雷鳴+銀太星+盧安勇+譚芳妮+唐炳雪+范建平+蘭香

【摘要】 目的：探討鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子腺樣體環(huán)島根切術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法：回顧性分析本院耳鼻喉外科2012年12月-2015年12月收治的78例腺樣體肥大患兒的完整臨床資料，所有患兒均在30°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口行低溫等離子腺樣體環(huán)島根切術(shù)治療。結(jié)果：78例患兒均順利于鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口行低溫等離子腺樣體環(huán)島根切術(shù)下完整切除腺樣體，并獲取標(biāo)本送病理檢查?；純合贅芋w平均切除時(shí)間為（15.83±3.42）min，平均手術(shù)時(shí)間為（35.22±7.54）min，術(shù)中平均出血量為（2.16±1.01）mL。術(shù)后所有患兒一般情況均良好，精神良好51例，精神尚可27例。術(shù)后疼痛程度：78例均為輕度疼痛，VAS評(píng)分為（1.9±0.3）分。術(shù)后1 d均可自由進(jìn)食，均無(wú)遲發(fā)性出血?；純壕谛g(shù)后2～4 d出院。住院時(shí)間2～5 d，平均（3.25±1.14）d。出院時(shí)，所有患兒行耳內(nèi)鏡鼻咽部檢查提示術(shù)區(qū)白膜均生長(zhǎng)良好，均無(wú)腺體組織殘留。術(shù)后對(duì)所有患兒進(jìn)行為期6～12個(gè)月的隨訪觀察，患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸、耳痛癥狀均徹底消失，行耳內(nèi)鏡鼻咽部檢查，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及鼻腔粘連、圓枕壞死等并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均為0。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子腺樣體環(huán)島根切術(shù)治療腺樣體肥大效果顯著，等離子刀頭損耗小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后能獲取標(biāo)本，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡； 經(jīng)口； 低溫等離子； 腺樣體切除術(shù)

【Abstract】 Objective： To investigate the clinical effect of endoscopic transoral low temperature plasma adenoid island undercutting operation.Method：The clinical data of 78 children with adenoid hypertrophy in the Department ENT Surgery of our hospital from December 2012 to December 2015 were retrospectively analyzed，all of the patients were at 30° under nasal endoscope transoral mouth for low temperature plasma adenoid island undercut surgery.Result：78 patients were successfully in the endoscopic incision for plasma adenoid island operation undercut complete resection of adenoids，and obtain specimens for pathological examination.Adenoids in children with average removal time was （15.83±3.42）min，the mean operation time was （35.22±7.54）min，the mean intraoperative blood loss was （2.16±1.01）mL.After all children generally were good，the spirit of good in 51 cases，27 cases of spirit still.Postoperative pain：78 cases were mild pain，VAS score was （1.9±0.3） points.Postoperative 1 d were free eating，no delayed bleeding.Patients were discharged on postoperative 2-4 d.Length of stay 2-5 d，the average hospital stay was （3.25±1.14） d.At discharge，all children underwent ear surgery endoscopic examinations showed nasopharyngeal region albuginea grew well，no glandular tissue residues.All patients after surgery for a period of 6 to 12 months of follow-up study of children with nasal obstruction，snoring，mouth breathing，earache symptoms had completely disappeared，line ear endoscopy nasopharynx examination found no recurrence and nasal adhesions，torus necrosis and other complications，recurrence rate and complication rate was zero.Conclusion：The low temperature plasma adenoid island undercut surgery in the treatment of adenoidal hypertrophy under nasal endoscope effect significantly，plasma cutter head loss，shorter operation time，less intraoperative bleeding，postoperative specimens can be obtained，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Nasal endoscopy； Transoral； Low temperature plasma； Adenoidectomy

First-authors address：The Peoples Hospital of Yizhou City，Yizhou 546300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.002

隨著內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)的高速發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子腺樣體切除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。目前，低溫等離子腺樣體逐層蠶食全切術(shù)在臨床中應(yīng)用較為廣泛，其特點(diǎn)是將等離子刀頭置于腺樣體表面逐層將腺樣體完全切除，操作簡(jiǎn)單較易掌握，但此法切除組織量偏多易使刀頭損耗過(guò)大而反復(fù)阻塞，導(dǎo)致整體手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，且腺樣體組織完全切除后無(wú)法獲取標(biāo)本[1-3]。筆者根據(jù)低溫等離子的工作原理以及腺樣體呈獨(dú)島樣的解剖特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，提出等離子腺樣體環(huán)島根切術(shù)的新理念及操作技巧，回顧性分析本院耳鼻喉外科2012年12月-2015年12月收治的78例腺樣體肥大患兒的完整臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院耳鼻喉外科2012年12月-2015年12月收治的78例腺樣體肥大患兒的完整臨床資料，其中男48例，女30例；年齡4～14歲，平均（7.8±2.7）歲?；純壕?014年由世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)審定委員會(huì)和兒童睡眠呼吸障礙工作委員會(huì)聯(lián)合制定的《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識(shí)》中關(guān)于兒童腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]?；純号R床癥狀均表現(xiàn)為睡眠打鼾、鼻塞流涕、聽(tīng)力下降、耳痛耳悶脹感、頭痛、精神差。術(shù)前均予鼻咽部CT及耳內(nèi)鏡鼻咽部檢查證實(shí)腺樣體肥大。同時(shí)伴有鼻竇炎者23例，分泌性中耳炎者31例及扁桃體肥大者43例。該研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒及家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)設(shè)備 等離子耳鼻喉治療儀MC-GZ330（成都美創(chuàng)電子科技有限公司生產(chǎn)），等離子治療刀頭MC404，國(guó)產(chǎn)桐廬內(nèi)窺鏡影像系統(tǒng)，0°鼻內(nèi)鏡（2.7 mm管徑），30°鼻內(nèi)鏡（4 mm管徑）。

1.3 治療方法 所有患兒均在30°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口行低溫等離子腺樣體環(huán)島根切術(shù)治療。具體操作如下：經(jīng)口插管全麻，墊肩仰臥位，0°鼻內(nèi)鏡（2.7 mm）下用0.1%鹽酸腎上腺素注射液（生產(chǎn)企業(yè)：天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41021054；規(guī)格：0.5 mL：1 mg；英文名稱：Adrenaline Hydrochloride Injection）棉片收縮雙側(cè)鼻腔黏膜2次，5 min/次，取盡鼻腔內(nèi)棉片，改良式戴維式（Davis）開(kāi)口器（品牌：德國(guó)雷奧巴赫豹牌手術(shù)器械；產(chǎn)品型號(hào)：H070.00；規(guī)格：DAVIS-BOYLE 全套，含5個(gè)壓舌板）撐開(kāi)口腔，將8號(hào)導(dǎo)尿管兩端分別引入雙側(cè)前鼻孔經(jīng)口咽部牽出固定，充分暴露患兒腺樣體術(shù)區(qū)。在30°鼻內(nèi)鏡（4 mm）下，吸引器吸盡鼻咽部分泌物，經(jīng)口將等離子刀頭引至左側(cè)咽隱窩近后鼻孔處，以腺樣體左側(cè)最上緣處消融切除部分組織直達(dá)根部作為起點(diǎn)（圖1），從起點(diǎn)根部沿左側(cè)咽隱窩向下緊貼根部切至腺樣體左下緣，在左下緣處橫行切至腺樣體右下緣，將刀頭回置左上緣起點(diǎn)處，緊貼根部橫行切至腺樣體右上緣，順右側(cè)咽隱窩向下與右下緣切口匯合，完成整個(gè)腺樣體邊緣根部暴露（圖2）。環(huán)繞腺樣體根部向中心不斷推進(jìn)消融，直至將整個(gè)腺樣體從根部完全剝離，取出游離的腺樣體（圖3～4）。切除過(guò)程中如有活動(dòng)性出血直接對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行射頻止血，保持清晰視野。術(shù)中對(duì)扁桃體肥大患兒行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)，對(duì)鼻竇炎患兒行上頜竇下鼻道穿刺沖洗術(shù)，對(duì)分泌性中耳炎患兒行鼓膜穿刺沖洗術(shù)。出院時(shí)，所有患兒均行耳內(nèi)鏡鼻咽部檢查，均無(wú)腺體組織殘留。術(shù)后對(duì)所有患兒進(jìn)行為期6～12個(gè)月的隨訪觀察。

1.4 觀察指標(biāo) （1）腺樣體切除時(shí)間；（2）手術(shù)時(shí)間；（3）術(shù)中出血量；（4）術(shù)后一般情況、VAS評(píng)分及遲發(fā)性出血情況；（5）住院時(shí)間；（6）術(shù)后白膜生長(zhǎng)情況；（7）術(shù)后隨訪情況、復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），疼痛程度0～10分，

（1）0分：無(wú)痛；（2）1～3分：輕度疼痛；（3）4～6分：中度疼痛：（4）7～9分：重度疼痛；（5）10分：劇烈疼痛。記錄24 h內(nèi)疼痛最嚴(yán)重時(shí)的對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

78例患兒均順利于鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口行低溫等離子腺樣體環(huán)島根切術(shù)下完整切除腺樣體，并獲取標(biāo)本送病理檢查。患兒腺樣體平均切除時(shí)間為（15.83±3.42）min，平均手術(shù)時(shí)間為

（35.22±7.54）min，術(shù)中平均出血量為（2.16±1.01）mL。術(shù)后所有患兒一般情況均良好，精神良好51例，精神尚可27例。術(shù)后疼痛程度：78例均為輕度疼痛，VAS評(píng)分為（1.9±0.3）分。術(shù)后1 d均可自由進(jìn)食，均無(wú)遲發(fā)性出血?；純壕谛g(shù)后2～4 d出院。住院時(shí)間2～5 d，平均（3.25±1.14）d。出院時(shí)，所有患兒行耳內(nèi)鏡鼻咽部檢查提示術(shù)區(qū)白膜均生長(zhǎng)良好，均無(wú)腺體組織殘留。術(shù)后對(duì)所有患兒進(jìn)行為期6～12個(gè)月的隨訪觀察，患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸、耳痛癥狀均徹底消失，行耳內(nèi)鏡鼻咽部檢查，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及鼻腔粘連、圓枕壞死等并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均為0。

3 討論

腺樣體位于鼻咽頂后壁，是鼻腔、咽鼓管與口咽通道的交匯，腺樣體過(guò)度肥大會(huì)導(dǎo)致鼻腔、中耳的通氣引流受阻而導(dǎo)致鼻-鼻竇炎、中耳炎、鼾癥等并發(fā)癥，臨床上表現(xiàn)為鼻塞流涕、耳痛、聽(tīng)力下降、睡眠打鼾、白天嗜睡等癥狀，長(zhǎng)期慢性缺氧還會(huì)導(dǎo)致面骨發(fā)育障礙。確診有手術(shù)指征且無(wú)手術(shù)禁忌，應(yīng)盡快手術(shù)治療[5-7]。傳統(tǒng)的腺樣體刮出術(shù)出血多、易造成圓枕?yè)p傷及腺體組織殘留，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下腺樣體切割術(shù)利用其直視下精確定位的優(yōu)勢(shì)極大程度地避免了圓枕?yè)p傷及腺體組織殘留，但出血量大一直是臨床上無(wú)法忽視的問(wèn)題。隨著低溫等離子技術(shù)在臨床的不斷推廣，內(nèi)窺鏡下等離子腺樣體切除術(shù)以其特有的工作模式從根本上解決了冷切術(shù)出血量大的弊病。等離子的工作原理是離子體在電壓梯度的作用下獲取高效量能，打斷靶細(xì)胞的分子鍵后將組織氧化成簡(jiǎn)單的化合物、二氧化碳和水，從而易于被吸引器吸除以達(dá)到切除靶組織的目的[8-10]。這一過(guò)程依賴生理鹽水作為遞質(zhì)來(lái)完成，一旦術(shù)中出現(xiàn)刀頭完全堵塞，生理鹽水流動(dòng)性喪失，等離子的消融切割功能也隨之中斷，因此術(shù)中盡量避免刀頭堵塞，阻塞后盡快疏通刀頭，保持生理鹽水的快速流動(dòng)、維持等離子刀頭的最佳工作狀態(tài)成為等離子腺樣體切除術(shù)的操作核心。等離子刀頭工作時(shí)連續(xù)完成了注水、消融、抽吸3個(gè)程序，當(dāng)?shù)额^在水面處于半淹沒(méi)狀態(tài)時(shí)，水和空氣的同時(shí)吸入減輕了管道阻力加快了水在刀頭管道中的流動(dòng)速度，水的快速流動(dòng)得以維持。而當(dāng)?shù)额^被水完全淹沒(méi)時(shí)，水在刀頭管道中的流速變得極其緩慢，等離子在理論上能水下作業(yè)，內(nèi)窺鏡下也能看到刀頭在水下接觸組織時(shí)閃出火花，但此時(shí)刀頭已基本喪失了消融切除靶組織的能力。因此，等離子刀頭維持于水面的半淹沒(méi)狀態(tài)為其最佳工作位置[11-14]。等離子消融切割時(shí)，靶組織的氧化分解物連同鹽水從刀頭中央管道中被負(fù)壓吸除，如刀頭移動(dòng)不慎，中央吸引口會(huì)被大塊的組織暫時(shí)性阻塞，此時(shí)，抽吸停止，注水持續(xù)，水平面很快漫過(guò)刀頭，等離子消融切割功能暫時(shí)喪失。在此暫堵?tīng)顟B(tài)下，繼續(xù)踩踏切割檔并將刀頭及時(shí)抽出水面處于半淹沒(méi)位置時(shí)，刀頭中的組織會(huì)被氧化后清除，抽吸及消融功能得以恢復(fù)，此時(shí)，積水面下降，緩緩下移刀頭即可將積水全部吸除，等離子工作狀態(tài)得以延續(xù)。因此，等離子刀頭以背緣或側(cè)緣金屬面接觸靶組織形成角度有利于保持中央吸引通道的通暢，極大降低直接以刀頭口接觸靶組織而造成刀頭阻塞的概率[15-18]。隨著工作時(shí)間的延長(zhǎng)、離子體的消耗，刀頭的消融效能也在逐漸下降，靶組織消融氧化后形成的焦痂在金屬刀頭的黏附不斷增厚，中央吸引管徑也隨之縮窄，刀頭的焦痂阻隔了金屬面與靶組織的接觸，進(jìn)一步降低了刀頭的消融效能，增加了刀頭的阻塞概率。因此，在等離子工作一段時(shí)間后，如頻繁出現(xiàn)暫堵?tīng)顟B(tài)，應(yīng)及時(shí)用針頭將附著的焦痂剔除可以提高等離子的工作效能，減少刀頭阻塞[19-20]。

低溫等離子腺樣體手術(shù)經(jīng)歷了一段發(fā)展歷程，其主要分為減容式手術(shù)及切除式手術(shù)，切除式手術(shù)又細(xì)分為逐層蠶食全切術(shù)及根部消融剝離術(shù)，筆者已在前期研究中對(duì)各種手術(shù)方式的特點(diǎn)有詳細(xì)描述。減容式手術(shù)以單針雙極刀頭在腺樣體表面多點(diǎn)打孔消融為主要方式，其操作簡(jiǎn)單易于掌握，但未完整切除腺樣體，術(shù)后組織水腫術(shù)后反應(yīng)重，殘留的腺樣體組織增生易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。隨著注水消融抽吸一體式等離子刀頭的不斷完善，切除式手術(shù)逐漸被學(xué)者所采用。逐層蠶食全切術(shù)主要是用等離子刀逐層將腺樣體組織全部切除，而根部消融剝離術(shù)主要是用等離子刀緊貼咽后壁推剝翻起腺樣體并最終將其游離切除。兩種方式均能完整地切除腺樣體組織，前者須將所有腺體組織氧化切除，刀頭損耗大，耗時(shí)較多；后者切除組織少，刀頭損耗小，且術(shù)后能送病理檢查，但其操作難度較大，如遇向后鼻孔方向增生的病例，準(zhǔn)確融切受到限制[21-23]。腺樣體環(huán)島根切術(shù)是在根部消融剝離術(shù)的基礎(chǔ)上的進(jìn)一步改良，其以后鼻孔處腺樣體表面作為切除起點(diǎn)，易于切除突入后鼻孔處的腺體組織，刀頭朝各個(gè)方向環(huán)繞腺體根部逐步推進(jìn)，掀起的腺體組織較少，避免了單純根切術(shù)刀頭從近端單一方向大范圍掀起腺體組織而無(wú)法直視下到達(dá)遠(yuǎn)端的弊病[6]。本研究中78例患兒均順利于鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口行低溫等離子腺樣體環(huán)島根切術(shù)下完整切除腺樣體，并獲取標(biāo)本送病理檢查?；純合贅芋w平均切除時(shí)間為（15.83±3.42）min，平均手術(shù)時(shí)間為（35.22±7.54）min，術(shù)中平均出血量為（2.16±1.01）mL。術(shù)后所有患兒一般情況均良好，精神良好51例，精神尚可27例。術(shù)后疼痛程度：

78例均為輕度疼痛，VAS評(píng)分為（1.9±0.3）分。術(shù)后1 d均可自由進(jìn)食，均無(wú)遲發(fā)性出血?；純壕谛g(shù)后2～4 d出院。住院時(shí)間2～5 d，平均（3.25±1.14）d。出院時(shí)，所有患兒行耳內(nèi)鏡鼻咽部檢查提示術(shù)區(qū)白膜均生長(zhǎng)良好，均無(wú)腺體組織殘留。術(shù)后對(duì)所有患兒進(jìn)行為期6～12個(gè)月的隨訪觀察，患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸、耳痛癥狀均徹底消失，行耳內(nèi)鏡鼻咽部檢查，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及鼻腔粘連、圓枕壞死等并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均為0，表明該治療方法值得臨床推廣。筆者通過(guò)對(duì)本次研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)將腺樣體環(huán)島根切術(shù)的細(xì)節(jié)操作及注意事項(xiàng)總結(jié)如下：（1）術(shù)前收縮鼻腔黏膜，有利于拓寬鼻道，減少導(dǎo)尿管插入時(shí)的黏膜損傷，否則，遇到下鼻甲高度肥大及鼻中隔偏曲的病例，強(qiáng)行插入會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)尿管在鼻腔內(nèi)卷曲而無(wú)法到達(dá)鼻咽部，并會(huì)造成黏膜損傷出血，影響手術(shù)視野。（2）導(dǎo)尿管盲視下前鼻孔插入時(shí)會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)尿管在鼻腔或鼻咽部卷曲，無(wú)法下置口咽，甚至引起腺樣體表面組織損傷出血，影響手術(shù)操作。因此，插入導(dǎo)尿管應(yīng)在鼻內(nèi)鏡（2.7 mm管徑）引導(dǎo)下進(jìn)行，用鼻內(nèi)鏡輕壓導(dǎo)尿管到鼻底部后兩者同時(shí)緩緩伸入，待導(dǎo)尿管通過(guò)鼻咽部后退出鼻內(nèi)鏡，繼續(xù)伸入導(dǎo)尿管直至頭端能從口咽部引出。（3）暴露術(shù)區(qū)后先用彎頭吸引器吸盡腺樣體表面及后鼻孔處分泌物，否則黏稠的分泌物極可能阻塞刀頭，但注意動(dòng)作輕柔，否則會(huì)致黏膜損傷出血影響手術(shù)操作。（4）刀頭移至起始點(diǎn)時(shí)，應(yīng)向下伸入合適長(zhǎng)度后輕輕上抬軟腭緩緩到達(dá)起始點(diǎn)，否則，強(qiáng)行推進(jìn)刀頭摩擦軟腭會(huì)造成軟腭損傷出血、懸雍垂高度水腫。（5）沿咽隱窩下行切除過(guò)程中注意用刀背抵住腺體保持與圓枕的一定距離以避免損傷圓枕。（6）從各個(gè)方向往根部中央推進(jìn)的過(guò)程中注意調(diào)整刀頭方向，避免掀起的腺體組織堵塞刀頭。（7）消融過(guò)程中如遇出血應(yīng)立即踩踏板消融止血，保持術(shù)野清晰。（8）注意用刀頭的側(cè)緣或背緣切割，始終與目標(biāo)組織保持一定角度，避免目標(biāo)組織大塊直接吸入造成刀頭中央吸引管阻塞。（9）術(shù)中出現(xiàn)積水增多、水面快速漫過(guò)刀頭及煙霧無(wú)法清除時(shí)，提示刀頭堵塞，立即將刀頭移至水面處于半淹沒(méi)狀態(tài)，繼續(xù)踩踏切割檔消融管道內(nèi)組織后可使刀頭重新通暢。（10）若刀頭阻塞后移至水面消融3 s以上仍無(wú)法再通，應(yīng)暫停消融，取出刀頭后用針頭將中央管腔內(nèi)焦痂剔除，再通刀頭后重啟工作。

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（收稿日期：2016-09-16） （本文編輯：郎威）