蔣清清，于鵬，謝紅斌（福建省廈門市婦幼保健院婦科，福建廈門361003）

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宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷

蔣清清，于鵬，謝紅斌
（福建省廈門市婦幼保健院婦科，福建廈門361003）

摘要：目的探討剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷應(yīng)用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療的安全性及可行性。方法選擇經(jīng)陰道彩超及宮腔鏡診斷的剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺陷患者8例，在全麻下進(jìn)行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，放置舉宮杯后分離子宮膀胱腹膜返折，宮腔鏡定位后切除子宮切口瘢痕缺陷部位組織，縫合子宮肌層，再用宮腔鏡進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果8例患者手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間為（86.24±25.36）min，平均術(shù)中出血量（93.25±28.24）ml，術(shù)后經(jīng)期由原來(lái)的（13.00±3.65）d縮短至（5.85±1.54）d（P<0.05）。1例合并不孕癥患者術(shù)后妊娠。結(jié)論宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷是一種安全、可行的方法。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；子宮切口瘢痕缺陷；宮腔鏡；腹腔鏡

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷（previous cesarean scar defect，PCSD），也稱子宮瘢痕憩室[1]，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，隨著剖宮產(chǎn)率的提高，其發(fā)病率也隨之上升?；颊咧髟V經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道淋漓出血，甚至有性交后出血、痛經(jīng)及不孕等。本研究分析8例經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療的PCSD患者的臨床資料，以探討其安全性及可行性。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2013年6月-2014年11月經(jīng)陰道彩超及宮腔鏡診斷的PCSD患者8例，均有生育要求，年齡23～36歲，平均（28.35±4.32）歲。其中，5例有1次剖宮產(chǎn)史，3例2次剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

所有患者剖宮產(chǎn)前月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期4～7 d，剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)達(dá)10～23 d，平均（13.00± 3.65）d，但月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量頭4～5 d如平時(shí)正常量，以后量少但淋漓不凈；有2例合并不孕癥?；颊呔懦韵虑闆r：①存在可能出現(xiàn)陰道出血的病理情況如黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎和婦科腫瘤等；②使用宮內(nèi)節(jié)育器；③內(nèi)分泌性疾病如甲狀腺功能異常、黃體功能不全或黃體萎縮不全等功能失調(diào)性子宮出血導(dǎo)致的出血。8例患者均有藥物治療史，止血藥、中藥、月經(jīng)后半周期使用孕激素，癥狀無(wú)明顯改善。其中4例口服避孕藥，服藥期間月經(jīng)期無(wú)明顯縮短。

1.2方法

1.2.1輔助檢查①陰道B超：剖宮產(chǎn)切口呈楔形缺損并凸向?qū)m壁，可見(jiàn)液性暗區(qū)，瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層厚度<3 mm；②宮腔鏡：剖宮產(chǎn)瘢痕處呈拱形穹窿樣缺損，凸向子宮漿膜層，缺損處組織蒼白，肌層菲薄，可見(jiàn)局部血管增生，有時(shí)可見(jiàn)陳舊性積血。

1.2.2手術(shù)治療手術(shù)均采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。陰道內(nèi)放置舉宮杯，腹腔鏡下銳性打開(kāi)膀胱腹膜返折，充分下推膀胱。取出舉宮杯放置宮腔鏡，暴露子宮切口部位，腹腔鏡下可見(jiàn)瘢痕缺陷部位透亮，在宮腔鏡光源指示下用單極電刀切開(kāi)瘢痕，退出宮腔鏡，放置一根擴(kuò)宮棒做指引，用剪刀剪除瘢痕缺陷部位組織，1-0可吸收線間斷8字全層或連續(xù)縫合子宮壁。再次宮腔鏡評(píng)估，有缺陷者間斷加固縫合，直至子宮切口對(duì)合整齊，無(wú)明顯缺陷，腹腔鏡下無(wú)膨?qū)m液流出后，再用3-0可吸收線連續(xù)縫合子宮漿肌層或只縫合膀胱腹膜返折。術(shù)前術(shù)后各用抗生素1次。術(shù)后1、3和6個(gè)月復(fù)診，觀察月經(jīng)恢復(fù)情況及超聲下切口愈合情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

8例均順利完成手術(shù)，無(wú)手術(shù)及麻醉并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間65～100 min，平均（86.24±25.36）min；術(shù)中出血50～200 ml，平均（93.25±28.24）ml。所有患者術(shù)后5 d出院，無(wú)發(fā)熱。術(shù)后接受定期隨訪，8例患者經(jīng)期均縮短至5～8 d，平均（5.85±1.54）d，與術(shù)前相比，P<0.05；經(jīng)量中等，陰道淋漓出血癥狀消失。1例合并不孕癥患者術(shù)后半年即妊娠（未遵囑避孕2年）至足月剖宮產(chǎn)分娩。術(shù)后3和6個(gè)月陰道B超復(fù)查，子宮前壁下段肌層未見(jiàn)明顯液性暗區(qū)。

3　討論

PCSD是指子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口由于愈合缺陷，在切口處出現(xiàn)一與宮腔相通的凹陷（切口處子宮肌層大部分分離），經(jīng)血積聚于凹陷內(nèi)，導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期陰道流血或性交后出血，甚至痛經(jīng)、不孕等癥狀。其形成的可能主要原因有：切口位置選擇過(guò)高或過(guò)低，縫合時(shí)對(duì)接不良，縫合過(guò)多過(guò)密，子宮切口內(nèi)膜異位、感染、合并營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和低蛋白血癥等致機(jī)體免疫功能低下，這些均易引起切口局部缺血、壞死，導(dǎo)致術(shù)后切口愈合不良、向外膨出[1]。

目前PCSD的輔助檢查主要有：①經(jīng)陰道彩色多普勒超聲：Wang等[2]報(bào)道250例子宮下段剖宮產(chǎn)患者行陰道超聲檢查，有6.9％的患者發(fā)現(xiàn)有子宮切口瘢痕缺陷；而Osser等[3]報(bào)道經(jīng)超聲確診的PCSD的發(fā)生率為19.0％～69.0％；②宮腔鏡檢查：需要有一定經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生，能夠仔細(xì)觀察宮腔下段、峽部及宮頸上段，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)切口處呈拱形的凹陷；③子宮輸卵管造影及MRI檢查：子宮下段或?qū)m頸管前壁可見(jiàn)龕影，但并不作為常規(guī)檢查。本研究8例患者均有1或2次的剖宮產(chǎn)史，術(shù)前均經(jīng)陰道彩超及宮腔鏡檢查得以明確診斷。

目前文獻(xiàn)報(bào)道的PCSD常用治療方法為：①藥物治療：口服避孕藥連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期以上，部分患者經(jīng)期可縮短，但停藥后癥狀反復(fù)；②宮腔鏡電切術(shù)[4]：其方法是宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮切口瘢痕缺陷部位，將有活瓣作用的切口下緣切除，以利經(jīng)血流出，并電凝切口內(nèi)的異位內(nèi)膜組織。優(yōu)點(diǎn)是損傷小，操作簡(jiǎn)單。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，87.0％的患者癥狀能得以改善。缺點(diǎn)是由于宮腔鏡下無(wú)法縫合，未能對(duì)瘢痕缺陷進(jìn)行真正的修補(bǔ)，雖能改善癥狀，但對(duì)于有生育要求、剖宮產(chǎn)切口肌層菲薄的患者，再次妊娠有發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；③陰式手術(shù)切除子宮切口瘢痕缺陷：為近幾年發(fā)展起來(lái)的一種新術(shù)式[6]，可明顯改善癥狀，但該術(shù)經(jīng)陰道進(jìn)行，手術(shù)視野較窄，手術(shù)暴露較困難，需要術(shù)者熟練掌握陰式手術(shù)技巧；其次，若無(wú)法正確定位瘢痕缺陷，有可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。陰式手術(shù)主要靠術(shù)者豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，從子宮表面用手指觸摸，并結(jié)合宮腔鏡或結(jié)合宮腔內(nèi)探針探及瘢痕薄弱部位進(jìn)行定位，但仍難以保證定位的準(zhǔn)確性。牛剛等[7]報(bào)道34例剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室經(jīng)陰道切除病例，有3例術(shù)后癥狀未得到明顯緩解，超聲復(fù)查仍可見(jiàn)憩室存在，分析可能與術(shù)中瘢痕憩室定位不準(zhǔn)確或未完全切除憩室有關(guān)。另外，剖宮產(chǎn)術(shù)后患者子宮瘢痕處通常與腹壁或膀胱緊密粘連，陰式手術(shù)下拉子宮及分離時(shí)損傷膀胱及尿道的風(fēng)險(xiǎn)增高，這些都使該術(shù)式的開(kāi)展受到限制。

Li等[8]采用經(jīng)腹腔鏡手術(shù)切除子宮瘢痕缺陷組織共17例，并比較24例患者經(jīng)宮腔鏡手術(shù)切除切口下緣活瓣的病例，認(rèn)為對(duì)于有生育要求且瘢痕缺陷肌層厚度<3.5 mm或前壁瘢痕缺陷≥50.0％面積的患者，應(yīng)選擇腹腔鏡手術(shù)以達(dá)到很好解剖學(xué)效果；肌層厚度≥3.5 mm或前壁瘢痕缺陷<50.0％選擇宮腔鏡手術(shù)可很好地改善癥狀。雖然術(shù)前已經(jīng)宮腔鏡評(píng)估，但筆者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)中結(jié)合宮腔鏡檢查對(duì)于瘢痕缺陷定位及瘢痕缺陷切除后子宮縫合的評(píng)估有很大的幫助。目前國(guó)內(nèi)有少數(shù)采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)切除的報(bào)道[9-10]。

本組選擇的宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的8例病例均有生育要求，剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度<3.0 mm。與陰式手術(shù)相比，宮腔鏡檢查定位準(zhǔn)確，瘢痕缺陷部位切除徹底，全層縫合后可再次用宮腔鏡進(jìn)行評(píng)估，確?？p合的效果。腹腔鏡手術(shù)還可以同時(shí)分離剖宮產(chǎn)術(shù)后造成的盆腔粘連，恢復(fù)子宮、膀胱的解剖位置。筆者體會(huì)到本手術(shù)成功的關(guān)鍵之一在于充分游離膀胱。術(shù)中推薦先使用舉宮杯，使膀胱的暴露、游離變得簡(jiǎn)單而安全，能減少膀胱及尿道的損傷。游離膀胱后再用宮腔鏡進(jìn)行定位，調(diào)暗腹膜鏡的光源，在腹腔鏡下能清楚地看到子宮瘢痕薄弱處的透光區(qū)，對(duì)著透光區(qū)切開(kāi)瘢痕，進(jìn)行子宮瘢痕缺陷組織的切除。其次要將瘢痕缺陷部位組織切除徹底。腹腔鏡下切除瘢痕缺陷組織的難度高于陰式手術(shù)，可用單極電刀，但為了保證切口的愈合，術(shù)中盡量采用剪刀，保證切口組織的新鮮以利愈合。手術(shù)成功的另一關(guān)鍵點(diǎn)及難點(diǎn)在于切除后子宮的縫合。由于部位特殊，位于子宮峽部甚至宮頸上段，暴露相對(duì)困難，且組織堅(jiān)韌，要求術(shù)者有嫻熟過(guò)硬的縫合技巧。第一層要求全層縫合并保證切口對(duì)齊，縫合不能過(guò)密也不能過(guò)緊，兩側(cè)角要閉合?？p合后先用宮腔鏡評(píng)估，確定切口縫合整齊且沒(méi)有殘留的缺陷后再縫合漿肌層或僅縫合漿膜層。

綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是治療PCSD的一種安全、可行的方法，值得進(jìn)一步探討。但由于本研究病例數(shù)較小，只是一個(gè)初步研究，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪以提高研究結(jié)果的可靠性。

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（曾文軍編輯）

Hysteroscopic and laparoscopic management of women with previous cesarean scar defect

Qing-qing Jiang,Peng Yu,Hong-bin Xie
(Xiamen Maternal and Children Health Care Hospital,Xiamen,Fujian 361003,China)

Abstract:Objective To explore the feasibility and safety of hysteroscopy combined with laparoscopy for the treatment of women with previous cesarean scar defect (PCSD).Method From June 2013 to November 2014,8 women with PCSD received hysteroscopy combined with laparoscopy in our hospital,and their clinical data were analyzed.Result All the operations were successfully，the average surgery time was (86.24±25.36) min,the average intraoperative blood loss was (93.25±28.24) ml.The menstrual period was (5.85±1.54) d compared with (13.00± 3.65) d preoperatively (P < 0.05).One case with infertility was pregnant after 6 months.Conclusion Hysteroscopic and Laparoscopic management is feasible and safe for PCSD.

Keywords:cesarean section; previous cesarean scar defect; hysteroscopy; laparoscopy

收稿日期：2015-07-14

文章編號(hào)：1007-1989（2016）01-0083-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.020

中圖分類號(hào)：R719.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A