倪力

【摘要】 目的 分析鼻內(nèi)鏡下鼻中隔手術(shù)致鼻中隔穿孔的原因， 并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。方法 回顧性分析22例鼻內(nèi)鏡下鼻中隔手術(shù)發(fā)生鼻中隔穿孔患者的臨床資料， 觀察患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及治療效果。結(jié)果 22例患者中， 術(shù)中發(fā)生穿孔8例， 術(shù)后發(fā)生穿孔14例。結(jié)論 熟練掌握鼻內(nèi)鏡操作， 手術(shù)操作規(guī)范與熟練， 術(shù)前保證鼻中隔黏膜健康， 可有效減少鼻內(nèi)鏡下手術(shù)致鼻中隔穿孔的幾率。同時(shí)鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)具有對患者創(chuàng)傷小， 視野清晰等特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡；鼻中隔手術(shù)；鼻中隔穿孔

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.049

目前， 鼻內(nèi)鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用在臨床治療鼻息肉、鼻竇炎以及鼻中隔偏曲手術(shù)中。鼻內(nèi)鏡手術(shù)相比于傳統(tǒng)的手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰、能夠徹底清除的優(yōu)點(diǎn)， 有良好的臨床治療效果。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展， 應(yīng)用范圍也不斷的擴(kuò)大， 然而影響手術(shù)的因素比較多， 手術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥， 如何減少并發(fā)癥的發(fā)生， 使治療水平進(jìn)一步的提高， 成為醫(yī)學(xué)上越來越關(guān)注的問題。本文通過選擇2013年2月～2015 年2月收治的鼻內(nèi)鏡下鼻中隔手術(shù)患者中致鼻中隔穿孔的22例患者作為研究對象， 對鼻內(nèi)鏡下手術(shù)致鼻中隔穿孔問題進(jìn)行分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年2月～2015年2月收治的22例

在接受鼻內(nèi)鏡下鼻中隔手術(shù)治療后發(fā)生鼻中隔穿孔患者， 年齡23～59歲， 平均年齡42歲， 其中男16例， 女6例。依據(jù)臨床分類：單純鼻中隔偏曲5例；鼻中隔偏曲合并鼻出血7例；鼻中隔偏曲合并慢性鼻竇炎10例。

1. 2 方法 患者實(shí)施全身麻醉， 使用1%腎上腺素棉片對兩側(cè)鼻腔進(jìn)行收縮， 之后利用生理鹽水對鼻中隔的前端切口處及鼻中隔嵴突、偏曲較銳利處進(jìn)行骨膜下浸潤注射， 已便分離， 減少黏膜損傷。左側(cè)的鼻中隔軟骨最前緣行半貫穿切口鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜， 直至犁骨。沿著患者鼻中隔軟骨的后下緣以及后上緣， 直接將軟骨邊緣進(jìn)行分離， 使得鼻中隔的骨部與軟骨進(jìn)行脫離， 或在骨與軟骨相交的地方切除2～4 mm的軟骨條， 之后經(jīng)過軟骨后緣分離對側(cè)鉆軟骨-骨膜。利用骨鑿去除或者咬骨鉗咬棘突或偏曲骨質(zhì)。對鼻中隔進(jìn)行檢查正直后對切口黏膜進(jìn)行縫合1～2針， 兩側(cè)鼻腔利用膨脹止血海綿或油紗條進(jìn)行填塞。48 h后將填塞物取出， 5 d后將鼻中隔切口縫線進(jìn)行拆除， 手術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染3 d， 出血患者利用止血藥止血， 鼻腔干燥結(jié)痂者可以使用復(fù)方薄荷油滴鼻劑。有合并鼻竇炎患者， 先行鼻中隔手術(shù)再行鼻竇開放手術(shù)。

2 結(jié)果

22例鼻內(nèi)鏡下鼻中隔手術(shù)致鼻中隔穿孔的患者中， 8例患者術(shù)中鼻中隔前段有0.2～0.4 cm穿孔。14例患者在術(shù)后將填塞物取出后， 清潔鼻腔時(shí)出現(xiàn)穿孔。其中9例主要癥狀為一側(cè)黏膜完好， 而另一側(cè)黏膜發(fā)生損傷；5例患者在術(shù)后觀察中發(fā)現(xiàn)術(shù)中兩側(cè)黏膜均有輕微損傷， 且發(fā)生損傷的位置不同， 分別根據(jù)具體穿孔情況采取自體鼻中隔殘骨片夾層法、鼻前庭轉(zhuǎn)瓣修補(bǔ)和原切口分離減張錯(cuò)位縫合修補(bǔ)等手術(shù)方式進(jìn)行修補(bǔ)。

3 討論

經(jīng)鼻內(nèi)鏡行鼻中隔手術(shù)是臨床常見的手術(shù)方式， 隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用， 越來越多手術(shù)經(jīng)鼻中隔入路手術(shù)。鼻中隔偏曲手術(shù)仍為目前導(dǎo)致鼻中隔穿孔的最常見原因。鼻中隔偏曲發(fā)病機(jī)理比較復(fù)雜， 可能的原因是鼻中骨質(zhì)與隔軟骨組織在生長時(shí)期或受到外部傷害時(shí)失常， 或者是偏曲部位與竇口鼻道復(fù)合體的解剖變異有所關(guān)聯(lián)， 進(jìn)而造成鼻竇、鼻腔的正常發(fā)育受到阻礙， 偏曲嚴(yán)重患者常伴鼻息肉、鼻竇炎、鼻炎和有反射性頭痛等癥狀， 手術(shù)矯正是治療以上病癥的最好方法。傳統(tǒng)手術(shù)通常采用在燈下或者額鏡下操作， 這就導(dǎo)致視野范圍小光源亮度不夠等問題， 對于后段、高位的偏曲的矯正通常達(dá)不到令人滿意的效果。在傳統(tǒng)手術(shù)過程中為了使后端偏曲暴露或棘突， 一般只能將鼻中隔軟骨和骨性部分進(jìn)行大范圍切除， 此外由于術(shù)后可能會出現(xiàn)腦脊液鼻漏或塌鼻等現(xiàn)象， 因此傳統(tǒng)手術(shù)無法徹底解決高位偏曲等問題。更重要的是在手術(shù)進(jìn)行中可能會導(dǎo)黏骨膜、黏軟骨膜撕裂， 最終出現(xiàn)鼻中隔穿孔。

3. 1 鼻中隔穿孔發(fā)生原因分析 ①手術(shù)前沒有準(zhǔn)備充足， 鼻中隔黏膜術(shù)前有感染或操作不規(guī)范， 術(shù)者在鼻內(nèi)鏡下操作不夠熟練， 手術(shù)過程中就可能使鼻中隔黏膜發(fā)生損傷造成穿孔[1]。②在進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)， 因?yàn)楸乔豢臻g窄小， 手術(shù)設(shè)備多次進(jìn)出鼻腔造成鼻中隔黏膜損傷過度， 導(dǎo)致鼻中隔軟骨段穿孔。③術(shù)后應(yīng)特別注意取出鼻腔填充物的順序， 避免軟骨片位置變化而造成穿孔[2]。④過量使用鹽酸腎上腺素也會導(dǎo)致鼻中隔穿孔。⑤當(dāng)術(shù)后進(jìn)行鼻腔清理時(shí)， 由于用力過猛造成鼻中隔損傷。術(shù)后腔分泌物以及血液結(jié)痂、術(shù)腔黏膜腫脹消除時(shí)， 穿孔情況也會出現(xiàn)。⑥當(dāng)進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后沒有及時(shí)換藥， 造成鼻腔出現(xiàn)粘連現(xiàn)象發(fā)生。進(jìn)行粘連分離時(shí)容易將中隔黏膜損傷導(dǎo)致穿孔。⑦發(fā)生繼發(fā)感染。當(dāng)黏膜發(fā)生感染時(shí)抵抗力減弱， 且長期鼻腔使用血管收縮劑類藥物， 會造成鼻中隔黏膜下纖維增生， 使得血供發(fā)生障礙， 造成鼻中隔穿孔[3]。⑧術(shù)者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)， 由于黏膜比較薄， 手術(shù)中進(jìn)行分離鼻中隔嵴突或偏曲較銳利處， 黏膜容易出現(xiàn)損傷， 特別是兩側(cè)黏膜相同位置同時(shí)損傷而致鼻中隔穿孔。⑨糖皮質(zhì)激素會影響到受傷黏膜的愈合。進(jìn)行鼻竇手術(shù)時(shí)常規(guī)全身及局部通常使用糖皮質(zhì)激素， 導(dǎo)致受損的鼻中隔黏膜愈合發(fā)生延遲， 最終造成鼻中隔發(fā)生穿孔的危險(xiǎn)性增大。⑩術(shù)后填充物如果填塞過緊過久會使得鼻中隔黏膜遭到嚴(yán)重?cái)D壓， 局部缺血造成黏膜壞死， 也是導(dǎo)致鼻中隔穿孔的重要原因[2-4]。

3. 2 防治措施 避免鼻內(nèi)鏡術(shù)后發(fā)生鼻中隔穿孔的情況， 最好的預(yù)防措施就是要保持鼻腔黏膜的衛(wèi)生健康。在進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)做好鼻內(nèi)的健康衛(wèi)生工作， 及時(shí)將鼻腔內(nèi)的分泌物清除干凈， 并且使用抗生素溶液清洗鼻腔， 一般為1～2次/d， 將抗生素軟膏涂抹在患處， 可以有效地降低發(fā)生結(jié)痂的可能性。手術(shù)后還要及時(shí)保持黏膜的濕潤， 不可盲目的過猛擤鼻， 以便有效的防治修補(bǔ)黏膜發(fā)生脫落。在此次研究中， 有3例患者主要是由于術(shù)前鼻內(nèi)黏膜的健康狀況較差， 沒有實(shí)施對應(yīng)的措施改善手術(shù)環(huán)境， 最終導(dǎo)致鼻中隔發(fā)生穿孔。

參考文獻(xiàn)

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[3] 李鵬程， 比沙那·阿不都瓦黑提. 如何預(yù)防降低鼻內(nèi)鏡下鼻中隔手術(shù)穿孔臨床分析. 新疆醫(yī)學(xué)， 2015（5）：665-666.

[4] 孫亞男， 孫艷， 鄭巖， 等. 鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后鼻中隔穿孔原因分析. 中國內(nèi)鏡雜志， 2009， 15（2）：199-200.

[收稿日期：2016-03-07]