典型病例

患者男性，72歲，因“間斷痰中帶血，發(fā)熱3個月”入院?；颊?個月前發(fā)現(xiàn)痰中帶血絲，偶有血塊，量不多，伴發(fā)熱，體溫38℃，時有飲水嗆咳。否認(rèn)盜汗、胸痛、呼吸困難。1周前就診我院呼吸內(nèi)科門診，為進(jìn)一步診治被收入病房。

既往史

高血壓病史13年，最高血壓160/90 mmHg，用藥血壓控制滿意;1年前腦卒中。無藥物過敏史。

入院查體

心率 82次/分，呼吸頻率 18次/分，血壓 122/62 mmHg，體質(zhì)指數(shù)（BMI） 16.4 kg/cm2。助行入室，右下肢活動不利，右口角歪斜，言語含糊。心肺腹檢查無異常發(fā)現(xiàn)。雙下肢無水腫，足背動脈搏動存在，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力Ⅳ級，四肢肌張力正常，雙側(cè)巴賓斯基（Babinski）征（-）。

實(shí)驗室檢查

血白細(xì)胞（WBC） 4.19×109/L，中性粒細(xì)胞比例49.5%，血紅蛋白（HGB） 97 g/L，紅細(xì)胞（RBC） 3.5×1012/L ，血小板（PLT） 264×109/L。胸部CT：右中葉及右下肺條片狀實(shí)變影，炎癥可能，縱隔內(nèi)數(shù)個淋巴結(jié)。

用藥記錄

硝苯地平控釋片30 mg qd，腸溶阿司匹林0.1 qd，艾司唑侖1 mg qn。

老年綜合評估

視力可用老花鏡糾正，聽力可;睡眠障礙，早醒;記憶正常。

功能狀態(tài)（2周前）：可自行進(jìn)食、如廁、穿衣，洗澡須幫助，不能爬樓梯，行走需拐杖助行;工具性或社會性生活功能狀態(tài)（IADLs）：可打電話和服藥，其他不能（2分）;半年內(nèi)跌倒5次，無嚴(yán)重后果，跌倒時無意識喪失和便失禁，在家中和小區(qū)行走時、起夜時均有發(fā)生;老年抑郁量表（GDS）9分;夜尿3～4次，便秘，3～4天1次硬便;社會環(huán)境：住一層，家中空間狹小，過道雜物堆置，無夜燈，座椅、座便器位置過低，無扶手;在家穿拖鞋;小區(qū)環(huán)境良好。

肌力平衡檢查

平衡能力：雙足并攏閉目站立試驗（Side-by-SideTest）正常，半足距和一足距閉目站立困難，雙臂抱胸坐立僅完成3次，用時20秒。步態(tài)和運(yùn)動能力：起立-行走試驗（the Get-up and Go Test）無法獨(dú)立完成，需拐杖幫助。

印象

吸入性肺炎，腦卒中后遺癥，抑郁狀態(tài)，輕度貧血，良性前列腺增生，營養(yǎng)不良，跌倒高風(fēng)險。

思考問題

對于這種沒有造成骨折等嚴(yán)重?fù)p傷的跌倒是否需要處理？

定義

跌倒（falls）是指意外摔倒或滑坐在平地或低處，不伴有意識喪失，并除外由嚴(yán)重的身體疾患（如癲癇、卒中及暈厥）或非常環(huán)境所致的摔倒。

跌倒是最常見的老年綜合征，對老年人造成嚴(yán)重的傷害包括骨折、硬膜下血腫、嚴(yán)重的軟組織損傷、因害怕跌倒而不敢活動而引起軀體功能下降和行為退縮。下肢或腰椎骨折患者若未及時接受治療，則可能引發(fā)肺部或泌尿系感染、深靜脈血栓形成、肌量減弱、壓瘡等并發(fā)癥，導(dǎo)致傷殘、失能和死亡。跌倒已成為老年人意外傷害死亡的首位原因。

另外，跌倒相關(guān)損害帶來的醫(yī)療花費(fèi)難以估量，消耗更多的急診醫(yī)療資源和人力照料資源，因此，跌倒比穩(wěn)定的慢性疾病更加嚴(yán)重。

風(fēng)險評估與預(yù)防

盡管在老年人群中跌倒發(fā)生率很高，但患者在跌倒未引起嚴(yán)重?fù)p傷時，常常不予以重視，將跌倒當(dāng)作衰老過程中不可避免的一部分，不主動向醫(yī)生提及發(fā)生過跌倒的情況，也很少因為跌倒而去就診。另一方面，?？漆t(yī)生可能忽略詢問跌倒史。值得重視的是，跌倒可以通過干預(yù)預(yù)防。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)充分重視跌倒史詢問和跌倒風(fēng)險評估。

跌倒常常是多因素造成的，不局限于某個專科，需要老年科醫(yī)生綜合評估后甄別。臨床醫(yī)師應(yīng)首先評估患者跌倒危險因素，并對其風(fēng)險程度做出判斷;然后進(jìn)行干預(yù)，消除可逆性原因;對于部分軀體或感覺功能障礙的患者采用輔助方法防止跌倒。跌倒診治流程見上圖。

對老年患者進(jìn)行跌倒評估和處理，因居住環(huán)境（居家、住院/護(hù)理院）的不同而異。對于功能狀態(tài)尚好且居住社區(qū)的老年人，跌倒篩查和預(yù)防工作最為重要，通過評估發(fā)現(xiàn)高?；颊哌M(jìn)行有效干預(yù)。而住院或護(hù)理院的老年人則是跌倒的高風(fēng)險人群，應(yīng)采取全面預(yù)防，而不是依賴個體化評估。對有跌倒史或高風(fēng)險老年患者，需要針對跌倒危險因素采取相應(yīng)的預(yù)防和干預(yù)措施。

干預(yù)措施

跌倒干預(yù)措施包括：① 肌肉力量和平衡訓(xùn)練;② 居家環(huán)境危險因素的處理;③ 認(rèn)知-行為干預(yù)法;④ 停用或調(diào)整跌倒相關(guān)的藥物;⑤ 補(bǔ)充營養(yǎng)或維生素（如鈣劑和VitD）;⑥ 糾正視覺缺陷。

干預(yù)過程應(yīng)由多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員參與，并對環(huán)境的危險因素進(jìn)行整改，預(yù)防高危的老年患者再次發(fā)生跌倒。

總之，跌倒是發(fā)生率較高的老年綜合征之一，可引起災(zāi)難性后果，與多種危險因素有關(guān)。關(guān)注跌倒，對高危患者進(jìn)行積極預(yù)防和干預(yù)，是對老年人生命和健康的重要保障，可減少跌倒相關(guān)致殘率和致死率，亦可減少跌倒損傷所致的醫(yī)療花費(fèi)，進(jìn)而產(chǎn)生巨大的社會效益。

本例患者干預(yù)方案

本例患者因反復(fù)嗆咳而出現(xiàn)吸入性肺炎入院，經(jīng)老年綜合評估發(fā)現(xiàn)患者存在跌倒高風(fēng)險，內(nèi)因包括腦梗塞后遺癥，肢體活動能力下降;夜尿頻、抑郁狀態(tài)、睡眠差（催眠藥易導(dǎo)致跌倒）;輕度貧血（可引起體位性低血壓）。外因包括居家環(huán)境不良，患者鞋子不符合硬薄底要求。

處理方法包括：① 康復(fù)訓(xùn)練（下肢肌力、吞咽）;② 飲水中加入增稠劑，避免嗆咳，減少吸入性肺炎發(fā)生概率;③ 加用治療前列腺增生藥物，減少夜尿次數(shù);床旁放置尿壺;④ 抗抑郁治療，停用艾司唑侖;⑤ 加用鈣和VitD，加強(qiáng)營養(yǎng);⑥ 改善居家環(huán)境，換穿硬薄底布鞋;⑦ 生活部分自理，須有人照料;⑧ 3個月后再評估。

來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報