賀 芳，王曉杰，溫秀蘭

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 新生兒科，廣東 廣州 510120）

以家庭為中心護(hù)理對(duì)NICU患兒母乳喂養(yǎng)的效果觀察

賀 芳，王曉杰，溫秀蘭

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 新生兒科，廣東 廣州 510120）

目的 探討以家庭為中心護(hù)理在NICU患兒中的應(yīng)用效果。方法 選取某三級(jí)甲等醫(yī)院入住NICU新生兒198例。按入院時(shí)間順序分為對(duì)照組和觀察組，2015年1—3月的98例NICU患兒為對(duì)照組，2015年4—6月的100例NICU患兒為觀察組。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組開展以家庭為中心護(hù)理，即開放式探視和親子陪護(hù)。觀察比較2組NICU患兒平均每天探視人數(shù)、純母乳喂養(yǎng)率、平均每人每天攝母乳量、院內(nèi)感染發(fā)生率及壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率。結(jié)果 2組平均每例患兒每天探視人數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.010，P=0.003）；觀察組患兒純母乳喂養(yǎng)率高于對(duì)照組（P＜0.05），每人每天攝母乳量高于對(duì)照組（P＜0.05）；2組患兒院內(nèi)感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.318，P=0.780），住院期間2組患兒均未發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。結(jié)論 對(duì)NICU患兒開展以家庭為中心護(hù)理，可優(yōu)化NICU探視管理，促進(jìn)母嬰接觸，提高NICU母乳喂養(yǎng)率。

NICU；以家庭為中心；開放式探視；親子陪護(hù)；母乳喂養(yǎng)

母乳是新生兒理想的食物，不僅能夠提供新生兒全面的營養(yǎng)，還可以減少壞死性小腸結(jié)腸炎、慢性肺疾病、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病房的發(fā)生[1]。國際衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)包括世界衛(wèi)生組織、美國兒科學(xué)會(huì)和歐洲兒科胃腸、肝病和營養(yǎng)學(xué)會(huì)等，積極提倡在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[2]。母乳喂養(yǎng)被推薦為新生兒包括早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方式的首選[3]。而NICU采取全封閉管理模式，母嬰分離，對(duì)推行母乳喂養(yǎng)是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。我國NICU早產(chǎn)兒中，母乳喂養(yǎng)率還不到15%[4]。以家庭為中心的護(hù)理（family-centered care，F(xiàn)CC），其定義為“建立在醫(yī)護(hù)人員、患者及其家庭之間合作基礎(chǔ)上來制定計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理和護(hù)理評(píng)估,是以醫(yī)護(hù)人員和患者及其家庭的互利伙伴關(guān)系為基礎(chǔ)的衛(wèi)生保健，其4個(gè)核心概念為尊重、分享信息、參與、合作，提供和評(píng)價(jià)醫(yī)療護(hù)理的方法[5]。以家庭為中心的護(hù)理于20世紀(jì)末至21世紀(jì)初在一些倡導(dǎo)者的大力推動(dòng)下在美國迅速發(fā)展。Johnson[5]成立了以家庭為中心的護(hù)理協(xié)會(huì)，并在新生兒科推廣。為提高NICU母乳喂養(yǎng)率，2015年4月起，我院NICU實(shí)施以家庭為中心的護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1—6月入住某三級(jí)甲等醫(yī)院NICU的新生兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）可經(jīng)胃腸道營養(yǎng)的新生兒；（2）無母乳喂養(yǎng)禁忌；（3）新生兒母親愿意母乳喂養(yǎng)，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）新生兒禁食；（2）新生兒半乳糖血癥、苯丙酮尿癥；（3）母親患有人類免疫缺陷病毒感染或攜帶者，人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒感染者，未治愈的活動(dòng)性結(jié)核病者，接受抗代謝藥物或化療藥物或精神疾病治療藥物治療者，正接受同位素診療、吸毒、酗酒者。本研究根據(jù)入組時(shí)間順序分組，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，2015年1—3月的98例新生兒為對(duì)照組，2015年4—6月的100例新生兒為觀察組。觀察組，新生兒胎齡（35.22±1.70）周，其中早產(chǎn)兒79例，足月兒21例；經(jīng)新生兒危重病歷評(píng)分法，新生兒危重病例評(píng)分法由中華醫(yī)學(xué)會(huì)設(shè)計(jì)，包括心率、收縮壓、呼吸、紅細(xì)胞壓積和胃腸表現(xiàn)等，滿分100分。分值>90分為非危重、70~90分為危重、<70分為極危重。評(píng)估為 “危重和極危重者”61（61%）例，非危重者 39 例（39%）；出生體質(zhì)量（2 709.02±65.49）g；分娩方式，順產(chǎn) 64 例，剖宮產(chǎn)36 例；住院時(shí)間（5.64±4.72）d；產(chǎn)婦年齡（25.95±4.12）歲，父親年齡（27.18±5.61）歲；受教育程度，產(chǎn)婦（大專及以上61名，初或高中39名），父親（大專及以上63名，初中或高中37名）。對(duì)照組，新生兒胎齡（34.63±1.91）周，其中早產(chǎn)兒 67 例，足月兒 31例；“危重和極危重者”58例 （59%），“非危重者”40例（41%）；出生體質(zhì)量（2821.21±70.68）g；分娩方式，順產(chǎn) 67 例，剖宮產(chǎn) 31 例；住院時(shí)間（5.13±5.08）d；產(chǎn)婦年齡（26.31±3.34）歲，父親年齡（28.13±4.21）歲；受教育程度，產(chǎn)婦（大專及以上64名，初或高中34名），父親（大專及以上59名，初中或高中39名）。2組新生兒及新生兒父母的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，探視制度為視頻探視，新生兒的父母與管床醫(yī)生電話預(yù)約后，于15：00-17：00在病房外的探視間視頻探視，每次探視時(shí)間為5～10 min，并鼓勵(lì)家長探視時(shí)送母乳。入院時(shí)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)健康教育，包括母乳喂養(yǎng)的重要性、產(chǎn)后區(qū)護(hù)士指導(dǎo)其擠奶方法、技巧、母嬰分離期間每天擠奶8次以上，擠出的母乳送至NICU。NICU病房門口滾動(dòng)播放吸乳、收集、儲(chǔ)存等健康教育視頻。

1.2.2 觀察組 實(shí)施以家庭為中心護(hù)理。（1）開放探視，探視方法：由4名研究小組成員（在NICU工作年限分別為 5、7、9、13年，職稱：護(hù)師 2名，主管護(hù)師2名）擔(dān)任接待新生兒父母探視工作，每天10：00-17：00，無需預(yù)約，核實(shí)身份后，指導(dǎo)父母穿戴一次性隔離衣和鞋套，在病房門口進(jìn)行流動(dòng)水7步洗手法洗手或使用速干手消毒液進(jìn)行有效的手衛(wèi)生進(jìn)入NICU。開放探視內(nèi)容有：①病情告知，介紹病區(qū)環(huán)境、床單位及患兒正在使用的主要儀器、管道（監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、留置針等），告知家屬補(bǔ)給生活必需品。告知病情進(jìn)展、治療及護(hù)理情況（與醫(yī)生協(xié)作完成），向家屬講解有關(guān)疾病的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)。②允許皮膚接觸：父母進(jìn)行手衛(wèi)生后，可與患兒進(jìn)行皮膚接觸，允許擁抱、撫觸患兒[6]。③互動(dòng)溝通內(nèi)容：主動(dòng)溝通后進(jìn)一步征詢患兒父母的心理需求，對(duì)家屬相關(guān)疑問與困惑進(jìn)行針對(duì)性解答，如患兒的預(yù)后、康復(fù)與保健等。必要時(shí)安排醫(yī)生進(jìn)一步進(jìn)行溝通。鼓勵(lì)家長參與治療的決策[6]。④鼓勵(lì)探視期間運(yùn)送母乳：家長送來的母乳由探視護(hù)士雙人核對(duì)新生兒姓名、床號(hào)、擠奶時(shí)間后放至病區(qū)專放母乳的冰箱，為減少母乳被污染的概率，建議從擠奶到送至病區(qū)的時(shí)間不超過4 h，使用隔熱密閉的冷卻容器運(yùn)送，如果條件有限，也可在密閉容器內(nèi)放置冰塊。運(yùn)送至醫(yī)院的母乳于24 h內(nèi)用完，余奶丟棄。（2）親子陪護(hù)。NICU共有4間親子病房。親子病房開放時(shí)間為每天9：00-17：00。親子病房提供哺乳衣、舒適的座椅和床鋪、有插座以方便泵奶。入住對(duì)象為新生兒胎齡≥34周，體質(zhì)量≥2 000 g，病情穩(wěn)定，本研究中觀察組共68例患兒病情穩(wěn)定達(dá)入住標(biāo)準(zhǔn)均入住了親子病房。由2名研究者（NICU工作年限分別為9、13年，職稱為主管護(hù)師）擔(dān)任管床護(hù)士。管床護(hù)士主要擔(dān)任患兒父母的教育者，除了動(dòng)靜脈穿刺、靜脈注射、肌內(nèi)注射、沐浴、書寫護(hù)理記錄等，大部分的護(hù)理工作指導(dǎo)患兒父母完成[7]。對(duì)父母的教育是核心內(nèi)容，護(hù)士在患兒入住親子病房的第1天，對(duì)患兒父母詳細(xì)地培訓(xùn)關(guān)于護(hù)理患兒的內(nèi)容1.5 h。接下來，在住院期間醫(yī)生和護(hù)士會(huì)根據(jù)父母的需要進(jìn)一步進(jìn)行教育，以確?；純旱靡员话踩恼疹櫋８改笗?huì)給患兒喂奶、測量體溫、換尿片、喂口服藥、參與查房、跟進(jìn)患兒的信息[7]，早產(chǎn)兒每天可進(jìn)行至少4 h的袋鼠式護(hù)理，即將早產(chǎn)寶寶赤裸，抱直俯臥在媽媽或爸爸胸懷，再以棉被或大毛巾覆蓋[6]。管床護(hù)士利用嬰兒模型示范換片、沐浴、撫觸等方法，請(qǐng)父母回示，指導(dǎo)產(chǎn)婦親喂母乳，指導(dǎo)其乳頭含接方法、喂養(yǎng)體位，合格后在《親子技能訓(xùn)練清單》上打“√”。母親可在病房外懸掛“泵奶中”、“母乳喂養(yǎng)中”等牌子以避免打擾。根據(jù)新生兒每日奶量，指導(dǎo)母親泵奶的量和頻率，對(duì)于乳頭內(nèi)陷的母親，指導(dǎo)其做“十字操”，即洗凈雙手，將兩拇指分別平行放在乳頭兩側(cè)，慢慢地由乳頭向兩側(cè)外方拉開，牽拉乳暈皮膚及皮下組織，使乳頭向外突出，以同樣的方法由乳頭向上、下縱行牽拉，2次/d，每次每側(cè)乳房牽拉5 min。對(duì)于嚴(yán)重乳頭內(nèi)陷或者乳頭皸裂者可采用輔助乳頭。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察比較2組平均每例患兒每天探視人數(shù)；住院期間純母乳喂養(yǎng)率，即除母乳外不給嬰兒添加其他食品及飲料[7]，平均每人每天攝母乳量，院內(nèi)感染發(fā)生率、壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率[7]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理，計(jì)量資料采用X±S表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組平均每例患兒每天探視人數(shù)的比較 觀察組平均每例患兒每天探視人數(shù)為 （1.61±0.23）人/d，對(duì)照組平均每例患兒每天探視人數(shù)為 （0.57±0.34）人/d。2組平均每例患兒每天探視人數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.010，P=0.003）。

2.2 2組NICU患兒純母乳喂養(yǎng)率 觀察組患兒純母乳喂養(yǎng)率高于對(duì)照組（P＜0.05），每人每天攝母乳量高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 1。

表1 2組NICU患兒純母乳喂養(yǎng)率的比較

2.3 2組NICU患兒院內(nèi)感染和壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率的比較 觀察組和對(duì)照組NICU患兒住院期間院內(nèi)感染發(fā)生數(shù)為2例和1例，2組患兒院內(nèi)感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.318，P=0.780）。住院期間2組患兒均未發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。

3 討論

3.1 以家庭為中心的護(hù)理可優(yōu)化NICU探視管理，促進(jìn)母嬰接觸 在我國NICU一直以來都是封閉式管理的病房，即便是探視，家屬也只是遠(yuǎn)程視頻或預(yù)約探視，不僅不能滿足家長陪伴患兒的需求，還會(huì)導(dǎo)致父母焦慮，而焦慮情緒會(huì)降低母親的泌乳量[8]，不利于患兒母乳喂養(yǎng)。本研究中對(duì)照組的家長需要通過與管床醫(yī)生電話預(yù)約后才能在病房外進(jìn)行視頻探視，而且探視時(shí)間只有下午2 h。在國外，患兒的父母及其他親人可隨時(shí)進(jìn)出病房，家長每天可參與查房，聽取交接班內(nèi)容和查房內(nèi)容，還可借此機(jī)會(huì)向醫(yī)生和護(hù)士提問，醫(yī)護(hù)人員也很重視家長的提問，并會(huì)深入淺出地將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題給家長講明白[9]。觀察組實(shí)施開放探視后，探視人數(shù)明顯增加，患兒父母無需預(yù)約，每天都可到床旁探視患兒，近距離地跟患兒接觸，還可以給患兒拍照留念，促進(jìn)母嬰接觸。開放探視期間父母可詢問病情，充分表達(dá)顧慮，管床醫(yī)生會(huì)充分告知家長患兒的病情，從早產(chǎn)兒的生理、病理、并發(fā)癥到治療和預(yù)后以及目前的學(xué)術(shù)進(jìn)展和新的治療方案，醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)家長提出各種疑問，并認(rèn)真詳細(xì)地做出解答，有利于緩解家長的焦慮情緒，建立醫(yī)患互相信任合作的關(guān)系。

3.2 以家庭為中心的護(hù)理可提高NICU患兒母乳喂養(yǎng) 母乳是新生兒最理想的食物，其讓新生兒接受胃腸外營養(yǎng)時(shí)間更短，喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎、慢性肺疾病、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病發(fā)生率更低[7]。對(duì)照組雖然在每例患兒入院時(shí)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)健康教育，鼓勵(lì)家長在視頻探視期間運(yùn)送母乳，產(chǎn)后區(qū)護(hù)士也會(huì)指導(dǎo)母親擠奶方法、技巧，但是其探視方法和探視時(shí)間的局限性導(dǎo)致父母不能近距離地接觸患兒，容易導(dǎo)致父母焦慮，影響乳汁分泌。而觀察組實(shí)施開放探視不僅方便父母運(yùn)送母乳，與患兒的近距離接觸還可緩解母親焦慮的情緒，利于乳汁分泌。探視護(hù)士會(huì)告知父母患兒當(dāng)日所需奶量，利于母親設(shè)定泵奶的目標(biāo)量[10]。觀察組家庭式親子病房的開放，則打造了母嬰同室的環(huán)境，奠定了母乳喂養(yǎng)的基礎(chǔ)條件[10]。父母參與患兒的生活護(hù)理對(duì)于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒身心健康的發(fā)展非常重要，母親與患兒之間的皮膚接觸可減輕患兒各類操作的疼痛反應(yīng)，緩解母親的焦慮程度，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)[6]。在家庭式親子病房，母親還可以親自喂哺母乳，利于乳腺疏通，促進(jìn)泌乳素的分泌和子宮復(fù)舊。

3.3 以家庭為中心的護(hù)理增加NICU探視人數(shù)，未增加院內(nèi)感染率 控制院內(nèi)感染是國內(nèi)NICU醫(yī)護(hù)人員非常關(guān)注問題。國外NICU并不都是層流病房，病房每天只有常規(guī)的清潔與整理，高級(jí)醫(yī)師可以穿便衣查房，陪護(hù)的家長甚至不需要穿隔離衣[9]?？刂圃簝?nèi)感染，最嚴(yán)格和必要的措施就是接觸患兒前必須使用手部消毒液洗手或戴手套，手是傳播感染的主要來源，只要充分做好手消毒就能控制院內(nèi)感染[9]。本研究中，觀察組父母探視前先洗手或進(jìn)行手衛(wèi)生，穿一次性隔離衣和鞋套，有呼吸道感染者必須帶口罩，才允許進(jìn)入病區(qū)。父母接觸患兒前必須用速干手消毒液洗手。病區(qū)門口、走廊、溫箱旁都有速干手消毒液。一次只允許帶一對(duì)父母進(jìn)入病區(qū)。家庭式親子病房內(nèi)采用新風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)化空氣，每天晚上用空氣消毒機(jī)消毒2 h。母親哺乳和擠奶前洗手和清潔乳房。本研究結(jié)果顯示，2組患兒院內(nèi)感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.318，P=0.780）。住院期間 2組患兒均未發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。表明讓父母進(jìn)入NICU，參與護(hù)理新生兒，這種家庭為中心的護(hù)理模式不會(huì)增加院內(nèi)感染，只要充分做好手消毒就能控制院內(nèi)感染。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.046

2017-03-09

賀 芳（1986-），女，江西上饒人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。