王安利，劉冬森

（北京體育大學運動康復系，北京 100084）

運動人體科學

“預防損傷的功能鍛煉”系列文章（20）膝關節(jié)損傷的保守治療與康復方法

王安利，劉冬森

（北京體育大學運動康復系，北京 100084）

在膝關節(jié)損傷的治療與康復中，保守治療是一類重要的手段。通過闡述膝關節(jié)損傷后保守治療的思路和主要方法，包括理療、貼扎和運動療法等，介紹運動療法的具體類別和主要訓練動作，為當前從事膝關節(jié)損傷康復的人員和此方面的研究學者提供參考。

膝關節(jié)損傷；保守治療；運動療法

膝關節(jié)傷后的治療方法可分為手術治療和保守治療2種。對于一部分病癥，如韌帶斷裂、半月板撕裂等，需要進行手術治療。而對于另一些病癥，如髕骨疼痛綜合征、骨性關節(jié)炎等，則可以采取保守治療的方式。有研究發(fā)現［1］，對髕股疼痛綜合征患者進行手術治療和物理治療并不比單純進行物理治療有優(yōu)越性；也有大量證據表明運動對輕度至重度下肢骨關節(jié)炎患者具有有效的臨床作用［2］。因而在進行創(chuàng)傷更大、更昂貴的手術治療之前，應該以最安全、創(chuàng)傷最少的治療為開始。手術治療應保留給那些不愿通過行為和藥物治療來改善的病人或是具有過度疼痛和喪失機械功能的病人。

1 保守治療的基本思路和原則

膝關節(jié)損傷的康復是一個復雜的任務，爭議普遍存在于實施康復的時間，以及采取的康復措施［3］。在進行保守治療時，康復是必須先對患處的疼痛和腫脹進行處理，通過理療、貼扎等方法與手段達到減輕疼痛和消腫的目的之后，同時結合運動療法進行康復訓練。臨床康復的重點是關節(jié)活動度、力量和靈活性的恢復練習。運動員在康復中還必須進行更高級的功能訓練以便能夠安全地從事體育活動?？祻凸δ苡柧毐仨氂梢椎诫y，運動從矢狀面上開始進展到冠狀面上，逐漸完成。

2 保守治療的主要方法

保守治療主要包括以下幾種方法：物理因子介入治療、貼扎、運動療法和藥物治療等。

2.1 物理因子介入治療 在膝關節(jié)損傷的保守治療中，主要采用超聲波、超短波和中頻電療法等理療手段進行治療。超聲治療利用有良好指向性的超聲波，在水、耦合劑等介質中傳播，可以有效地透過皮膚表面到達組織深處，把聲波的能量有效地聚集在一起，刺激身體產生化學反應，促進軟組織的愈合修復，減少組織痙攣，緩解疼痛［4—5］。超短波的深度熱效應可以消炎，減少關節(jié)的僵硬，刺激組織的修復，減少肌肉痙攣和疼痛，促使損傷肌肉、軟組織和骨的恢復，放松肌腱［6］。中頻電療法則主要起到鎮(zhèn)痛、促進循環(huán)、鍛煉肌力和調節(jié)植物神經功能的作用。

這3種理療手段因具有無創(chuàng)性和非侵入性的特點而受到廣泛應用。眾多研究表明，在膝關節(jié)損傷的保守治療中，超聲波、超短波和電療有很大作用。但對某些損傷的治療效果尚存在一定爭議，例如有研究發(fā)現脈沖超短波在膝骨關節(jié)炎治療前后沒有差異，除了提高膝關節(jié)的關節(jié)活動度之外，脈沖超短波不能夠改善膝關節(jié)的炎癥［6］。

2.2 貼扎 貼扎是治療膝關節(jié)損傷的常見手段，對髕股疼痛綜合征（PFPS）等常見損傷有很好的治療效果。大量研究證明，肌貼技術的應用可以緩解髕股關節(jié)疼痛的癥狀，但是具體治療機制還沒有形成定論。有相關研究證實，肌貼貼扎可以改善股內側斜肌和股外側斜肌的激活時間，因此提出了髕骨肌貼技術可以作為PFPS的治療手段。Aminaka等［7］的研究中，對PFPS患者和無癥狀的健康對照組分別在有肌貼貼扎和無貼扎的情況下進行星形偏移平衡測試，發(fā)現PFPS患者在有貼扎的情況下向遠處觸地的距離增加而疼痛水平下降，而對照組則出現距離下降，可能是由于疼痛的緩解而導致了功能的提高。Christon等［8］發(fā)現肌貼可以通過加強周圍韌帶或通過皮膚刺激調節(jié)疼痛感受而達到對膝關節(jié)損傷的治療效果。Osorio［9］比較發(fā)現Spider法和McConell法2種肌貼方法都可以降低PFPS患者的疼痛水平，并且等速伸膝峰力矩和總功也有所增加，且2種方式沒有顯著差異。此外，有最近研究發(fā)現，肌貼在本體感覺任務中改變了大腦局部區(qū)域的活動，這一發(fā)現提示肌貼可能是通過非生物力學的機制作用，為進一步研究肌貼對于膝關節(jié)損傷的作用機制提供了新的思路［10］。

2.3 運動療法 運動療法是一種執(zhí)行重復動作為目標導向的，特別是針對改變某些身體的生理特性，從而增強整體功能能力的訓練方法［11］。運動療法一直被認為是對膝關節(jié)損傷較為有效的治療方法，且沒有其它副作用。英國一項研究［12］發(fā)現，物理治療師最常用的治療方法是運動療法，90%的物理治療師都曾經使用運動療法，且大多數是和其他治療方法聯合使用，只有9%的物理治療師表示他們會單獨使用運動療法。也有研究［13-15］發(fā)現在由髕股疼痛綜合征患者組成的運動干預組和非干預組之間，其結果有著明顯的差異，即運動干預組在疼痛和膝關節(jié)功能方面有明顯的提高。

運動療法主要包括以下幾方面：肌肉力量加強、本體感覺訓練和功能訓練。大量研究發(fā)現膝關節(jié)穩(wěn)定性的下降往往伴隨著肌肉力量的下降。不穩(wěn)定的膝關節(jié)受力往往不平衡，當平衡被打破后，伴隨而來的是膝關節(jié)髕股關節(jié)面、脛股關節(jié)應力分布的不均衡［16］。維持膝關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性的肌肉解剖結構分布于膝關節(jié)前、后、內側以及外側的位置，很容易用象限來劃分。這些肌肉結構的收縮使關節(jié)產生運動，并且為脛股關節(jié)的支撐結構（包括韌帶和半月板）提供動態(tài)保護?？祻陀柧毜脑硪簿褪蔷S持這一結構的穩(wěn)定。

2.3.1 肌肉力量訓練 肌肉萎縮導致力量不足是膝關節(jié)損傷后制約功能表現的主要原因［11］。因此，增強肌肉力量是膝關節(jié)損傷康復中的主要內容［3，17］。

在進行傷后功能訓練時，一般主張以“閉合鏈”阻力練習為主，而少做“開放鏈”阻力練習。所謂“閉合鏈”阻力練習是指練習時關節(jié)的兩端固定的練習，如股四頭肌靜蹲（圖1）、前弓步（圖2）、靠墻馬步靜蹲（圖3）等；“開放鏈”阻力練習是指近心端固定、遠心端游離的練習，如側臥位臀中肌練習（圖4）、股四頭肌直腿抬高（見圖5）、腿部伸展練習（見圖6）等。進行“閉合鏈”阻力練習的優(yōu)點是：1）膝關節(jié)單位面積關節(jié)內軟骨的壓強較小，既可減少練習過程中的癥狀和痛苦，又可減少練習本身對膝關節(jié)造成的破壞；2）在閉合鏈阻力練習中，當膝關節(jié)伸展到一定角度（≥150°）時，不僅股四頭肌參與伸膝工作，大腿后群?。ò腚彀肽ぜ。┮矃⑴c了伸膝工作。由此可見，“閉合鏈”阻力練習不僅可以發(fā)展股四頭肌力量，也可發(fā)展大腿后群肌的力量。因而，更有利于膝關節(jié)周圍肌肉力量的平衡，有利于提高膝關節(jié)的穩(wěn)定性［18—19］。

圖1 股四頭肌靜蹲

圖3 靠墻馬步靜蹲

圖4 側臥位臀中肌練習

圖5 股四頭肌直腿抬高

2.3.2 功能訓練 功能性肌肉力量是指在多關節(jié)、多肌肉群運動模式（如坐、爬、跳等）下的整體下肢力產生。功能性肌力訓練采用閉鏈運動如單腿蹲（圖7）、弓步（圖8、9）和上下樓梯訓練（圖10、11）［3］。研究認為，在進行功能訓練時，應先對患者的下肢功能進行評估，根據評估結果制訂訓練負荷。通常先讓患者克服自身重力完成動作，之后再逐漸加入外部負荷［20-23］。功能訓練不僅僅用于傷后，也逐漸用于加強運動表現。研究認為，當患者的股四頭肌力量已經通過單關節(jié)訓練得到改善后，便應當加入更多的多關節(jié)功能訓練，并且訓練內容應針對日常生活、專項技術動作進行設計［24—25］。此外，一些針對下肢的功能訓練被廣泛運用來預防損傷。例如女性運動員前十字韌帶的損傷，在加強跳躍和著地技術的同時加強機體的本體感覺訓練。臨床醫(yī)生必須懂得治療的科學原理，明白運動員的運動過程需要特定的運動模式，進一步了解功能訓練是運動功能發(fā)展的特殊需要。

圖7 肩上杠鈴單腿蹲

圖8 肩持杠鈴側弓步

圖11 肩上杠鈴上臺階

2.3.3 本體感覺訓練 本體感覺訓練是指在一個不穩(wěn)定的環(huán)境（如搖桿、擺板、充氣裝置）下進行的單腿閉鏈訓練［24］，擾動訓練是在進行本體感覺訓練時，治療師試圖通過對病人進行敲擊或敲擊平衡裝置本身，來達到干擾患者從而增加訓練難度的目的。本體感覺訓練的目的是使患者提高在正面和橫向平面上動態(tài)維護平衡的功能，優(yōu)化軀干髖關節(jié)和膝關節(jié)調整的能力?；颊咴谶M行訓練時應盡力維持髂前上棘的水平位置，并保持脛骨粗隆在第1個和第3個腳趾之間。

在進行本體感覺訓練時，應根據患者完成動作的質量或能夠堅持的時間對動作的難度進行調整。例如從睜眼到閉眼、從地面到不穩(wěn)定平面、從空手到拋接球、從無干擾到有干擾等。常用的訓練方法包括彈力帶閉鏈的本體感受練習（圖12）、單腿平衡囊蹲（見圖13）、單腿平衡墊撿球（見圖14）等。

圖12 彈力帶閉鏈的本體感受練習

3 小 結

膝關節(jié)是人類骨骼肌肉系統(tǒng)中經常出現損傷的部位，經常出現膝關節(jié)損傷會影響人的移動能力。膝關節(jié)損傷后由于疼痛造成的運動限制會導致肌肉力量下降、關節(jié)活動度受限、神經肌肉功能障礙，在治療控制疼痛和炎癥的同時，康復訓練是擺脫膝關節(jié)損傷最重要的一環(huán)。本文介紹的方法是最常見的一部分膝關節(jié)康復訓練方法，如果膝關節(jié)損傷較為嚴重，保守治療和康復訓練無法達到效果，外科手術將是處理膝關節(jié)損傷的另一種選擇。

圖13 單腿平衡囊蹲

圖14 單腿平衡墊撿球

［1］ Heintjes EM， Berger M， Bierma-Zeinstra SMA，et al. Pharmacotherapy for patellofemoral pain syndrome［J］. Cochrane Database of Systematic Reviews，2004（7）.

［2］ Farr JN，Going SB，Lehman TG，et al.Physical activity levels in patients with early knee fosteoarthritis measured by accelerometry［J］.Arthritis Rheum，2008，59（9）：1229-1236.

［3］ Nicholas C.Clark.The role of physiotherapy in rehabilitation of soft tissue injuries of the knee［J］.Orthopaedics and Trauma，2015，29（1）：48-56.

［4］ 李信明，魏安寧.超聲波在疼痛治療中的應用［J］.中國臨床康復，2004，8（2）： 306-308.

［5］ 李義兵，余大昆.超聲治療的物理學機理與臨床應用［J］.咸寧學院學報（醫(yī)學版），2005，19（6）： 523-524.

［6］ 張金龍，何成奇.超短波對膝骨關節(jié)炎的治療作用研究進展［J］.四川醫(yī)學，2009（1）： 4-6.

［7］ Aminaka N，Gribble PA.Patellar taping，patellofemoral pain syndrome，lower extremitykinematics，and dynamicpostural control［J］.J Athl Train， 2008， 43（1）： 21-28.

［8］ Christou EA. Patellar taping increases vastus medialis oblique activity in the presence of patellofemoral pain［J］. JElectromyogr Kinesiol， 2004， 14（4）： 495-504.

［9］ Osorio JA，Vairo GL，et al.The effects of two therapeutic patellofemoral taping techniques on strength， endurance，and pain responses［J］.Phys Ther Sport，2013，14（4）： 199-206.

［10］ Callaghan MJ，McKie S，et al. Effects of patellar taping on brain activity during knee joint proprioception tests using functional magnetic resonance imaging［J］. Phys Ther，2012，92（6）： 821-830.

［11］ Clark N，Lephart S.Management of the sensorimotor system：the lower limb［J］. Grieve’s Modern musculoskeletal physiotherapy.Edinburgh： Elsevier，2014（11）.

［12］ Melanie A Holden， Elaine E Nichoiis， et al. Physical Therapists’ Use of Therapeutic Exercise for Patients With Clinical Knee Osteoarthritis in the United Kingdom： In Line With Current Recommendations［J］.Physical Therapy， 2008，88（10）： 1109-1121.

［13］ Clark DI，Downing N，et al.Physiotherapy for anterior knee pain：a randomised controlled trial［J］.Ann Rheum Dis，2000（59）：700-704.

［14］ Cowan S，Bennell K，et al.Physical therapyalters recruitment of the vasti in patellafemoral pain syndrome［J］.Med Sci Sports Exerc， 2002（34）： 1879-1885.

［15］ Dursun N， Dursun E. Electromyographic biofeedbackcontrolled exercise versus conservative care for patellafemoral pain syndrome［J］.Arch Phys Med Rehabil，2001（82）：1692-1695.

［16］ 劉樹蔚. 超聲結合運動療法治療髕骨軟化的臨床研究［D］. 廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2015.

［17］ Tegner Y，Lysholm J，et al.Two-year follow-up of conservative treatmentof knee ligament injuries［J］.Acta Orthopaedica Scandinavica，1984，55（2）：174-180.

［18］ Salem G，Salinas R，Harding F.Bilateral kinematic and kinetic analysis of the squat exercise after anterior cruciate ligament reconstruction［J］.Arch Phys Med Rehabil，2003（84）：1211-1216.

［19］ Snyder-Mackler L，Delitto A， Bailey，SL，et al.Strength of the quadriceps femoris muscle and functional recovery after reconstruction of the anterior cruciate ligament. A prospective，randomized clinical trial of electrical stimulation［J］.J Bone Joint Surg Am，1995（77）：1166-1173.

［20］ Tagesson S，Oberg B， Good L，et al.A comprehensive rehabilitation program with quadriceps strengthening in closed versus open kinetic chain exercise in patients with anterior cruciate ligament deficiency：a randomized clinical trial evaluating dynamic tibial translation and muscle function［J］. Am J Sports Med，2008（36）：298-307.

［21］ Perry M，Morrissey M.Knee extensors kinetic chain training in anterior cruciate ligament deficiency［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2005（13）：638-648.

［22］ Frobell R，Roos E.A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears［J］.N Engl J Med，2010（363）：331-342.

［23］ Risberg M，Holm I.Neuromuscular training versus strength training during first 6 months after anterior cruciate ligament reconstruction：a randomized clinical trial［J］.Phys Ther，2007（87）：737-750.

［24］ Clark N，Herrington L.The knee.In： Comfort P，Abrahamson Eds.Sports rehabilitation and injury prevention［M］.Chichester：John Wiley，2010：407-463.

［25］ Clark N.Functional performance testing following knee ligament injury［J］.Phys TherSport， 2001（2）：91-105.

The Conservative Treatment and Rehabilitation Exercise of Knee Injuries

WANG An-li，LIU Dong-sen
（Sport Rehabilitation College， Beijing Sport University， Beijing 100084， China）

The conservative treatment is an important method of knee injuries treatment and rehabilitation. This paper described main thought and method of conservative treatment of knee injuries， including physical therapeutic intervention， taping and exercise therapy， and described the specific types and main training method of exercise therapy. This paper could offer reference for the rehabilitation therapists and researchers of knee injuries.

knee injuries； conservative treatment； exercise therapy

G804.53

A

1004-7662（2015 ）11-0085-04

2015-10-10

王安利，教授，博士，博士研究生導師，研究方向：運動康復、體能訓練。