仲恒高，繆林，季國忠，楊麗華，蔣國斌，范志寧（.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心，江蘇南京00；.江蘇省人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心，江蘇南京009）

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內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌及癌前病變36例臨床分析

仲恒高1，繆林1，季國忠1，楊麗華1，蔣國斌1，范志寧2
（1.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心，江蘇南京210011；2.江蘇省人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心，江蘇南京210029）

摘要：目的評估內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療早期胃癌（EGC）及癌前病變的有效性和價值。方法該院消化醫(yī)學(xué)中心2012年1月-2014年1月36例EGC及癌前病變，共43處病灶，行ESD治療，其中31處重度不典型增生、11處黏膜內(nèi)癌、1處黏膜下癌。病變7處位于上段胃、15處中段胃及21處下段胃。內(nèi)鏡分型包括：Ⅰ（7）、Ⅱa（14）、Ⅱb（4）、Ⅱc（11）、Ⅱa+Ⅱc（4）及Ⅱc+Ⅱa（3）。結(jié)果完整切除率93.0％，治愈性切除率90.7％。病灶平均直徑3.4 cm（1.3～7.5 cm），1例病變R1切除，3處病變ESD術(shù)中穿孔使用金屬夾封閉成功，1例遲發(fā)性出血內(nèi)鏡下止血成功，1例追加外科手術(shù)。無1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論ESD治療EGC具有較高的完整切除率和治愈性切除率。

關(guān)鍵詞：早期胃癌；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；切除率；臨床特征

胃癌發(fā)病率是全世界惡性腫瘤的第4位，在腫瘤死因中位居第2。既往胃癌治療的主要手段是外科手術(shù)、放化療等。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，對于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌（early gastric cancer，EGC），采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療，在國外已成為標(biāo)準(zhǔn)，是可以達到治愈性切除的微創(chuàng)方式。相比傳統(tǒng)的胃大部分切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對患者消化道生理功能無破壞，而且與外科手術(shù)具有相近的生存率等優(yōu)點[1-2]。ESD能否成功治療EGC，在于其能否達到腫瘤的整塊切除和完全切除，并保證無術(shù)后病灶的殘留率和復(fù)發(fā)率。本院36例EGC采用ESD治療?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2012年1月-2014年1月經(jīng)內(nèi)鏡活檢，病理診斷為EGC及重度不典型增生，并行ESD治療的患者36例。其中，男25例，女11例，共計43處病灶，平均（61.4±14.5）歲。術(shù)前常規(guī)內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)（narrow band imaging，NBI）、放大觀察微血管形態(tài)評估病變的性質(zhì)、大小和深度。對超聲內(nèi)鏡或CT檢查排除壁外腫大淋巴結(jié)。評估患者全身狀況，排除麻醉和內(nèi)鏡操作禁忌證，并簽署ESD手術(shù)治療知情同意書。

1.2方法

完善術(shù)前檢查后，患者常規(guī)采用丙泊酚靜脈麻醉，側(cè)臥位行ESD。采用GIF Q260J型胃鏡（日本Olympus公司），前端安裝軟式透明帽（日本Olympus公司）。高頻電設(shè)備為Erbotom ICC200（德國ERBE），黏膜下注射液為生理鹽水+適量美蘭，按1∶100 000加配腎上腺素。內(nèi)鏡白光確定病灶部位，采用NBI放大觀察，明確病灶的邊界。在距病灶邊緣5 mm處使用APC標(biāo)記范圍。病灶邊緣行黏膜下注射至黏膜隆起。在標(biāo)記點外約0.5 cm處環(huán)繞病變用鉤刀切開黏膜至黏膜下層，過程中隨時止血。IT刀或Dual刀沿黏膜下層逐漸剝離，直至病灶完整剝脫，過程中視情況重復(fù)黏膜下注射，維持病灶充分抬舉。所用器械含注射針、IT刀、Dual刀、電熱止血鉗。小血管出血用Dual刀或IT刀電凝止血。較大血管破裂需要電熱止血鉗處理。病變黏膜完整剝離后對創(chuàng)面顯露的血管用氬離子束凝固術(shù)、止血鉗燒灼，避免出現(xiàn)遲發(fā)性出血。ESD完整切除指的是切除的病變是一整塊，不完整切除指的是病變黏膜分次多塊切除或未完全切除。

術(shù)后將病灶標(biāo)本用10.0％的福爾馬林液固定，從口側(cè)端向肛側(cè)端間隔2 mm連續(xù)切割，石蠟包埋，切片，進行病理學(xué)檢查。以觀察腫瘤浸潤深度，腫瘤是否完整切除，切緣是否殘留腫瘤以及淋巴和靜脈是否受累。根據(jù)病理檢查結(jié)果決定是否需要進一步治療。病理所見為標(biāo)本邊緣基底未暴露病變組織，無脈管浸潤，癌變深度浸及未超過黏膜肌以下500μm，則達到治愈性切除標(biāo)準(zhǔn)（R0）。有脈管及淋巴管浸潤、或邊緣基底面可見癌變組織，浸潤深度超過黏膜肌以下500μm判斷為未達到治愈性切除標(biāo)準(zhǔn)（R1）。如果由于凝固損傷造成邊緣基底面無法判斷是否殘留就定為無法評估（Rx）?；妆┞恫∽兘M織，或有脈管浸潤的建議患者補充外科手術(shù)，或補充放療及化療。

1.3隨訪

患者于術(shù)后1、3、6和12個月隨訪，以后每年復(fù)查1次。若術(shù)后1年內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)病灶殘余及復(fù)發(fā)，則認(rèn)定患者治愈。

2　結(jié)果

36例患者平均手術(shù)時間（45.4±16.3）min，共切除病灶43處。病變平均直徑為3.4 cm（1.3～7.5 cm）。分別為上段胃7處，中段胃15處，下段胃21處病灶。病灶位于胃竇部21處，胃角部6處，胃體部9處和胃底部7處。根據(jù)日本提出的EGC內(nèi)鏡下分型標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅰ型（隆起型）7處；Ⅱa型（淺表隆起型）14處；Ⅱb型（淺表平坦型）4處；Ⅱc型（淺表凹陷型）11處；Ⅱa+Ⅱc4處，Ⅱc+Ⅱa3處。其中重度不典型增生31處（72.1％），黏膜內(nèi)癌11處（25.6％），黏膜下癌1處（2.3％）。40個病變完整切除，完整切除率為93.0％，3例病變?yōu)榉謮K完全切除。39處病變達到R0切除，R0切除率為90.7％。1例（2.3％）黏膜下隆起欠佳，切除病灶后，基底部切緣陽性，追加外科手術(shù)。其余病例垂直切緣及水平切緣均未發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯。術(shù)后1例患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血，內(nèi)鏡下止血成功，為病灶整塊切除患者。3例（7.0％）小穿孔經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾修補成功，經(jīng)過短期禁食水、胃腸減壓、抑酸治療后痊愈。只有2例邊緣殘留，術(shù)后1個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)后進行二次ESD，達到治愈性切除，其他患者1年生存情況均較好。

3　討論

治療EGC的方法有開放性手術(shù)即胃部分切除+淋巴結(jié)清掃或腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)、內(nèi)鏡黏膜切除（endoscopicmucosal resection，EMR）和ESD術(shù)。開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，而且其治療EGC的臨床療效和ESD相似，對于EGC基本已停用此術(shù)式。EMR治療EGC的整塊切除率和完全切除率較低，導(dǎo)致術(shù)后病灶殘留和復(fù)發(fā)率較高。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ESD比EMR治療EGC的臨床療效更可靠，有較高的病狀整塊切除率和完全切除率[4-5]。評估ESD治療有效性的兩個關(guān)鍵因子是完整性切除率與治愈性切除率，ESD之所以比EMR的臨床應(yīng)用范圍廣，在于其能完整的切除較大的病變，手術(shù)的最終目的是要達到術(shù)后無復(fù)發(fā)。病灶達到整塊切除和病灶完全切除是降低患者腫瘤殘留率和復(fù)發(fā)率重要保證。本研究也表明ESD治療EGC的整塊切除率和完全切除率均較高，復(fù)發(fā)率較低[6]。

ESD是治療EGC的微創(chuàng)治療方法，但是開展ESD技術(shù)的前提是有較高的早期胃黏膜病變的檢出率和掌握嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證。胃癌ESD術(shù)的適應(yīng)證：①不論病灶大小，無合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌；②腫瘤直徑小于或等于30 mm，合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌；③腫瘤直徑小于或等于30 mm，無合并潰瘍存在的分化型sm1黏膜下癌；④腫瘤直徑小于或等于20 mm，無合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌；⑤大于20 mm的胃黏膜上皮內(nèi)高級別瘤變；⑥EMR術(shù)后復(fù)發(fā)或再次行EMR困難的黏膜病變；⑦高齡、或有手術(shù)禁忌證、或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌，拒絕手術(shù)者可視為ESD相對適應(yīng)證[7]。因此，需要嚴(yán)格而準(zhǔn)確的染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、NBI和超聲內(nèi)鏡以及腹部CT等輔助檢查的綜合評估，減少超適應(yīng)證范圍的ESD手術(shù)。對于復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)有局部復(fù)發(fā)或病變殘留的病理，二次ESD可以達到完全切除和治愈性切除。本組病例中僅有1例黏膜下層浸潤，完整切除率為93.0％，R0切除率為90.7％，應(yīng)歸功于嚴(yán)格的術(shù)前評估。術(shù)前通過CT、NBI、染色以及應(yīng)用超聲內(nèi)鏡評估病變的范圍、浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。NBI結(jié)合放大觀察也可以明確識別病變黏膜的邊界，并且通過病變黏膜微血管結(jié)構(gòu)可以估計浸潤深度，ESD術(shù)前常規(guī)應(yīng)用EUS檢查可排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性[7]。

與傳統(tǒng)的EMR相比，ESD出血及穿孔的發(fā)生率較高。對于剝離層黏膜下可視血管進行常規(guī)電凝可以避免術(shù)中出血，可為術(shù)者提供清晰地操作視野[8]。本研究去除進行外科手術(shù)的患者，對其他患者進行術(shù)后1、3、6和12個月的跟蹤隨訪，由于腫瘤局部復(fù)發(fā)需要13～24個月，所以本文1年的隨訪期偏短。

綜上所述，ESD為EGC提供了一個較為安全、可靠且微創(chuàng)的技術(shù)方法。對于早期且無潰瘍或瘢痕黏連的胃黏膜病變，ESD可以達到90.0％以上的完整性切除率和治愈性切除率，是內(nèi)鏡治療技術(shù)上的巨大進步，已經(jīng)獲得廣大醫(yī)師的認(rèn)可[9]。未來ESD技術(shù)應(yīng)向簡捷化方向發(fā)展，使一般內(nèi)鏡醫(yī)師亦能操作，得到廣泛的推廣和普及?，F(xiàn)在ESD器械方面亦有較大進展，日本已研制出能提升內(nèi)鏡彎曲性能的多曲度內(nèi)鏡（multi-bending scope）、具有多種功能的新型高頻發(fā)生裝置、新型切開剝離器械、經(jīng)皮牽引術(shù)等[10]。ESD作為一種微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、療效可靠和預(yù)后良好的優(yōu)點，并具有可最大限度保護人體消化道解剖結(jié)構(gòu)的完整性和生理功能等優(yōu)點[11-12]。隨著內(nèi)鏡診療器械的發(fā)展及ESD技術(shù)的進步，必將造福于廣大的EGC患者。

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（吳靜編輯）

Clinical value of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer (36 cases)

Heng-gao Zhong1,Lin Miao1,Guo-zhong Ji1,Li-hua Yang1,Guo-bing Jiang1,Zhi-ning Fan2
(1.Digestive Diseases Center,the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangshu 210011,China; 2.Endoscopy Center,Jiangsu Provincial People's Hospital,Nanjing,Jiangsu 210029,China)

Abstract:Objective To evaluate the clinical efficacy and value of endoscopic submucosal dissection (ESD) for early gastric cancer (EGC).Methods Clinical data of 36 EGC patients were collected from Jan.2012 to Jan.2014.43 lesions were resected under endoscopy by submucosal dissection (ESD),including 31 severe dysplasia,11 cancer intramucosal and 1 cancer submucosa.The location of tumors included 7 upper stomach,15 middle stomach and 21 lower stomach.The endoscopic types were including:Ⅰ(7),Ⅱa(14),Ⅱb(4),Ⅱc(11),Ⅱa+Ⅱc(4) andⅡc+Ⅱa(3).Results Enbloc or complete and curative resection rates were achieved 93.0 ％ and 90.7 ％.The average maximum tumor size was 3.4 cm (1.3～7.5 cm).1 case of R1resection,3 cases occurred perforation during ESD procedures,were closed by metal clips.1 case delayed bleeding was cured.Conclusion ESD was an effective treatment for EGCs with high ratio of en bloc or complete and curative resection.

Keywords:early gastric cancer; endoscopic submucosal dissection; resection rate; clinical features

收稿日期：2015-08-07

文章編號：1007-1989（2016）01-0090-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.022

中圖分類號：R735.2

文獻標(biāo)識碼：B