章曉真，錢笑蓉

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 a.ICU；b.NICU，浙江 溫州325100）

早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間的現(xiàn)狀及影響因素分析

章曉真a，錢笑蓉b

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 a.ICU；b.NICU，浙江 溫州325100）

目的 了解早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間，分析其影響因素。方法 采用目的抽樣法選取浙江省溫州市某三級甲等醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室共168例早產(chǎn)兒為研究對象，采用一般資料調(diào)查表和新生兒醫(yī)學(xué)指數(shù)評估表進(jìn)行觀察。結(jié)果 多元線性回歸顯示鼻腔持續(xù)正壓通氣、出生胎齡、出生體質(zhì)量、開始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡、醫(yī)學(xué)指數(shù)及分娩方式是影響早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間的主要因素（P＜0.05）。結(jié)論 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間受多種因素影響，對于一般狀況良好的早產(chǎn)兒可盡早建立經(jīng)口喂養(yǎng)，對醫(yī)學(xué)指數(shù)較高及鼻腔持續(xù)正壓通氣時間較長的早產(chǎn)兒可選擇一定的干預(yù)策略改善其口腔運(yùn)動功能，醫(yī)護(hù)人員需結(jié)合早產(chǎn)兒健康狀況采取針對性護(hù)理策略解決經(jīng)口喂養(yǎng)問題。

早產(chǎn)兒；經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間；影響因素

醫(yī)療管理和科技的提高使早產(chǎn)兒死亡率明顯降低，但早產(chǎn)兒在獨(dú)立經(jīng)口喂養(yǎng)獲得上仍面臨挑戰(zhàn)。成功經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒營養(yǎng)的最佳途徑，也是早產(chǎn)兒出院的標(biāo)準(zhǔn)之一[1]。而何時開始經(jīng)口喂養(yǎng)的實(shí)施無統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)文獻(xiàn)指出開始經(jīng)口喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換時間即經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間[2]，一定程度上反應(yīng)了早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)能力。早產(chǎn)兒多由于口腔運(yùn)動功能不成熟而延長喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換時間，進(jìn)而延長住院時間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。分析早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間的相關(guān)因素，以便采取有效的喂養(yǎng)干預(yù)策略，縮短喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換時間，為早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的管理提供理論依據(jù)。

1 對象及方法

1.1 研究對象 選取本院2015年6—12月新生兒危重癥監(jiān)護(hù)室收治的早產(chǎn)兒為研究對象。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出生胎齡＜34 周；（2）出生后 48 h 內(nèi)入院患兒；（3）患者家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有口腔疾患等消化道畸形患兒；（2）先天性、遺傳性疾病患兒；（3）外科手術(shù)患兒。根據(jù)納入和排序標(biāo)準(zhǔn)選取早產(chǎn)兒168例，男85例，女83例，平均出生胎齡周數(shù)為32.12周，平均出生體質(zhì)量為1350.53 g，經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間平均天數(shù)8.20 d，平均管飼喂養(yǎng)天數(shù)35.78 d，平均住院時間41.33 d。

1.2 研究方法 本研究為前瞻性研究，在研究實(shí)施階段對所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒均進(jìn)行資料的收集。參考相關(guān)文獻(xiàn)[3-5]與專家意見納入以下因素分析其對經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間的影響：（1）一般人口學(xué)資料，性別、民族、Apgar-1 min評分、Apgar-5 min評分、分娩方式、胎數(shù)、機(jī)械通氣天數(shù)、鼻腔持續(xù)正壓通氣天數(shù)、氧氣治療天數(shù)、出生胎齡、出生體質(zhì)量、靜脈營養(yǎng)天數(shù)、管飼喂養(yǎng)天數(shù)、住院天數(shù)。（2）臨床相關(guān)資料，醫(yī)學(xué)指數(shù)[5]，一項(xiàng)用于評估患兒病情嚴(yán)重程度的評估工具；開始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡、開始經(jīng)口喂養(yǎng)體質(zhì)量、完全經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡、完全經(jīng)口喂養(yǎng)體質(zhì)量[3-5]。對于經(jīng)口喂養(yǎng)相關(guān)數(shù)據(jù)，有研究成員中的1名新生兒危重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士專門做記錄。所有研究對象均采用相同規(guī)格奶瓶喂養(yǎng)，喂養(yǎng)時頦下墊干凈小方巾便于計算漏出奶量，喂養(yǎng)時研究人員無鼓勵性聲音刺激以便減少誤差，經(jīng)口喂養(yǎng)奶量=醫(yī)囑奶量-管飼喂養(yǎng)奶量-漏出奶量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)錄入和分析。計量資料采用X±S進(jìn)行統(tǒng)計描述。計量資料比較采用單因素方差分析、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量實(shí)施多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間的單因素分析 結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒不同性別、民族、胎數(shù)、Apgar-1 min評分、Apgar-5 min評分、氧氣治療天數(shù)、靜脈營養(yǎng)天數(shù)、管飼喂養(yǎng)天數(shù)、開始經(jīng)口喂養(yǎng)體質(zhì)量、完全經(jīng)口喂養(yǎng)體質(zhì)量、完全經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡、住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間在機(jī)械通氣天數(shù)、鼻腔持續(xù)正壓通氣天數(shù)、出生胎齡、出生體質(zhì)量、開始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡、醫(yī)學(xué)指數(shù)、分娩方式共7個變量上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間的單因素分析（n=168）

2.2 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間的多因素分析 將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的7個變量 （機(jī)械通氣天數(shù)、鼻腔持續(xù)正壓通氣天數(shù)、出生胎齡、出生體質(zhì)量、開始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡、醫(yī)學(xué)指數(shù)、分娩方式）作為自變量，以經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間作為因變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示鼻腔持續(xù)正壓通氣天數(shù)、出生胎齡、出生體質(zhì)量、開始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡、醫(yī)學(xué)指數(shù)、分娩方式是影響早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間的主要因素（P＜0.05），見表 2。

表2 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間影響因素多元逐步回歸分析（n=168）

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間的現(xiàn)狀分析 本組早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間平均8.20 d，在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的過程中，一般需要經(jīng)歷管飼喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)的轉(zhuǎn)換。研究發(fā)現(xiàn)[6]盡早實(shí)施經(jīng)口喂養(yǎng)可以較快達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間，縮短喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換時間，減少住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用。完全經(jīng)口喂養(yǎng)的獲得是早產(chǎn)兒出院的標(biāo)準(zhǔn)之一。早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間受胎齡、體質(zhì)量、糾正胎齡等多種因素影響，其長短一定程度上反映了患兒的經(jīng)口喂養(yǎng)技能及其疾病的嚴(yán)重程度。合并有嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒由于經(jīng)口喂養(yǎng)時吸吮-吞咽-呼吸極度的不協(xié)調(diào)往往會延長管飼喂養(yǎng)時間，從而延長經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間，增加住院天數(shù)[7]。目前一些護(hù)理的干預(yù)措施如非營養(yǎng)性吸吮[8]、口腔刺激[8-9]等來改善患兒的口腔運(yùn)動功能，加快經(jīng)口喂養(yǎng)的實(shí)施,縮短經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間,減少住院時間。

3.2 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間的影響因素分析

3.2.1 鼻腔持續(xù)正壓通氣 多因素分析結(jié)果均顯示鼻腔持續(xù)正壓通氣是早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），鼻腔持續(xù)正壓通氣時間越長，經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間越長。分析原因可能為早產(chǎn)兒實(shí)施鼻腔持續(xù)正壓通氣的時間越長，一般患兒的肺功能發(fā)育相對欠良好，在喂養(yǎng)過程中易出現(xiàn)吸吮-吞咽-呼吸能力的不協(xié)調(diào)，所以常會終止部分經(jīng)口喂養(yǎng)機(jī)會，延長了喂經(jīng)口養(yǎng)進(jìn)展，同時也延長了管飼喂養(yǎng)時間及住院時間。特別是一些糖尿病母親患兒，因患兒血液中高胰島素水平拮抗了腎上腺皮質(zhì)激素對肺表面活性物質(zhì)[10]合成的促進(jìn)作用，易出現(xiàn)呼吸窘迫而實(shí)施鼻腔持續(xù)正壓通氣治療，從而延緩了經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡而延長經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間。

3.2.2 出生胎齡 本研究多因素分析結(jié)果顯示出生胎齡是影響早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間的主要因素（P＜0.05），出生胎齡越小，經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間越長。分析原因可能為早產(chǎn)兒出生胎齡較低其器官系統(tǒng)的成熟度相對較低，經(jīng)口喂養(yǎng)需要口腔運(yùn)動功能的完善，需要協(xié)調(diào)吸吮-吞咽-呼吸能力，而吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)能力隨胎齡的增加而逐漸成熟。早產(chǎn)兒出生胎齡越大，早產(chǎn)兒的各器官、系統(tǒng)發(fā)育成熟度相對越完善，喂養(yǎng)效率也相應(yīng)越好[11]，因此在臨床實(shí)踐中出生胎齡可以作為預(yù)測經(jīng)口喂養(yǎng)有效性的指標(biāo)之一。

3.2.3 出生體質(zhì)量 出生體質(zhì)量同早產(chǎn)兒吸吮-吞咽-呼吸的協(xié)調(diào)能力相關(guān)[12]，早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量越低，其吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)能力越差，早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間也越緩慢。本研究單因素分析結(jié)果顯示不同出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），出生體質(zhì)量越低其經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間越長，由表2可見出生體質(zhì)量與經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間呈負(fù)相關(guān)。分析原因可能是出生體質(zhì)量影響了早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)準(zhǔn)備行為如原始的神經(jīng)反射（吸吮反射、覓食反射），從而間接影響了經(jīng)口喂養(yǎng)效率，進(jìn)而影響經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間的快慢。出生體質(zhì)量可繼續(xù)被臨床醫(yī)護(hù)人員用作評估經(jīng)口喂養(yǎng)實(shí)施階段的評估指標(biāo)之一。

3.2.4 開始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡 糾正胎齡是在出生胎齡的基礎(chǔ)上隨著出生天數(shù)的增加而矯正的胎齡。本研究結(jié)果顯示，開始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡是影響早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間的主要因素（P＜0.05），開始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡同經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間呈正相關(guān)。分析原因可能為本研究對象在≥34周糾正胎齡開始經(jīng)口喂養(yǎng)時的一般狀況較差，患兒多合并有多種并發(fā)癥，吸吮-吞咽-呼吸功能常不協(xié)調(diào)，易出現(xiàn)頻繁的應(yīng)激反應(yīng)而終止部分經(jīng)口喂養(yǎng)機(jī)會，使得經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間延長。

3.2.5 醫(yī)學(xué)指數(shù) 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)指數(shù)是影響早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間的主要因素（P＜0.05），醫(yī)學(xué)指數(shù)越高，經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間越長。早產(chǎn)兒醫(yī)學(xué)指數(shù)越高，早產(chǎn)兒的出生胎齡及出生體質(zhì)量也相對越低，早產(chǎn)兒的合并癥較多，病情較危重，輔助通氣的時間也相應(yīng)延長，推遲了從管飼喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時長。雖然早產(chǎn)兒吸吮-吞咽-呼吸模式隨著糾正胎齡增加相對逐漸成熟，但在本次研究過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)指數(shù)較高的早產(chǎn)兒在喂養(yǎng)時其吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)能力較差，常因頻繁的應(yīng)激反應(yīng)如經(jīng)皮血氧飽和度下降而終止經(jīng)口喂養(yǎng)，經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間延長。

3.2.6 分娩方式 多因素分析結(jié)果顯示，分娩方式影響早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間，剖宮產(chǎn)組患兒相對于順產(chǎn)組患兒過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間較長（P＜0.05），同國外的研究結(jié)果[4]相符合。分析原因可能為順產(chǎn)患兒在分娩時胸部經(jīng)過產(chǎn)道的擠壓，肺部積蓄的肺液部分可隨著產(chǎn)道的擠壓力而排出，降低了新生兒濕肺發(fā)生的可能性，有相對好的肺功能，對經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡轉(zhuǎn)換具有顯著的促進(jìn)作用。剖宮產(chǎn)患兒較易發(fā)生新生兒濕肺，特別是胎齡較小、體質(zhì)量較低的早產(chǎn)兒，新生兒濕肺是引起呼吸窘迫的主要原因之一，對患兒的肺功能有著不良的近期和遠(yuǎn)期影響。經(jīng)口喂養(yǎng)需要吸吮-吞咽-呼吸的調(diào)節(jié)，呼吸功能的不良一定程度上可能會延緩經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間。

3.3 提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間的護(hù)理對策對于長期鼻腔持續(xù)正壓通氣的患兒，如果患兒的糾正胎齡＞34周，并且具備一定的經(jīng)口喂養(yǎng)技能可嘗試少量緩慢奶瓶喂養(yǎng)，同時密切觀察患兒呼吸、心率及經(jīng)皮血氧飽和度變化。隨著出生胎齡和出生體質(zhì)量的增加，經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間也逐漸縮短，可通過新生兒口腔運(yùn)動功能的評估[5]，及時給予患兒初始化經(jīng)口喂養(yǎng)的實(shí)施。早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡越小，經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間越短，故對一般狀況良好的早產(chǎn)兒盡快實(shí)施經(jīng)口喂養(yǎng)，以期縮短管飼喂養(yǎng)時間及經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間。醫(yī)學(xué)指數(shù)低的患兒可以較早實(shí)施經(jīng)口喂養(yǎng)，合并癥較多的高?；純涸诩m正胎齡已足月，但經(jīng)口喂養(yǎng)技能仍不成熟，可考慮對患兒及早實(shí)施干預(yù)如口腔刺激等，以期早期建立經(jīng)口喂養(yǎng)，研究發(fā)現(xiàn)[8-9]口腔刺激干預(yù)可改善患兒口腔運(yùn)動功能，縮短經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間，減少住院時間。孕婦產(chǎn)檢期間門診護(hù)士做好相關(guān)知識宣教工作，讓孕婦了解剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)的指征及優(yōu)缺點(diǎn)，同時孕婦在臨產(chǎn)住院期間護(hù)理人員多鼓勵家屬對孕婦的心理支持。

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[本文編輯：周春蘭 謝文鴻]

R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.049

2017-04-17

章曉真（1986-），女，浙江溫州人，本科學(xué)歷，護(hù)師。