(zhì)量和安全標(biāo)準(zhǔn)等，明確跨國醫(yī)療保險的詳盡框架［2］。

歐盟制定了統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)接續(xù)和醫(yī)保關(guān)系可攜帶的有關(guān)政策。歐盟早在三十多年前就開始針對成員國之間的社會保障協(xié)調(diào)問題制定專門法令，并多次進行調(diào)整與擴充。歐盟相關(guān)政策內(nèi)容主要有這樣幾點：一是醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。遵循“國民待遇原則”和“工作地原則”，保證歐盟公民在不同醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生間就診的連續(xù)性。歐洲公民加入任何一個歐盟成員國社會保障計劃，就享有本國國民同等的權(quán)利與義務(wù)。二是醫(yī)療保險關(guān)系可攜帶。歐盟在跨國就醫(yī)醫(yī)療保險協(xié)調(diào)上適用累計的原則。保證人員流動時醫(yī)療保險資格和權(quán)利的連續(xù)性。三是報銷原則。法令規(guī)定跨國就醫(yī)人員享受不高于在流出地就診的補償待遇的原則。跨國就醫(yī)人員有權(quán)利獲得不超過流出地的報銷額度，并且需要承擔(dān)額外的醫(yī)療費用帶來的負擔(dān)加重的風(fēng)險。四是使用統(tǒng)一表格和醫(yī)療保險卡。歐盟推行標(biāo)準(zhǔn)化表格和醫(yī)療保險卡，統(tǒng)一各項醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)。

2.歐盟成立專門的管理和協(xié)調(diào)機構(gòu)，協(xié)調(diào)和監(jiān)督跨國就醫(yī)

在跨國就醫(yī)管理和協(xié)調(diào)當(dāng)中，歐盟層面的歐盟委員會、歐洲議會以及歐洲法院等組織共同發(fā)揮作用，各機構(gòu)具體職能如表1所示。

表1　歐盟跨國就醫(yī)管理和協(xié)商機制機構(gòu)職能分布表

五、優(yōu)化異地就醫(yī)路徑的政策思考與建議

鑒于異地就醫(yī)目前存在若干問題，政府相關(guān)部門陸續(xù)出臺優(yōu)化中國異地就醫(yī)政策的措施和建議。下面筆者對2009年4月至2014年12月國家出臺的相關(guān)政策文件及學(xué)者意見進行回顧與梳理。

2009年4月，國務(wù)院發(fā)布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出“做好醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”；2011年全國人大代表李興浩建議異地就醫(yī)直接按照參保地標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，簡化異地醫(yī)療費用報銷程序；2013年人社部副部長、國務(wù)院醫(yī)改辦副主任胡曉義指出：循序漸進地實現(xiàn)異地就醫(yī)費用跨地區(qū)報銷；2013年7月24日，國務(wù)院發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》，提出選擇在部分省份試點，探索建立跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算機制；2013年8月14日，國務(wù)院發(fā)布《促進信息消費擴大內(nèi)需的若干意見》，提出推進社會保障一卡通工程，建設(shè)省級結(jié)算平臺，推進異地就醫(yī)費用跨省即時結(jié)算；2014年3月6日，國家衛(wèi)計委主任李斌在十二屆人大二次會議上指出要加快進度，構(gòu)建新農(nóng)合醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)保信息互聯(lián)互通，方便農(nóng)民工異地就醫(yī)和即時報銷。2014年3月25日，國務(wù)院確定2014年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作是要推進全民醫(yī)保體系建設(shè)，建立醫(yī)療信息化系統(tǒng)，推動異地就醫(yī)即時結(jié)算。2014年10月24日，人社部新聞發(fā)言人李忠在第三季度人力資源和社會保障工作緊張情況介紹會上指出，中國正在積極推進異地就醫(yī)新政策出臺。2014年12月25日，人社部、財政部、衛(wèi)計委三部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號），該文件指出，2015年基本實現(xiàn)省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算，建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺；2016年全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，這意味著中國異地就醫(yī)改革將邁上新的臺階。

除了相關(guān)的政策文件出臺外，優(yōu)化異地就醫(yī)政策還需要其他相關(guān)配套設(shè)施。筆者認為可從以下幾個方面對優(yōu)化異地就醫(yī)政策提出幾點政策性思考。

1.醫(yī)療保險基金盡快實現(xiàn)省級統(tǒng)籌

目前中國僅有北京、上海、天津、重慶、海南和西藏人口6個省級地區(qū)醫(yī)療保險基金實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，上述地區(qū)醫(yī)保基金實現(xiàn)省級統(tǒng)籌不具有廣泛代表性，中國全面實現(xiàn)醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌任重而道遠。當(dāng)前中國廣大地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌層次仍然停留在地市級甚至是縣級，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌單元依然眾多。中國目前全國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險已基本實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，應(yīng)當(dāng)承認的是，醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌相對于縣級統(tǒng)籌來說，這是一個較大進步，因為以往不同的縣級統(tǒng)籌單元的存在，縣城及以下參保人到地級市就醫(yī)就成了異地就醫(yī)，通過實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，大約60％以上的異地就醫(yī)問題得到解決。

有學(xué)者指出，如果一名患者到北京、上海等特大城市醫(yī)療資源豐富地區(qū)就醫(yī)，異地就醫(yī)醫(yī)療費用較高，之后回參保地報銷，即使按照參保地標(biāo)準(zhǔn)報銷，醫(yī)?；鹬С鐾瑯雍艽螅瑓⒈５蒯t(yī)保機構(gòu)很可能出現(xiàn)醫(yī)?；鹗詹坏种顩r，不利于醫(yī)保的持續(xù)性發(fā)展，也會影響到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展，這也許是參保地醫(yī)療機構(gòu)不愿意看到的。這的確是一個值得注意的情況。但是，實際上跨省異地就醫(yī)包括去北京、上海等地區(qū)人數(shù)很少，如果這類異地就醫(yī)人數(shù)較多，筆者認為短期內(nèi)這種情況的解決措施是政府加強對參保地醫(yī)?；鸬难a貼。從長期來看，醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌盡快實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，當(dāng)醫(yī)療保險基金全部實現(xiàn)省級統(tǒng)籌時，異地就醫(yī)問題也就迎刃而解。因此，當(dāng)務(wù)之急是盡快實現(xiàn)醫(yī)保基金的省級統(tǒng)籌。

2.盡快建立并完善省級及省內(nèi)結(jié)算平臺

中國已有27個省建立了省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺來解決異地就醫(yī)問題，其中，15個省已經(jīng)實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，省級結(jié)算平臺的建立可以免去參保地與就醫(yī)地來回奔波的疲勞。如果省內(nèi)異地就醫(yī)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，30％異地就醫(yī)問題就能得到解決。一旦醫(yī)?；饘崿F(xiàn)市級統(tǒng)籌，醫(yī)保再實現(xiàn)省級統(tǒng)籌和信息聯(lián)網(wǎng)，90％左右的異地就醫(yī)結(jié)算問題就可以解決［3］。因此，當(dāng)務(wù)之急是建立并完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，率先推進省內(nèi)異地就醫(yī)問題的解決。中國目前正積極建設(shè)新農(nóng)合國家級信息平臺，醫(yī)保信息在北京、內(nèi)蒙古、吉林、江蘇、安徽、河南、湖北、湖南、海南等9個省市實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)互通，上述地區(qū)參保者可以實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算報銷，這一舉措將為全方面的跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算奠定基礎(chǔ)。根據(jù)醫(yī)保改革進展，2015年底中國將實現(xiàn)醫(yī)保信息全國聯(lián)網(wǎng)，到那時異地就醫(yī)報銷難問題將得到有效解決。

3.加強制度頂層設(shè)計，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

中國各地針對自身特點推出了各種創(chuàng)新措施和報銷標(biāo)準(zhǔn)，這些“摸著石頭過河”的創(chuàng)新政策，由于報銷比例和報銷標(biāo)準(zhǔn)的差異，成為統(tǒng)一異地就醫(yī)政策的障礙，不利于統(tǒng)一的異地就醫(yī)政策的推廣。因此，下一步有必要進行統(tǒng)一的頂層制度設(shè)計，自上而下強力推行異地就醫(yī)政策，切實解決異地就醫(yī)難題。人社保發(fā)言人李忠指出，目前人社部正在會同國家發(fā)展改革委、財政部和衛(wèi)計委按照整體推進和重點突破的原則，研究分層次推進醫(yī)療保險的異地就醫(yī)費用結(jié)算工作，異地就醫(yī)新政策的出臺，將會推動異地就醫(yī)取得實質(zhì)性進展。

4.積極推行“一卡通”，實現(xiàn)刷卡即時結(jié)算

為避免墊付過高的醫(yī)藥費，加大醫(yī)保基礎(chǔ)工程建設(shè)投入，加強醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)，積極推行“一卡通”，逐步擴大醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)范圍，盡快實現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)患者持卡結(jié)算，著力解決報銷周期過長問題，方便參保者的異地就醫(yī)。我們還應(yīng)該關(guān)注的另外一個問題是，當(dāng)前職工醫(yī)?？ú⒉荒軌?qū)崿F(xiàn)全國通用，患者異地買藥不能夠像參保地一樣可以刷卡付費，這就導(dǎo)致醫(yī)?；鸬臉O大浪費，有些異地就醫(yī)患者（隨遷老人等）不能夠回參保地就醫(yī)買藥，醫(yī)?？ㄖ械挠囝~又不能夠隨時取出，導(dǎo)致醫(yī)?？ㄖ械膫€人賬戶成為不能使用的“死錢”，這是對國家醫(yī)?；鸬睦速M，鑒于中國異地就醫(yī)群體規(guī)模的龐大，醫(yī)?？ㄖ小八厘X”數(shù)額的確可觀。因此，有必要推行全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險“一卡通”或者實現(xiàn)現(xiàn)有的醫(yī)?？ㄈ珖ㄓ?，搞活醫(yī)保卡中的“死錢”，真正惠及異地就醫(yī)患者，同時提高醫(yī)療保險基金的使用效率。

5.針對特殊人群，制定特殊的異地就醫(yī)政策

像建筑業(yè)等行業(yè)，人員在全國范圍內(nèi)頻繁流動，工作地點和時間均不固定。針對此類從業(yè)人員，筆者認為可以推行全國通用的“一卡通”，方便從業(yè)人員即時結(jié)算可能發(fā)生的醫(yī)療費用。此外，針對“知青”返城人員及建設(shè)邊疆人員，建議率先實現(xiàn)異地就醫(yī)便利化，這兩類人群當(dāng)年響應(yīng)國家號召，積極投入到農(nóng)村及艱苦地區(qū)的建設(shè)中去，為國家奉獻了青春和熱血，在他們退休后理應(yīng)得到應(yīng)有的政策照顧。針對特定人群推行全國通用的“一卡通”不僅在技術(shù)上是可行的，從公平角度看，特殊行業(yè)、特定人群的醫(yī)保特惠政策也是容易接受的。

6.遵循制度先行、逐步推進原則

按照世界各國社會改革的立法（制度）先行規(guī)律，中國優(yōu)化異地就醫(yī)政策要制度先行，政策推進要有制度可依，在部分地區(qū)試點基礎(chǔ)上，全國統(tǒng)一推進異地就醫(yī)政策，摒棄“摸著石頭過河”的地區(qū)政策。結(jié)合中國醫(yī)保改革規(guī)劃，中國推進異地就醫(yī)政策改革大概需要分“三步走”，一是逐步提高統(tǒng)籌層次，二是推進省內(nèi)的異地就醫(yī)，三是推進跨省的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作。中國異地就醫(yī)問題的解決同時需要人保部、財政部、衛(wèi)生部、發(fā)改委等部門的通力合作，異地就醫(yī)改革“牽一發(fā)而動全身”，需要綜合權(quán)衡利益相關(guān)者，制定出合理的政策文件。

注釋：

①根據(jù)國家統(tǒng)計局2012年統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)測算得出。

②見醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)管理研究課題組研究報告《我國醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)管理服務(wù)問題研究》.北京，2007：8-27。

③見中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理服務(wù)研究》課題報告（內(nèi)部資料）。

④全稱為The Open Method of Coordination.OMC最初是歐盟應(yīng)對老齡化和技術(shù)發(fā)展的挑戰(zhàn)，以后又應(yīng)用到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。

［1］王偉.建立區(qū)域協(xié)作平臺便利參保患者異地就醫(yī)［N］.中國勞動保障報，2008-04-25（1）.

［2］王虎峰.全民醫(yī)保制度下異地就醫(yī)管理服務(wù)研究——歐盟跨國就醫(yī)管理經(jīng)驗借鑒［J］.中共中央黨校學(xué)報，2008（6）：77-82.

［3］中國新聞網(wǎng).人社部：全國15個省已實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算［EB/OL］.［2014-10-24］.http://www.chinanews.com/gn/2014/10-24/6713784.shtml.

責(zé)任編輯：汪頻高

（E-mail：luckywpg@sina.com）

法律專欄_法治中國建設(shè)的新視域與新話語

主持人語：“‘法治中國建設(shè)的新視域與新話語’專欄”，旨在法哲學(xué)、法理學(xué)的層面探討法治中國建設(shè)的重大理論與實踐問題，提出學(xué)界矚目、共鳴甚至爭鳴之新知灼見。本專欄擬為常設(shè)欄目，熱誠期待專家學(xué)人惠賜佳作。

本期專欄共輯三篇。其中《法治中國建設(shè)的關(guān)鍵與堅持和改善黨的領(lǐng)導(dǎo)》對作為我國法治建設(shè)首要原則的“黨的領(lǐng)導(dǎo)”進行了真摯、獨立和深入的思考，對置于、主導(dǎo)和融入法治國家進程的執(zhí)政黨的領(lǐng)導(dǎo)、執(zhí)政黨活動的法治化實現(xiàn)方式和機制提出了新見解。《我國監(jiān)督憲法實施的學(xué)理內(nèi)涵與機制發(fā)展》整合憲法學(xué)的價值旨趣和實證憲法學(xué)的問題面向，推陳出新，立足澄清憲法實施和監(jiān)督憲法實施等基本范疇，對落實依憲治國中監(jiān)督憲法實施內(nèi)容和機構(gòu)的專門化建設(shè)、建立監(jiān)督憲法實施的法律機制予以了探索。最后《司法改革需要讓裁判者負論證之責(zé)》一文則貫通司法學(xué)、法律解釋學(xué)、法修辭學(xué)的研究，將司法體制改革中的法官懲戒制度、裁判責(zé)任制度的創(chuàng)建與實施的可能性命題，科學(xué)、新穎地解析和轉(zhuǎn)換為作為其深層依托和內(nèi)在保障的法官裁判論理職責(zé)、論證思維方法、話語修辭義務(wù)以及為法官創(chuàng)造能夠基于良心、德性和法律、正義進行裁判與溝通的制度空間兩個方面。

（本期專欄特約主持人：石東坡）

Chinese Off-Site Medical Dilemma and Path Optimization Research

XIAO Zhou-yan，SHI Zheng
（School of Labor Economics，Capital University of Economics and Business，Beijing 100070，China）

Medical insurance system is an important part of Chinese social insurance system，related to the vital interests of each citizen.In recent years，Chinese has established and gradually improved three medical insurance systems：the basic medical insurance for urban employees，basic medical insurance for urban residents and the new rural cooperative medical care，which have effectively alleviate the problem of that medical difficult，expensive，reduced patient burden of medical expenses，succeeded to ease the growing tension between doctors and patients conflicts and to promote the social stability and social harmony.The current Chinese basic medical insurance system is with territorial management.The Off-Site medical has become more and more popular，while the medical expenses increasing year by year.The Off-Site medical needs and territorial management policy are inconsistent and give rise to problem of that difficult to reimburse the Off-Site medical expenses.Learn from the advanced idea and practice of Off-Site medical in European Union，we may put forward several policy thinking to optimize the Chinese Off-Site medical policies.

Off-Site medical；medical insurance systems；the new rural cooperative medical care；social security

C913.7

A

1006-6152（2015）03-0019-06

10.16388/j.cnki.cn42-1843/c.2015.03.003

2014-11-18本刊網(wǎng)址·在線期刊：http：//qks.jhun.edu.cn/jhxs

首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)科技創(chuàng)新項目“中國人口預(yù)測：回顧與啟示”（2014CUEB-255）

肖周燕，女，湖南常德人，首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)勞動經(jīng)濟學(xué)院副教授，博士；石鄭，男，山東臨沂人，首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)勞動經(jīng)濟學(xué)院碩士生。