覃山羽 姜海行 趙華瑩 覃鳳燕 李曉敏 陽玉貴

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

胃食管連接部(gastroesophagealjunction，GEJ)惡性腫瘤的發(fā)病率自20世紀(jì)70年代起持續(xù)升高，以往對GEJ腫瘤行傳統(tǒng)的根治性手術(shù)是首選方法，但是手術(shù)治療的創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，術(shù)后生活質(zhì)量低。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，使內(nèi)鏡下手術(shù)治療GEJ癌前病變和早癌成為可能。近年來，國內(nèi)外已有運用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) (endoscopicmucosalresection，EMR)和 ESD(endoscopic submocosal dissection，ESD)治療 EGJ癌前病變和早癌的報道[1，2]。本研究對2010年10月至2014年9月在我科經(jīng)ESD治療的20例GEJ患者臨床資料進行分析，旨在探討ESD治療GEJ病變的療效、安全性及應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入20例病例，其中男性16例，女性4例。年齡21～70歲，平均年齡39.4歲。有14例患者內(nèi)鏡檢查前有腹脹、腹痛、腹瀉、腹部不適等非特異性消化道癥狀;6例無癥狀患者，病變?yōu)轶w檢時偶然發(fā)現(xiàn)。所有病灶均經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)為賁門隆起型病變，病灶長徑1.0 ～4.5 cm，平均長徑 1.76 cm。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為Ⅰ型14個，Ⅱa型4個，Ⅱc型2個。所有患者在術(shù)前均行EUS檢查以判斷病變起源及浸潤深度，其中14例起源于黏膜層，1例起源于黏膜肌層，1例起源于黏膜下層，4例起源于固有肌層。所有病灶的局部管壁結(jié)構(gòu)完整，未見壁外臟器壓迫，周圍無腫大淋巴結(jié)。本組患者臨床資料詳見表1。所有患者術(shù)前行超聲內(nèi)鏡、胸部X線片、腹部超聲和(或)CT檢查，了解病灶部位、大小、形態(tài)，評估病灶的浸潤深度，排除腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如患者服用抗凝藥物或抗血小板聚集藥物均停藥7 d再進行治療，需住院。術(shù)前簽署知情同意書，并均告知可能獲得的益處和風(fēng)險。

1.2 操作器械 器械為 Olympus GIF-XQ240，Olympus GIF-Q260J，環(huán)掃型超聲內(nèi)鏡 UMQ-240、頻率為 7.5 MHz，超聲小探頭 UM-2R、頻率 12 MHz，UM-3R、頻率為20 MHz，ERBE VIO 200S高頻電凝器及 APC凝固器，Olympus透明吸帽，medwork注射針，Endo-Flex GmbH圈套器，Cook套扎器，五爪鉗，HX-110QR鈦夾，Olympus KD-620LR鉤型電刀，hook刀，IT刀。

1.3 操作方法 所有患者術(shù)前半小時靜脈使用抗生素預(yù)防感染，隨后行氣管插管，在全身麻醉下進行手術(shù)。操作前于內(nèi)鏡前端置透明帽，手術(shù)由有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師操作。具體操作過程如下:進鏡確定病灶大致部位后，用氬氣刀于距腫物邊緣0.5 cm處黏膜環(huán)形標(biāo)記，接著用0.01%腎上腺素液+0.3%靛胭脂溶液行黏膜下注射，使病灶充分抬舉，用DUAL刀切開腫物周圍黏膜，后用IT刀或鉤型電刀逐步剝離病灶，操作過程中觀察創(chuàng)面有無出血，如存在出血，予熱活檢鉗、APC、鈦夾夾閉、噴灑止血劑(如去甲腎上腺素+冰鹽水)等方式止血。完整剝離腫物后，予熱活檢鉗、APC處理出血灶及顯露的小血管，必要時予鈦夾夾閉創(chuàng)口，并用生理鹽水沖洗干凈創(chuàng)面。具體操作過程詳見圖1。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后禁食2～3 d，嚴(yán)密觀察生命征，注意觀察有無出血、穿孔、縱隔氣腫等并發(fā)癥。常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑，營養(yǎng)支持治療，酌情使用抗生素，2～3 d后逐步恢復(fù)流食、半流食飲食。

1.5 隨訪 術(shù)后1～3個月復(fù)查上消化道內(nèi)鏡，觀察病灶愈合情況及有無病灶殘留或復(fù)發(fā)。

表1 20例胃食管連接部病變患者的部分臨床資料

2 結(jié)果

2.1 治療效果 本研究20例患者均能耐受手術(shù)，其中15例病灶均由ESD一次性完整切除，5例病灶分塊完整切除。病灶長徑1.0 ～4.5 cm，平均直徑1.76 cm。手術(shù)操作時間為30 min～180 min，平均操作時間為84 min。全組病例均無遲發(fā)性出血、穿孔、氣腹、縱隔氣腫等并發(fā)癥，均無追加外科手術(shù)及與手術(shù)相關(guān)的死亡病例。

2.2 病理結(jié)果 20例患者術(shù)后病理結(jié)果:增生性息肉10例，其中1例病灶腺上皮可見腸上皮化生，1例病灶表面可見潰瘍，1例部分食管鱗狀上皮呈Barrett食管改變;平滑肌瘤4例;炎癥2例;中度不典型增生1例;潰瘍病1例，HP(+)，部分腺體呈輕－中度不典型增生;管狀腺瘤性息肉1例;平滑肌肉瘤1例。

2.3 隨訪及復(fù)查 20例中有18例術(shù)后1～3個月內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡，術(shù)后1～3個月胃鏡隨訪，所有隨訪病例病變黏膜基本愈合正常，較大者可見瘢痕形成。7例術(shù)中予鈦夾夾閉創(chuàng)面的患者，6例術(shù)后得到隨訪，有3例在隨訪過程見鈦夾殘留，但患者無腹痛、反酸、惡心等不適癥狀。所有隨訪患者均未見病灶殘留及復(fù)發(fā)，且無明顯由手術(shù)瘢痕引起的局部攣縮、食管狹窄等并發(fā)癥。本研究所有患者術(shù)中、術(shù)后、隨訪情況詳見表2。

2.4 并發(fā)癥 本組病例無延遲性出血、穿孔、氣腹、縱隔氣腫、賁門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

表2 20例患者術(shù)中、術(shù)后、并發(fā)癥及隨訪情況

上接表2

3 討論

GEJ處于胸腹交界處，由于其狹窄的管腔、銳利的角度和特殊的位置，因此傳統(tǒng)的GEJ病變治療方式主要是各種術(shù)式的食管和(或)胃切除，有時尚需連帶切除周圍臟器或組織，存在一定的過度治療。由于手術(shù)治療的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，患者恢復(fù)慢，術(shù)后生活質(zhì)量低。近年來，各種內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)開始流行，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，早期病變的診斷率增高，對于一些局限于黏膜內(nèi)或黏膜下而沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的GEJ早癌或者癌前病變，理論上只要進行局部切除就可以治愈。近年來，EMR和ESD開始逐漸應(yīng)用于消化道早癌和癌前病變的治療，并取得了很好的療效[3，4]。根據(jù)日本胃癌協(xié)會發(fā)表的胃癌治療指南，EMR可用于治療病變＜2 cm且沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌[5]，而 Shiro Oka等對688位早期胃癌患者行EMR手術(shù)，結(jié)果表明即使是＜2 cm的病變，其整塊切除率僅為47.8%，經(jīng)病理證實的完整切除率僅為26.9%[6]。隨著ESD技術(shù)的發(fā)展，由于ESD的整塊切除率高，且對于大多數(shù)黏膜下腫物而言，不管大小和形態(tài)如何，ESD都能整塊切除腫物，因此ESD作為一種新型的內(nèi)鏡切除技術(shù)被廣泛應(yīng)用[4]。近幾年，ESD也開始用于切除GEJ病變，甚至是GEJ癌前病變及早期腫瘤[1，7]。

早期消化道腫瘤的治愈性切除率越高，則腫瘤的復(fù)發(fā)率越低。Shiro Oka等報道隨訪的347例用EMR整塊切除的潰瘍陰性不論大小及形態(tài)的早期胃癌患者中，其復(fù)發(fā)率為2.9%(10/347)，而分片切除的478例患者中，腫瘤復(fù)發(fā)率為4.4%(21/478)，隨訪162例用ESD整塊切除的潰瘍陰性不論大小及形態(tài)的早期胃癌患者中，無一例復(fù)發(fā)[6]。我國學(xué)者鄒曉平等[2]對28例經(jīng)ESD切除和51例經(jīng)EMR切除的GEJ癌前病變及早癌研究中，ESD組治愈切除率為 78.6%，EMR組為 43.1%(P＜0.05)。局部原位復(fù)發(fā)率ESD組為3.6%，EMR組為19.6%(P＜0.05)，且復(fù)發(fā)者中分片切除的占72.7%。由此可見，整塊切除率及治愈性切除率越高，復(fù)發(fā)率越低。本研究中所有病例在隨訪過程中均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。但本研究隨訪時間較短，最長者僅為22個月，且本研究中75%(15/20)為局限于黏膜層(包括黏膜肌層)的良性病變，故本研究無復(fù)發(fā)病例，除了與ESD整塊切除率高有關(guān)外，可能也與本研究病例以良性病變?yōu)橹骷半S訪時間較短有關(guān)。因此有必要繼續(xù)隨訪，進一步觀察病變轉(zhuǎn)化情況，并且需加大病例數(shù)。

雖然ESD整塊切除率和治愈性切除率高，局部復(fù)發(fā)率低，但ESD仍有一定的局限性。與EMR相比，ESD操作耗時較長，且并發(fā)癥如穿孔、出血等發(fā)生率較高。由于GEJ處于胸腹交界的特殊位置，若在ESD操作過程中出現(xiàn)穿孔，有可能會造成氣腹或縱隔氣腫，如果穿孔率高，這勢必會限制ESD的應(yīng)用與發(fā)展。呂瑛等[2]用ESD治療28例GEJ早癌或癌前病變，其穿孔發(fā)生率為7.4%;周平紅等[8]對143例起源于固有肌層的 GEJ腫瘤行ESD切除，穿孔發(fā)生率為4.2%(6/143)，但這6例患者均為行EFTR(Endoscopic full-thickness resection)過程中發(fā)生穿孔，其余行傳統(tǒng)ESD過程未發(fā)生穿孔。上述所有穿孔患者用鈦夾縫合，經(jīng)禁食、補液、抗生素保守治療成功，無需外科手術(shù)治療。Kingo Hirasawa等[9]報道用ESD治療58例早期胃腺癌患者，術(shù)中未發(fā)生穿孔。本研究病例無一穿孔發(fā)生。以下方法可減少穿孔的發(fā)生。第一:采用自帶射水系統(tǒng)的內(nèi)鏡，同時在內(nèi)鏡前端安裝透明帽以便在操作過程中獲得更好的視野;第二，黏膜下注射含糖和透明質(zhì)酸的液體，使黏膜層抬舉時間保持更長;第三，要求操作者要有豐富的ESD操作經(jīng)驗[1]。出血是ESD的另一個主要并發(fā)癥，出血包括術(shù)中出血和術(shù)后延遲性出血。本研究部分患者在ESD操作過程中，創(chuàng)面出現(xiàn)小出血，均經(jīng)氬離子凝固術(shù)和(或)電凝止血處理，出血可停止，無需輸血治療。ESD操作需要術(shù)者耐心、細(xì)心，術(shù)中一旦發(fā)生出血，及時采用氬離子凝固術(shù)、電凝止血、金屬鈦夾等進行止血治療，及時處理暴露的小血管，一般均能成功止血。術(shù)后仔細(xì)處理創(chuàng)面對預(yù)防遲發(fā)性出血均有一定作用。本研究所有患者均無遲發(fā)性出血發(fā)生。狹窄也是ESD并發(fā)癥之一，雖然ESD術(shù)后狹窄在食管、胃的賁門及幽門ESD術(shù)后多見，但是發(fā)生率較低，本研究中未發(fā)生食管下段及賁門狹窄。

ESD屬于微創(chuàng)治療，雖然文獻報道其整塊切除率達90%以上，但其仍存在一定的殘留率和復(fù)發(fā)率。對于那些已證實為完全切除的病灶，由于胃十二指腸反流物等外界刺激性因素的長期刺激，同樣存在惡性轉(zhuǎn)變的潛在可能。因此，對于ESD切除的GEJ病灶，術(shù)后定期內(nèi)鏡隨訪具有重要意義。本組18例病例在術(shù)后1～3個月行內(nèi)鏡(胃鏡或超聲內(nèi)鏡)隨訪。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果的不同，制定不同的隨訪計劃。對于術(shù)后病理提示良性病變的病例，如增生性息肉、炎癥等，若術(shù)后第一次內(nèi)鏡隨訪提示術(shù)口愈合良好，則可不需繼續(xù)內(nèi)鏡隨訪。對于術(shù)后病理提示癌前病變或早期的患者，則需在術(shù)后第1、3、6、12個月進行內(nèi)鏡隨訪并在原術(shù)口或術(shù)口附近取活檢送病理檢查，如均無癌變的趨勢，此后每年行內(nèi)鏡隨訪。但是如果病理結(jié)果提示復(fù)發(fā)或有癌變趨勢，則根據(jù)病變浸潤的情況選擇不同的治療方案。本研究中3例平滑肌瘤和3例癌前病變患者經(jīng)隨訪至今無1例復(fù)發(fā)、癌變或死亡。1例平滑肌肉瘤患者術(shù)后2個月復(fù)查胃鏡，胃鏡提示賁門術(shù)口愈合良好，術(shù)后在原術(shù)區(qū)多點取活檢，活檢病理提示慢性輕度炎癥，無癌變或轉(zhuǎn)移的依據(jù)。由于本研究隨訪時間較短，因此有必要繼續(xù)隨訪觀察病變情況。

ESD可以一次性完整切除病變，提供完整的病理信息，術(shù)后患者創(chuàng)傷小，保持消化道的完整結(jié)構(gòu)，避免術(shù)后出現(xiàn)消化道瘺及胸腹腔感染的發(fā)生，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，局部復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥低，且具有與外科手術(shù)相同的療效。因此，ESD是治療胃食管連接部病變可行、安全、有效的微創(chuàng)方法。

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