李清明，吳思恩，黃素紅，黃穗華，姚婷婷（廣東省深圳市第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東深圳518033）

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鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲手術個體化處理策略

李清明，吳思恩，黃素紅，黃穗華，姚婷婷
（廣東省深圳市第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東深圳518033）

摘要：目的探討鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲個體化手術的療效及體會。方法對176例鼻中隔偏曲患者，經(jīng)鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查確診，根據(jù)鼻腔內(nèi)中隔偏曲的不同類型制定個體化手術方案，經(jīng)鼻內(nèi)鏡實施鼻中隔偏曲矯正術，術后門診隨訪6個月以上。結果176例患者均一次性完成手術，術后2例并發(fā)鼻中隔血腫，經(jīng)處理后治愈，未出現(xiàn)鼻中隔穿孔及其他并發(fā)癥。所有病例經(jīng)隨訪6個月以上，雙側鼻腔通氣良好，頭痛、鼻出血等癥狀緩解，鼻內(nèi)鏡檢查鼻中隔基本處于正中位置，未見有器質性偏曲。結論鼻內(nèi)鏡下依據(jù)鼻腔內(nèi)中隔偏曲具體形態(tài)制定個體化手術方案，具有操作精確、微創(chuàng)和安全等優(yōu)點，符合鼻生理功能的需要及微創(chuàng)手術的要求。

關鍵詞：鼻中隔偏曲；鼻內(nèi)鏡；微創(chuàng)

鼻中隔偏曲是鼻科常見多發(fā)病，多歸因于頜骨畸變生長、外傷、軟骨發(fā)育異常及感染等因素[1]。鼻中隔矯正手術是最有效的治療手段，其目的是解除中隔偏曲導致的鼻塞、頭痛及鼻出血等臨床癥狀，也可改善患者嗅覺，恢復正常鼻腔的生理功能。鼻中隔偏曲有明顯的個體差異，鼻腔內(nèi)條件也各異。因此，實施中隔矯正手術方式亦不盡相同。本科自2012年1月-2013年12月鼻內(nèi)鏡下依據(jù)中隔偏曲的不同類型及鼻腔內(nèi)具體條件，綜合各手術方式之特點制定個體化手術方案實施中隔矯正手術，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組176例，男102例，女74例，年齡19～53歲，平均28.5歲。病程8個月～19年。術前均進行鼻內(nèi)鏡及CT檢查確診有不同程度的鼻中隔偏曲，并分不同偏曲類型制定個體化手術方案。偏曲類型分為C形偏曲55例，S形偏曲39例，局限性偏曲（棘突或嵴突）34例，混合性偏曲48例。其中，再次手術7例，合并慢性鼻竇炎鼻息肉13例，同期行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術。臨床癥狀：鼻塞151例，頭痛42例，鼻出血26例，嗅覺減退19例。實施全身麻醉33例，局部麻醉143例。

1.2手術方法

患者仰臥位，頭部抬高約30°，局麻者采用1％丁卡因加腎上腺素棉片鼻黏膜麻醉收縮3次及1％利多卡因加少許腎上腺素切口處局部浸潤麻醉。全麻者采用經(jīng)口插管靜脈復合麻醉并用腎上腺素鹽水收縮鼻黏膜3次。根據(jù)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲的具體類型、程度，采用相應的切口及不同的手術方式，切除鼻中隔的范圍也不盡相同。

多數(shù)病例采用左側鼻腔傳統(tǒng)Killian切口或稍加改變?nèi)缜锌谶m當前移，上端稍向后延伸，下端向鼻底外后延伸，呈近C形切口，以保證有較大的手術空間。鼻內(nèi)鏡直視下用吸引剝離子分離切口一側黏軟骨膜及黏骨膜，上至鼻頂，下至鼻底，向后分離至偏曲部后方。自切口處稍后切開軟骨進入對側，分離對側黏軟骨膜和黏骨膜至對應處，鼻中隔軟骨前端保留構成鼻小柱的軟骨。對于C形軟骨部偏曲，離斷鼻中隔軟骨與篩骨垂直板、犁骨的連接處，松解張力，作軟骨水平或垂直窄條形或楔形局限性切除偏曲軟骨。軟骨部偏曲嚴重者，盡量整塊切除偏曲軟骨，取出軟骨后給予矯正修平，生理鹽水浸泡，待鼻中隔完全矯正后重新放置于中隔雙側黏軟骨膜之間進行重建。對于S形偏曲者，充分暴露鼻中隔軟骨與篩骨垂直板、犁骨、上頜骨骨嵴連接處，并離斷之，整塊切成偏曲軟骨并進行矯正修平備用。繼續(xù)向后切除骨部偏曲，整復鼻中隔平整，將已修剪軟骨置入重建。以篩骨偏曲為主者，離斷軟骨與篩骨垂直板連接處，下鼻甲剪于篩骨垂直板偏曲部的上下緣剪開，鼻中隔骨鉗折斷取出偏曲骨片。對于單純鼻中隔棘突或嵴突者，鼻內(nèi)鏡直視下僅在局部偏曲前做切口，剝離局部黏骨膜，鑿除或磨鉆磨除骨嵴，黏骨膜復位。切口視情況縫合或不縫合。

對于再次實施偏曲矯正術者，在所需矯正偏曲部位的稍前方垂直切口，黏軟骨、骨膜下充分分離暴露出殘留的偏曲軟骨及骨，切透軟骨，再分離對側的黏軟骨、骨膜，分塊切除偏曲軟骨，用骨鑿鑿除或用磨鉆磨除偏曲骨質。對鼻瓣區(qū)狹窄者同期行鼻瓣擴大成形術。對于合并鼻息肉、慢性鼻竇炎等病變的患者采取同期手術，先行鼻腔寬敞側鼻竇手術，再行鼻中隔手術，最后行鼻腔狹窄側鼻竇手術。術后雙側鼻腔凡士林油紗或膨脹海綿填塞，常規(guī)應用抗生素和止血藥物，術后48～72 h抽出鼻腔紗條或海綿，5～7 d行鼻腔清理，拆除縫線。

2　結果

176例患者均一次性完成手術，術后2例并發(fā)鼻中隔血腫，自切口處清除凝血塊，鼻腔重新填塞壓迫止血而治愈，所有病例均無鼻中隔穿孔及其他并發(fā)癥發(fā)生。所有病例經(jīng)隨訪6個月以上，雙側鼻腔通氣良好，頭痛、鼻出血等癥狀緩解，鼻內(nèi)鏡檢查鼻中隔基本處于正中位置，未見有器質性偏曲。

3　討論

鼻中隔偏曲多為外傷、發(fā)育異常及硬腭高拱所致。異常偏曲的中隔可使鼻閾狹窄，通氣受阻，鼻腔氣體動力學出現(xiàn)異常改變，合并理化生物因素刺激鼻腔黏膜，可引起竇口黏膜水腫、引流障礙，出現(xiàn)負壓性頭痛并繼發(fā)鼻竇炎。若偏曲的中隔壓迫鼻甲黏膜刺激三叉神經(jīng)末梢，可引起反射性頭痛。鼻中隔棘突或嵴表面黏膜長期遭受空氣不良刺激，黏膜薄脆易糜爛出血。高位偏曲阻塞嗅溝，致使嗅覺減退或喪失。手術的目的是矯正偏曲的中隔，調整鼻腔結構以符合鼻腔基本正常的生理形態(tài)，消除鼻塞、頭痛及出血等癥狀，恢復正常鼻腔的呼吸生理功能。鼻中隔偏曲有明顯的個體差異，鼻腔條件也不相同。術前應用鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查，充分了解鼻中隔異常形態(tài)、中隔與鄰近結構的解剖關系、鼻腔鼻竇情況及有無合并其他相關性疾病，從而確定個體化治療方案及手術方式。

鼻中隔不同術式的選擇在構成鼻中隔支架的軟骨及骨先天性生長發(fā)育異常方面有解剖依據(jù)和必要性。胚胎期的鼻中隔完全是軟骨性的，出生后頭6個月開始軟骨內(nèi)骨化形成篩骨垂直板，該軟骨內(nèi)骨化過程可持續(xù)至36歲[2]，所以鼻中隔在生長發(fā)育過程中完成發(fā)育晚于顱頜骨，鼻中隔會因上下顱頜骨已固定而無法延展導致其上下的應力關系發(fā)生變異，主要集中在較薄弱的鼻中隔軟骨與相鄰骨之間的連接部位，可能是鼻中隔偏曲形成的最主要因素[3]。從解剖上來講，鼻中隔有3個張力核心區(qū)域分別是鼻中隔軟骨前端、鼻中隔軟骨與篩骨垂直板交界處及鼻中隔軟骨底部與上頜骨鼻嵴、犁骨及腭骨鼻嵴交界處[4-5]，絕大部分的偏曲部位發(fā)生在第2、3張力曲線，即鼻中隔軟骨與骨部連接處[6]。解除此3個張力區(qū)域，消除中隔軟骨與骨部之間的張力，并同時去除鼻中隔前位、后位、高位偏曲及嵴突或棘突等局限性偏曲畸形，符合鼻中隔偏曲產(chǎn)生的生物力學規(guī)律[7]?；谌缟纤黾氨乔粩U容術理論，根據(jù)不同患者的鼻中隔偏曲具體形態(tài)及鼻腔內(nèi)條件，制定個體化手術方案，對鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術176例進行了總結。筆者體會如下：切口應根據(jù)偏曲形態(tài)和部位的不同靈活地選擇，切除的范圍應遵循微創(chuàng)原則，盡可能減少對軟骨和骨組織結構的破壞，最大程度保留軟骨和骨，可有效降低鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔和鼻中隔擺動等并發(fā)癥的發(fā)生率。對于C形和S形偏曲可采用常規(guī)切口，或適當延伸以保證有較大的手術空間；對高位后部偏曲者，可于骨軟骨交界處做弧形切口；對于單純的棘突、嵴突可在其前方切口，分離局部黏骨膜，鑿除口。對于C形偏曲應根據(jù)位置的不同采用不同的手術方法，如軟骨部C形偏曲可離斷鼻中隔軟骨與篩骨垂直板、犁骨的連接處，松解張力，作軟骨水平或垂直窄條形或楔形局限性切除偏曲軟骨。軟骨部偏曲嚴重者，盡量整塊切除偏曲軟骨，取出軟骨后給予矯正修平，生理鹽水浸泡，待鼻中隔完全矯正后重新放置于中隔雙側黏軟骨膜之間進行重建。對于S形偏曲者，充分暴露鼻中隔軟骨與篩骨垂直板、犁骨、上頜骨骨嵴連接處，并離斷之，整塊切成偏曲軟骨并進行矯正修平備用。繼續(xù)向后切除骨部偏曲，整復鼻中隔平整，將已修剪軟骨置入重建。以篩骨偏曲為主者，離斷軟骨與篩骨垂直板連接處，下鼻甲剪于篩骨垂直板偏曲部的上下緣剪開，鼻中隔骨鉗折斷取出偏曲骨片。對于單純鼻中隔棘突或嵴突者，鼻內(nèi)鏡直視下僅在局部偏曲前做切口，剝離局部黏骨膜，鑿除或磨鉆磨除骨嵴，黏骨膜復位。應用磨鉆磨削骨嵴可使上頜骨鼻嵴的支架得以保留，還可減少上頜鼻嵴處出血[8]。對于鼻中隔再次手術的患者，根據(jù)偏曲的部位可采取局限性切口，即在所需矯正偏曲部位的稍前方垂直切口，小心分離出殘留的軟骨及骨。少數(shù)患者伴有鼻瓣區(qū)的狹窄，往往被忽略以至于再次術后鼻塞仍改善不理想。對于鼻瓣區(qū)有狹窄者同期行鼻瓣擴大成形術，鼻塞癥狀會有明顯改善[9]。

鼻內(nèi)鏡具有良好的照明，可清晰辨別微細結構、病變和出血點。鼻內(nèi)鏡下的中隔手術可局限性切除病變，減少損傷鼻中隔黏膜瓣，降低術后腫脹，深入操作精細、直觀易行，是一種微創(chuàng)式操作技術[10]，同時綜合利用各種手術方法之長處，對不同的患者采用個體化治療方案，盡可能保留了正常的鼻中隔軟骨及骨性結構，進而維持鼻中隔的穩(wěn)定性，增加鼻中隔手術的安全性，符合鼻生理功能的需要及微創(chuàng)手術的要求。

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（吳靜編輯）

Personalized surgery of nasal septum deviation with nasal endoscope

Qing-ming Li,Si-en Wu,Su-hong Huang,Sui-hua Huang,Ting-ting Yao
(Department of Otorhinolaryngology,the Fourth People's Hospital of Shenzhen,Shenzhen,Guangdong 518033,China)

Abstract:Objective To explore the clinical effects and surgical experiences of personalized surgery of nasal septum deviation with nasal endoscope.Methods 176 patients with nasal septum deviation were diagnosed by nasal endoscope and CT scan.Personalized surgery was performed depending on different septum deviation type of each patient.All cases were followed up for more than six months.Results Personalized surgery was successfully performed on all cases.Two cases of hematoma of nasal septum were healed by draining and packing.After the operation,clinical symptoms of septum deviation such as headache,nasal obstruction and nasal bleeding disappeared.Perforation of nasal septum and other complications did not occur.Conclusion Personalized surgery according to different septum deviation type of each patient has the good advantages of accuracy,minimal invasion and safety,and is necessary to the nasal physiological function and minimally invasive surgery.

Keywords:nasal septum deviation; nasal endoscope; minimally invasive surgery

收稿日期：2015-05-07

文章編號：1007-1989（2016）01-0096-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.024

中圖分類號：R765.3

文獻標識碼：B