丁振龍　張益峰　胡立喬

【摘要】 目的：探討鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療小兒鼾癥的臨床效果。方法：選擇2015年1月-2016年2月筆者所在醫(yī)院收治的小兒鼾癥患兒80例，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組和對照組，每組40例。對照組采用扁桃體摘除術(shù)聯(lián)合腺樣體刮除術(shù)，觀察組給予扁桃體摘除術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)。比較兩組術(shù)中出血量、術(shù)中止血時間和手術(shù)時間，觀察兩組療效，記錄術(shù)后6、12、24 h視覺模擬（VAS）評分。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、術(shù)中止血時間和手術(shù)時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療有效率為97.50%，顯著高于對照組的82.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后6、12、24 h VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療小兒鼾癥創(chuàng)傷小，臨床療效好，術(shù)后疼痛輕。

【關(guān)鍵詞】 小兒鼾癥； 鼻內(nèi)鏡； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.34.007 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）34-0014-03

The Curative Effect of Nasal Endoscopic Surgery in the Treatment of Children with Snoring Disease/DING Zhen-long，ZHANG Yi-feng，HU Li-qiao.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（34）：14-16

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of nasal endoscopic surgery in the treatment of children with snoring disease.Method：80 cases of children with snoring disease were selected from January 2015 to February 2016，and divided into the observation group and the control group according to the operational mode，with 40 cases in each group.The patients in the control group were treated with tonsillectomy combined with adenoidectomy curettage，and the patients in the observation group were treated with tonsillectomy combined with nasal endoscopic-assisted adenoidectomy.The intraoperative blood loss，intraoperative hemostasis time and operational time and curative effect were compared between the two groups.Visual analog（VAS）scores at postoperative 6，12，24 h were recorded in the two groups.Result：The intraoperative blood loss，intraoperative hemostasis time and operational time in the observation group were significantly less than those in the control group（P<0.05）.The effective rate in the observation group was 97.50%， which was significantly higher than that（82.50%） in the control group（P<0.05）.VAS scores at postoperative 6，12，24 h in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Nasal endoscopic surgery in the treatment of children with snoring disease has less trauma，good clinical effect and less postoperative pain.

【Key words】 Children with snoring disease； Nasal endoscopy； Curative effect

First-authors address：Peoples Hospital of Pizhou City， Pizhou 221300，China

鼾癥亦稱阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥，是耳鼻咽喉科較為常見的疾病，多見于兒童，發(fā)病率為1%～3%[1]。小兒鼾癥因睡眠時氣道阻塞、肌肉塌陷等產(chǎn)生低通氣與呼吸暫停，患兒多有睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、打鼾、低氧血癥、嗜睡、注意力分散等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患兒的生長發(fā)育。扁桃體和/或腺樣體肥大是小兒鼾癥的主要原因，手術(shù)切除肥大的扁桃體和/或腺樣體是治療小兒鼾癥的有效方式，但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后疼痛嚴(yán)重等，不利于患兒早期康復(fù)[2-3]。隨著顯微技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，扁桃體摘除術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療小兒鼾癥具有較好的臨床效果。本研究擬觀察鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療小兒鼾癥的臨床效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2016年2月筆者所在醫(yī)院收治的80例小兒鼾癥患兒作為本研究對象，男47例，女33例；年齡3～13歲，平均（6.89±2.51）歲；病程1～4年，平均（2.67±1.16）年；根據(jù)手術(shù)方式分組，對照組（40例）采用常規(guī)的扁桃體摘除術(shù)聯(lián)合腺樣體刮除術(shù)，觀察組（40例）給予扁桃體摘除術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)。所有患兒均有扁桃體肥大、腺樣體肥大，臨床表現(xiàn)乏力、頭痛、精力不集中、記憶力減退、睡眠呼吸困難、張口呼吸、打鼾、鼻塞等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出生時存在新生兒缺血缺氧性腦病與重度新生兒窒息等病史；（2）血液系統(tǒng)疾病、結(jié)核病、病毒性肝炎等；（3）研究中途退出者。兩組患兒性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)和排除標(biāo)準(zhǔn)等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施，并與患兒監(jiān)護人簽署手術(shù)治療知情同意書。

1.2 方法

積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h，擇期在全身麻醉下手術(shù)。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)的扁桃體摘除術(shù)聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療小兒鼾癥?；純喝胧液?，開放外周靜脈，監(jiān)測生命體征，行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機械通氣。用開口器暴露術(shù)野，沿著扁桃體膜的表面，從上到下逐步分離扁桃體，剝離完畢后，用圈套器摘除扁桃體，隨即采用紗棉球壓迫止血，并縫扎出血點。把腺樣體刮匙置于鼻咽腔，讓刮匙頂端和鼻咽頂壁緊密貼合，并確保刮匙位于鼻咽的中線，緩慢用刮匙下刮，刮除腺樣體，用帶線的紗布條壓迫出血部位。

1.2.2 觀察組 給予扁桃體摘除術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)。全身麻醉后，患兒取仰臥位，肩下墊薄枕，使頭部適度后仰，將醫(yī)用棉片浸潤在1%丁卡因與1/5000的腎上腺素混合液備用。在70°鼻內(nèi)鏡直視下，將浸有混合液的棉片塞入鼻腔，表面麻醉鼻咽部黏膜，以收縮鼻黏膜血管，減少出血。在開口器暴露下，充分顯露咽喉部和扁桃體，常規(guī)方法摘除扁桃體，紗棉球壓迫止血，并縫扎出血點。鼻內(nèi)鏡切除腺樣體時，抽出塞入的棉片，將鼻內(nèi)鏡放進(jìn)口腔，調(diào)整鼻內(nèi)鏡的位置與角度，充分顯示鼻咽部結(jié)構(gòu)。在鼻內(nèi)鏡指引下，從鼻腔插入耳用吸引器頭吸引鼻腔分泌物或者異物，仔細(xì)辨別咽鼓管圓枕、腺樣體等解剖結(jié)構(gòu)。在直視下用大號腺樣體刮匙刮除腺樣體，力爭一次性、完整刮除，若一次性刮除不完整，則用吸引器吸引出血部位，用帶線的紗布條壓迫止血，再用小號的刮匙刮除殘余腺樣體。電凝活動性出血點，用帶線的紗布條壓迫止血。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組術(shù)中出血量、術(shù)中止血時間和手術(shù)時間，觀察兩組療效，記錄術(shù)后6、12、24 h視覺模擬評分（VAS評分）。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈，鼻塞、打鼾、張口呼吸等癥狀消失，復(fù)查無腺樣體殘留；顯效，鼻塞、打鼾、張口呼吸等癥狀消失，復(fù)查可見腺樣體部分殘留；有效，鼻塞、打鼾、張口呼吸等癥狀未完全消失，但有一定程度改善；無效，鼻塞、打鼾、張口呼吸等癥狀無改善，甚至加重。有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。VAS評分采用10 cm標(biāo)尺表示，0分表示無痛，10分表示最痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)中止血時間和手術(shù)時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療效果比較

觀察組治療有效率為97.50%，顯著高于對照組的82.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5，P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后VAS評分比較

觀察組術(shù)后6、12、24 h VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

小兒鼾癥病因復(fù)雜，如鼻部疾?。ū歉]炎、鼻炎、鼻息肉等）、鼻咽部與口咽部病變（舌體肥大、扁桃體及腺樣體肥大、肥胖等）、喉部和氣管疾?。ü芮恍律锖蜌夤塥M窄等）、神經(jīng)調(diào)控紊亂（神經(jīng)肌肉疾病、唐氏綜合征等）和顱面部畸形等，其中扁桃體和/或腺樣體肥大是小兒鼾癥形成的最為重要的因素[4-5]。小兒鼾癥發(fā)病多見于2～8歲兒童，和這個年齡段的兒童扁桃體、腺樣體處于增生高峰期一致，與患兒性別、體質(zhì)等無明顯相關(guān)性。小兒鼾癥可引起氣道狹窄，氣體交換能力低下，血氧飽和度降低，造成組織慢性缺氧，特別是腦組織，減少生長激素分泌，影響患兒智力發(fā)育和生活學(xué)習(xí)能力[6]。由于扁桃體與腺樣體均是咽淋巴環(huán)的重要組成部分，可積極防御經(jīng)血液和淋巴途徑入侵的有害物質(zhì)，但受到抗原刺激易產(chǎn)生增生肥大。肥大的扁桃體使口咽側(cè)壁膨向中部，導(dǎo)致口咽、鼻咽狹窄，吸氣時引起軟組織塌陷，導(dǎo)致上呼吸道阻塞；腺樣體肥大則可使舌根部、軟腭與咽后壁的接觸更為緊密，影響通氣，甚至堵塞咽鼓管咽口，引起中耳炎[7]。因此，手術(shù)切除扁桃體和腺樣體是治療小兒鼾癥的有效方法。

本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)中止血時間和手術(shù)時間明顯少于對照組，觀察組治療有效率顯著高于對照組，同時術(shù)后6、12、24 h VAS評分明顯低于對照組，均提示鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療小兒鼾癥的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)的效果，與文獻(xiàn)[8-9]報道結(jié)果一致。扁桃體摘除術(shù)聯(lián)合腺樣體刮除術(shù)是治療小兒鼾癥的傳統(tǒng)手術(shù)方法，可解除鼻咽腔和口咽腔狹窄或者梗阻，改善上呼吸道通氣功能，有效緩解睡眠時打鼾。腺樣體刮除術(shù)是在手指觸摸前提下，用刮匙刮除鼻咽頂后壁的腺樣體，但對于后鼻孔處的組織無法刮除，且術(shù)野狹窄，手術(shù)操作難度較大，手術(shù)時間長，有損傷咽鼓管的可能，創(chuàng)傷性和盲目性較大，術(shù)中出血量多，術(shù)后疼痛較為劇烈，影響術(shù)后康復(fù)[10]。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療小兒鼾癥在電視直視下操作，具有術(shù)野清晰、手術(shù)創(chuàng)傷小、風(fēng)險低、并發(fā)癥少等優(yōu)點，避免了傳統(tǒng)手術(shù)方式的盲目性。本研究觀察組采用鼻內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)，可清晰顯露肥大的腺樣體，在直視下徹底刮除病變組織，減少術(shù)中出血量和術(shù)后疼痛，有利于患兒術(shù)后的快速康復(fù)。目前認(rèn)為，小兒扁桃體與腺樣體可產(chǎn)生生理性肥大，在3～7歲最大，10歲以后逐步萎縮，肥大的腺樣體阻塞后鼻孔的75%以上，即可引起呼吸困難、分泌性中耳炎及影響大腦發(fā)育，同時亦多伴有扁桃體肥大。由于扁桃體、腺樣體是兒童較為重要的免疫器官，切除肥大的扁桃體和腺樣體可有效解除呼吸道梗阻，但是否影響小兒的免疫功能，目前仍有爭議。本研究未對小兒治療前后的免疫功能進(jìn)行觀察，需要在以后的工作中予以深入研究。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療小兒鼾癥具有術(shù)中出血量少、止血時間短、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點，而且療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，值得在有條件的基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Mostovych N，Holmes L，Ruszkay N，et al.Effectiveness of Powered Intracapsular Tonsillectomy in Children With Severe Obstructive Sleep Apnea[J].JAMA Otolaryngology Head and Neck Surgery，2016，142（2）：1-7.

[2]季魁，陶兆曦.手術(shù)治療小兒鼾癥的臨床體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（23）：163.

[3]陳軍，李華超.鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻術(shù)與腺樣體刮除術(shù)聯(lián)合扁桃體剝離術(shù)治療兒童鼾癥的比較研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2015，21（12）：1295-1297.

[4] Graf I，Schumann U，Neuschulz J，et al.Sleep-disordered breathing in orthodontic practice：Prevalence of snoring in children and morphological findings[J].Journal of Orofacial Orthopedics，2016，77（2）：129-137.

[5] Chawla J，Waters K A.Snoring in children[J].J Paediatr Child Health，2015，51（9）：847-850.

[6] Giannasi L C，Santos I R，Alfaya T A，et al.Effect of a rapid maxillary expansion on snoring and sleep in children：a pilot study[J].Cranio the Journal of Craniomandibular Practice，2015，33（3）：169-173.

[7] Martines F，Salvago P，F(xiàn)errara S，et al.Factors influencing the development of otitis media among Sicilian children affected by upper respiratory tract infections[J].Brazilian Journal of Otorhinolaryngology，2016，82（2）：215-222.

[8]張武峰.鼻內(nèi)鏡下扁桃體聯(lián)合腺樣體切除治療小兒鼾癥療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（26）：2935-2936.

[9]王輝，張曉晴.應(yīng)用扁桃體微創(chuàng)手術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，42（10）：1782-1784.

[10] Chohan A，Lal A，Chohan K，et al.Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials on the role of mometasone in adenoid hypertrophy in children[J].International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2015，79（10）：1599-1608.

（收稿日期：2016-08-30）