江長(zhǎng)纓，臧葦萍，衛(wèi) 鋒，施秀華

（上海市浦東新區(qū)南碼頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 護(hù)理部，上海200125）

【社區(qū)護(hù)理】

社區(qū)失智老人居家照顧者照護(hù)技能培訓(xùn)效果研究

江長(zhǎng)纓，臧葦萍，衛(wèi) 鋒，施秀華

（上海市浦東新區(qū)南碼頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 護(hù)理部，上海200125）

目的 探討對(duì)社區(qū)失智老人居家照顧者實(shí)施照護(hù)技能培訓(xùn)的效果。方法 通過調(diào)查上海市某社區(qū)失智老人居家照顧者照護(hù)技能現(xiàn)狀及需求，并基于循證醫(yī)學(xué)與專家論證，制定“失智老人居家照顧者照護(hù)技能培訓(xùn)方案”。選取失智老人居家照顧者39名，按照“失智老人居家照顧者照護(hù)技能培訓(xùn)方案”實(shí)施為期3個(gè)月的培訓(xùn)。采用自行設(shè)計(jì)的失智老人居家照顧者照護(hù)技能調(diào)查問卷、世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡(jiǎn)表進(jìn)行干預(yù)前后評(píng)估。結(jié)果 干預(yù)后居家照顧者照護(hù)技能得分、生活質(zhì)量得分均明顯高于干預(yù)前（（t=10.710，t=7.778），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 規(guī)范化的照護(hù)技能培訓(xùn)，可以有效提高社區(qū)失智老人居家照顧者照護(hù)技能，提升照顧者的生活質(zhì)量。

失智癥；居家照顧者；入戶培訓(xùn)；照護(hù)技能

失智癥（dementia）即癡呆癥，目前并無有效的治愈方法。而絕大部分失智老人生活在家中，超過80%的照顧者是失智老人的配偶、子女、朋友等不收取任何酬勞的非正式照顧者，失智癥照護(hù)知識(shí)和技能嚴(yán)重不足，照護(hù)質(zhì)量不佳。目前，對(duì)失智老人照顧者的研究以橫斷面調(diào)查研究為主，關(guān)于照顧者的照護(hù)技能干預(yù)效果的研究則相對(duì)較少。因此，本研究對(duì)社區(qū)失智老人居家照顧者采用入戶的方式，實(shí)施一對(duì)一照護(hù)技能培訓(xùn)，以期提高照顧者的照護(hù)技能。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年3—10月，采用非概率性抽樣法，對(duì)上海市某社區(qū)80名失智老人居家照顧者進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床精神科醫(yī)生確診或簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表 （Mini-Mental State Examination，MMSE）[1]測(cè)試結(jié)果為失智的老年患者的家庭成員或主要親屬；（2）作為主要照顧者，照顧時(shí)間≥1個(gè)月，每周照顧時(shí)間≥5 d；（3）年滿18周歲，不收取酬勞者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）照顧者自身患有認(rèn)知障礙性疾??；（2）拒絕參與本研究者。選取39名失智老人居家照顧者，基本情況：照顧者男13名，女26名；年齡（66.54±12.97）歲；退休 29名，在崗 10名；照顧時(shí)間（49.54±31.89）個(gè)月；失智老人男14例，女25例；患病時(shí)間（4.72±3.78）年；患病程度輕度 20例，中度16例，重度3例。

1.2 研究方法

1.2.1 制定課程培訓(xùn)方案 研究者在查閱大量國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合社區(qū)失智老人居家照顧者需求，形成本研究“社區(qū)失智老人居家照顧者照護(hù)技能培訓(xùn)方案（初稿）”及“失智癥照顧者手冊(cè)（初稿）”，經(jīng)5名精神科及老年科護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜艺撟C后修改形成定稿。（1）培訓(xùn)方式：采用培訓(xùn)者培訓(xùn)模式對(duì)課題組成員、研究對(duì)象進(jìn)行培訓(xùn)。（2）培訓(xùn)內(nèi)容：①課題組成員課程培訓(xùn)：內(nèi)容包括家庭訪視的方法和技巧；失智癥護(hù)理；失智癥康復(fù)訓(xùn)練；照顧者自我照顧及社區(qū)資源支持；日常生活照顧實(shí)踐指導(dǎo)等。②研究對(duì)象課程培訓(xùn)：內(nèi)容包括失智癥相關(guān)知識(shí)；日常生活照護(hù)技能（飲食、排泄、洗澡及穿衣、睡眠與休息）；異常行為預(yù)防與應(yīng)對(duì)；跌倒、走失、噎食、誤食等意外事件防范；定向力、記憶力訓(xùn)練；照顧者自我照顧指導(dǎo)；社區(qū)醫(yī)療資源的利用等。

1.2.2 實(shí)施課程培訓(xùn)方案 （1）組建導(dǎo)師隊(duì)伍：邀請(qǐng)5名市級(jí)失智癥護(hù)理及老年護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜医M成培訓(xùn)導(dǎo)師隊(duì)伍。（2）培訓(xùn)課題組成員：由培訓(xùn)導(dǎo)師根據(jù)“社區(qū)失智老人居家照顧者照護(hù)技能培訓(xùn)方案”中“社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)教案”課程內(nèi)容對(duì)課題組成員進(jìn)行培訓(xùn)。每次4 h，共計(jì)5次。以專題講座的形式講授，課程采用體驗(yàn)式學(xué)習(xí)法，以情景模擬體驗(yàn)、案例分析分享，小組討論交流等多種方式學(xué)習(xí)歸納整合，同時(shí)由授課專家對(duì)培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行理論及實(shí)踐操作考核，保證達(dá)到最佳的實(shí)踐應(yīng)用效果。（3）培訓(xùn)研究對(duì)象：由課題組成員根據(jù) “社區(qū)失智老人居家照顧者照護(hù)技能培訓(xùn)方案”中“社區(qū)失智老人居家照顧者培訓(xùn)教案”課程內(nèi)容對(duì)照顧者進(jìn)行培訓(xùn)。課程采用入戶的方式，一對(duì)一上門進(jìn)行照護(hù)知識(shí)、技能培訓(xùn)和指導(dǎo)，課程內(nèi)容根據(jù)照顧者實(shí)際需求情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，注重理論學(xué)習(xí)與照護(hù)實(shí)踐的聯(lián)系。每名成員負(fù)責(zé)3～4名照顧者的培訓(xùn)工作，每周1次，每次1.5～2.0 h，合計(jì)4次。期間，發(fā)放“失智癥照顧者手冊(cè)”及預(yù)防失智老人走失的“黃手環(huán)”。課程培訓(xùn)結(jié)束后每周1次電話隨訪，第2個(gè)月開始每2周1次電話隨訪，連續(xù)指導(dǎo)直至干預(yù)3個(gè)月結(jié)束，期間可根據(jù)照顧者需求情況提供上門指導(dǎo)。

1.3 研究工具

1.3.1 失智老人居家照顧者照護(hù)能力調(diào)查問卷 由研究者自行設(shè)計(jì)完成，包含失智癥相關(guān)知識(shí)、日常居家照護(hù)技能、康復(fù)訓(xùn)練技能、照顧者自我壓力緩解技能等4個(gè)維度，共42題，均為是非判斷題，答對(duì)得1分，答錯(cuò)或選“不知道”不計(jì)分。采用得分率[（實(shí)際得分/可能的最高得分）*100%]對(duì)各維度的得分進(jìn)行換算比較。該問卷請(qǐng)5名專家進(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)定，問卷的內(nèi)容效度指數(shù) （content validity index，CVI）為0.905，問卷信度 Cronbach α 為 0.880。

1.3.2 世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡(jiǎn)表 （World Health Organization Quality of Life BREF，WHOQOL-BREF）本表根據(jù)世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表（World Health Organization Quality of Life 100，WHOQOL-100）[2]簡(jiǎn)化而來，由軀體健康、心理功能、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域及2個(gè)詢問個(gè)體關(guān)于自身生活質(zhì)量和自身健康狀況主觀感受的獨(dú)立條目，共26個(gè)條目組成，采用1～5分評(píng)分，部分條目反向記分。得分按[（原來得分-4）*（100/16）]轉(zhuǎn)化為百分制，與 WHOQOL-100量表具有可比性和等價(jià)性,得分越高,生活質(zhì)量越好[3]。本次調(diào)查該量表Cronbach α為0.900。

1.4 資料收集 所有研究對(duì)象均知情同意，簽署知情同意書并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究者于干預(yù)前后對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷由研究者發(fā)放，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，保持客觀公平，確保問卷的質(zhì)量。調(diào)查對(duì)象自己填寫，如對(duì)問卷內(nèi)容理解困難，由研究者講解并協(xié)助其完成，所有問卷當(dāng)場(chǎng)回收并檢查，如有遺漏項(xiàng)，當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)齊。本次研究干預(yù)前后各發(fā)放調(diào)查問卷39份，前后各回收39份，回收率100%，有效率100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究實(shí)行資料雙人核對(duì)錄入，采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 照顧者干預(yù)前后照護(hù)技能得分比較 干預(yù)后照顧者照護(hù)技能得分明顯高于干預(yù)前 （t=10.710），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 39名照顧者干預(yù)前后照護(hù)技能得分比較（X±S，分）

2.2 照顧者干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較 干預(yù)后照顧者生活質(zhì)量得分明顯高于干預(yù)前（t=7.778），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。詳見表2。

表2 39名照顧者干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較（X±S，分）

3 討論

3.1 規(guī)范化的照護(hù)技能培訓(xùn)，能夠提高社區(qū)失智老人居家照顧者的照護(hù)技能 本研究結(jié)果顯示，對(duì)社區(qū)失智老人居家照顧者實(shí)施照護(hù)技能培訓(xùn)，其照護(hù)技能問卷總評(píng)分及各個(gè)維度得分均有明顯提高，規(guī)范化的照護(hù)技能培訓(xùn)能夠顯著提升失智老人居家照顧者的照護(hù)能力。本次研究所設(shè)計(jì)的照護(hù)技能培訓(xùn)方案，內(nèi)容涵蓋最新且更為實(shí)用的實(shí)踐性照護(hù)方法指導(dǎo)，如失智老人配合程度更高的“手把手”喂食法，能夠緩解失智老人情緒緊張的“老照片”“老故事”主人翁式講述法，能夠較快穩(wěn)定失智老人激動(dòng)情緒的“老熟人”法等。另外，社區(qū)護(hù)士深入失智癥家庭，根據(jù)每個(gè)家庭的不同情況采取有針對(duì)性的個(gè)性化護(hù)理指導(dǎo)，親自示范照護(hù)技能及緊急處置方法，如臥床患者的翻身技巧及擦浴方法，輪椅的正確使用，噎食的緊急處理等，讓照顧者在做中學(xué)，確保能夠掌握和使用。韓靜等[4]的研究指出，提高照顧者應(yīng)對(duì)能力，能夠有效提高照顧者的成就感，增加積極體驗(yàn)。而對(duì)照顧者進(jìn)行防跌倒等知識(shí)培訓(xùn)能夠提高失智老人的居家安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。失智癥照顧者通過接受社區(qū)護(hù)士為其進(jìn)行的一對(duì)一照護(hù)技能培訓(xùn)，其自身照護(hù)知識(shí)及技能得到提升和強(qiáng)化，同時(shí)他們所提供的照護(hù)活動(dòng)也得到了質(zhì)量提升，從而使失智老人能夠得到更好的照護(hù)。

3.2 規(guī)范化的照護(hù)技能培訓(xùn)，能夠提升社區(qū)失智老人居家照顧者的生活質(zhì)量 本研究發(fā)現(xiàn)，接受照護(hù)技能培訓(xùn)后，失智老人居家照顧者的生活質(zhì)量總分及各個(gè)維度得分均有明顯提高，規(guī)范化的照護(hù)技能培訓(xùn)能夠提高失智老人居家照顧者的生活質(zhì)量。社區(qū)護(hù)士根據(jù)不同失智癥患者家庭的具體情況，有針對(duì)性給予照護(hù)技能培訓(xùn)和護(hù)理指導(dǎo)，提高了照顧者對(duì)“失智癥”的認(rèn)知，照護(hù)應(yīng)對(duì)能力也有效提升，同時(shí)提高了照顧者的照護(hù)信心，主觀性負(fù)荷減輕，照顧者的生理領(lǐng)域獲得提高。與以往研究[6]相似，在本次研究的前期調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)受傳統(tǒng)文化的影響，很多照顧者不愿意將家中有失智老人的事實(shí)公開，甚至出現(xiàn)逃避或拒絕社交的情況；也有部分在獨(dú)自承擔(dān)照顧任務(wù)的照顧者，調(diào)查發(fā)現(xiàn)他們的家庭及社會(huì)支持非常不足，這些問題都影響了照顧者的生活質(zhì)量。本研究的干預(yù)過程中，社區(qū)護(hù)士不僅對(duì)照顧者實(shí)施失智癥疾病知識(shí)、失智老人特殊精神行為問題照護(hù)策略等技能培訓(xùn)，解決他們的照護(hù)問題，同時(shí)在連續(xù)入戶式的接觸中，社區(qū)護(hù)士獲得照顧者的充分信任，以此為基礎(chǔ)，照顧者能夠?qū)⒄疹櫺枨?、情感及社交等需求真?shí)地傳達(dá)給社區(qū)護(hù)士，社區(qū)護(hù)士不但解決了照顧者的實(shí)際照護(hù)問題，還讓照顧者得到充分的情感釋放，給其提供了良好的情感支持，緩解了負(fù)性情緒，減輕了心理壓力。另外，社區(qū)護(hù)士為照顧者提供了一定的社區(qū)資源支持，根據(jù)照顧者需求，為其聯(lián)系所在街道的日間照護(hù)、老人助餐、義工助老等服務(wù)，滿足了照顧者心理、社交及環(huán)境等領(lǐng)域的需求，提高了他們的生活質(zhì)量。

3.3 在社區(qū)推廣實(shí)施照顧者照護(hù)技能培訓(xùn)方案尚需解決的問題 我國(guó)的失智癥社區(qū)護(hù)理服務(wù)支持資源和系統(tǒng)尚不完善[7]，目前多仍舊依照精神疾病護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，社區(qū)護(hù)士失智癥護(hù)理管理能力欠缺[8]。本研究顯示，社區(qū)護(hù)士通過接受失智癥管理培訓(xùn)，其失智癥護(hù)理管理水平明顯提高，能夠準(zhǔn)確熟練地對(duì)照顧者實(shí)施入戶照護(hù)技能培訓(xùn)，獲得了照顧者的認(rèn)可和好評(píng)，有效提升了照顧者的照護(hù)能力；社區(qū)護(hù)士的自我價(jià)值感也得到體現(xiàn)，從而提高了社區(qū)護(hù)士參與失智癥社區(qū)護(hù)理服務(wù)的工作熱情。本研究實(shí)施中同時(shí)也發(fā)現(xiàn)一些亟待解決的問題：（1）因社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位、醫(yī)護(hù)人員及居家養(yǎng)老護(hù)理員等資源十分有限，往往存在“一床難求”、“養(yǎng)老護(hù)理員難求”的問題，無法滿足社區(qū)失智老人的住院或居家照護(hù)需求；（2）本次研究在調(diào)查走訪中發(fā)現(xiàn)，已投入使用的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，如“日間照護(hù)中心”、“養(yǎng)老院”等服務(wù)場(chǎng)所的養(yǎng)老護(hù)理員人員配備相對(duì)較為缺乏，失智癥照護(hù)水平低[9]，無法對(duì)伴有癱瘓、殘疾及異常行為的失智老人提供照護(hù)服務(wù)；（3）本研究雖干預(yù)效果顯著，但僅針對(duì)部分失智老人居家照顧者，人群相對(duì)較小，需要進(jìn)一步的大樣本研究。該培訓(xùn)方案的推廣應(yīng)用，需要政府、社會(huì)的進(jìn)一步經(jīng)濟(jì)和政策等支持，建議政府建立健全失智癥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)以及不同服務(wù)部門之間的密切聯(lián)系整合和系統(tǒng)整合，加快推進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)政策，增加養(yǎng)老護(hù)理員數(shù)量，加快實(shí)施養(yǎng)老護(hù)理員崗位培訓(xùn)，以解決失智癥家庭的照護(hù)問題，滿足照顧需求。

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[本文編輯：江 霞]

Effects of Caregiving Training for Family Caregivers of Senile Dementia Patients in Community

JIANG Chang-ying,ZANG Wei-ping,WEI Feng,SHI Xiu-hua
(Dept.of Nursing Administration,South-dock Community Health Service Center,Pudong New Area,Shanghai 200125,China)

Objective To investigate the effects of caregiving training for family caregivers of senile dementia patients in community.Methods Eighty family caregivers of senile dementia patients were investigated about their caregiving competence and care demands, then a training program for family caregivers of senile dementia patients was completed based on the investigation,evidence-based medicine and experts’ consultation.Seventy-eight family caregivers of senile dementia patients in community were randomly assigned into intervention group and control group,with 39 cases in each group.Caregivers in control group

routine community management,and those in intervention group were trained with the training program.Family caregivers’ outcome was measured by a self-designed caregiving competence questionnaire and WHOQOL-BREF.Results After the intervention,the score of caregiving competence in intervention group was significantly higher than that in control group(t=10.710,P＜0.01)and the score of WHOQOL-BREF also higher than that of control group(t=7.778,P＜0.01).Conclusion Standardized training improves caregiving competence of family caregivers of dementia patients and improves their quality of life.

dementia;family caregiver;home training;caregiving competence

R471

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.071

2017-01-20

上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金（PKJ2015-Y58）

江長(zhǎng)纓（1965-），女，上海人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任。

臧葦萍（1967-），女，上海人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。