周田田 ，王保榮 ，朱小芳 ，喬 瑤 ，王宜庭 ，鄒圣強 ，2

（1.江蘇大學醫(yī)學院，江蘇 鎮(zhèn)江 212005；2.江蘇大學附屬鎮(zhèn)江三院，江蘇 鎮(zhèn)江 212005）

【研究生園地】

ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)因素分析

周田田1，王保榮1，朱小芳1，喬 瑤1，王宜庭1，鄒圣強1，2

（1.江蘇大學醫(yī)學院，江蘇 鎮(zhèn)江 212005；2.江蘇大學附屬鎮(zhèn)江三院，江蘇 鎮(zhèn)江 212005）

目的 探討ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）期間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生情況及相關(guān)因素。方法 回顧鎮(zhèn)江市某所三級甲等綜合醫(yī)院2014年6月—2015年12月實施腸內(nèi)營養(yǎng)ICU膿毒癥患者的相關(guān)資料，分析其腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生情況及相關(guān)因素。結(jié)果 實施腸內(nèi)營養(yǎng)的ICU膿毒癥患者中，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為43.4%，多發(fā)生于腸內(nèi)營養(yǎng)實施的第1—第4天。ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的危險因素為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑日用量、抗菌藥物、口服鉀制劑、體溫；保護因素為血清白蛋白水平。結(jié)論 ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率較高，且多發(fā)生于腸內(nèi)營養(yǎng)早期，其發(fā)生與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑日用量、抗菌藥物、口服鉀制劑、體溫、血清白蛋白水平等因素有關(guān)。臨床護理工作中需關(guān)注高危人群，識別喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的危險因素并及時進行干預，做好腸內(nèi)營養(yǎng)護理。

不耐受；腸內(nèi)營養(yǎng)；膿毒癥；重癥監(jiān)護病房

ICU膿毒癥患者病情危重，常伴有意識障礙、機械通氣等而無法正常進食，使腸內(nèi)營養(yǎng)成為其營養(yǎng)支持的重要方式。早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持可協(xié)助患者度過免疫損傷，阻止黏膜萎縮，減低腸道應激反應。而膿毒癥患者存在腸道解剖自身結(jié)構(gòu)的易缺血性，在使用腸內(nèi)營養(yǎng)過程中患者往往會出現(xiàn)各種喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，表現(xiàn)出腹脹、腹瀉、嘔吐等癥狀。國外1項多中心研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)期間不耐受發(fā)生率達到30.5%[1]，而膿毒癥患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率可達47.7%[2]?？梢姡琁CU膿毒癥患者是腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受的高危人群。如何保證腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實施，減少甚至避免喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，是臨床工作者亟待解決的問題。筆者旨在探討ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生情況及相關(guān)因素，為ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護理提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2014年6月—2015年12月鎮(zhèn)江市某三級甲等綜合醫(yī)院ICU實施腸內(nèi)營養(yǎng)的膿毒癥患者106例作為研究對象。納入標準：實施腸內(nèi)營養(yǎng)的ICU膿毒癥患者，均符合2012年 《國際膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》所制定的膿毒癥診斷標準[3]。排除標準：（1）患有胃腸道腫瘤者；（2）有胃腸道手術(shù)切除史；（3）近1個月出現(xiàn)急性胃腸道疾病者；（4）慢性腹瀉患者；（5）腸內(nèi)營養(yǎng)不超過7 d內(nèi)出院、死亡或未能堅持系統(tǒng)治療的患者。

1.2 喂養(yǎng)不耐受的判斷標準 腸內(nèi)營養(yǎng)過程中發(fā)生嘔吐、返流、腹脹、腹瀉或連續(xù)滴注6 h后回抽胃殘余量>250 mL[4]。

1.3 方法

1.3.1 資料收集方法 在查閱國內(nèi)外文獻[5-7]的基礎上，選入可能的影響因素，通過自行設計ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間耐受性情況及相關(guān)因素記錄表，采用雙人查對法回顧性收集患者的資料，包括：一般資料、耐受性情況、腸內(nèi)營養(yǎng)、疾病嚴重度急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHII）、臨床治療、護理監(jiān)測、藥物應用、生化檢查。

1.3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對研究對象的基本資料及不耐受情況采用均數(shù)、標準差，頻數(shù)和百分比進行描述。計數(shù)資料用卡方檢驗，計量資料選用兩獨立樣本t檢驗，采用Logistic多元回歸分析篩選出ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的獨立相關(guān)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況 106例研究對象中，男61 例，女 45 例；年齡 19～92（63.26±16.32）歲；重癥感染35例，多發(fā)傷23例，心肺復蘇后6例，淹溺5例，中毒8例，重癥胰腺炎14例，膽道疾病5例，腦血管意外10例。

2.2 ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受情況 106例研究對象不耐受發(fā)生情況詳見表1。

表1 ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受情況（n=106）

2.3 ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受相關(guān)因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示， 年齡、開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑日用量、疾病嚴重度急性生理與慢性健康評分、體溫、使用血管活性藥物、抗菌藥物使用種類、口服鉀制劑、C-反應蛋白、血清白蛋白、血糖對喂養(yǎng)不耐受有影響,詳見表2。

表2 ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受相關(guān)因素的單因素分析

2.4 ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受相關(guān)因素的多因素分析 以腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的11個因素為自變量，進入回歸方程，分別為年齡、開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑日用量、疾病嚴重度急性生理與慢性健康評分、體溫、使用血管活性藥物、抗生素使用種類、口服鉀制劑、C-反應蛋白、血清白蛋白、血糖,進行二元Logistic回歸分析,其中，α入=0.10，α出=0.15，采用向前逐步 Wald χ2法進行分析，回歸方程 R2=0.531，χ2=64.908，P<0.001，回歸方程有統(tǒng)計學意義，變量賦值見表3，有意義的變量見表4。

表3 變量賦值表

表4 ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受相關(guān)因素的多因素分析

3 討論

3.1 ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況 本研究調(diào)查顯示ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率為43.4%，多發(fā)生于腸內(nèi)營養(yǎng)的第1—第4天。Lavrentieva等[7]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者中約35%在腸內(nèi)營養(yǎng)期間出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，且腸內(nèi)營養(yǎng)初期是喂養(yǎng)不耐受的好發(fā)時段。膿毒癥患者腸道血流量減少，小腸絨毛被破壞，菌群易位，腸道釋放促炎性反應介質(zhì)，導致腸道黏膜受損和腸道功能減退，在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中往往會出現(xiàn)各種不耐受現(xiàn)象。提示護理工作者在臨床工作中需密切關(guān)注腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生情況，尤其在腸內(nèi)營養(yǎng)實施的早期階段，識別喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的危險因素并及時進行干預，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

3.2 ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)因素

3.2.1 ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的危險因素

3.2.1.1 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑日用量 本研究顯示喂養(yǎng)不耐受組腸內(nèi)營養(yǎng)制劑日用量大于喂養(yǎng)耐受組，多因素分析腸內(nèi)營養(yǎng)制劑日用量是ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨立危險因素（P＜0.05）。即腸內(nèi)營養(yǎng)劑量越大，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率越高。危娟等[8]研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑日用量與腹瀉發(fā)生風險呈正相關(guān)關(guān)系。當腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輸注量＞1 000 mL/d時，患者易出現(xiàn)消化不良性腹瀉。究其原因，一方面是短時間內(nèi)輸入大量的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑會刺激患者的腸道，加快蠕動，導致食糜未經(jīng)腸道充分吸收而發(fā)生不耐受的現(xiàn)象。另一方面，ICU膿毒癥患者在行腸內(nèi)營養(yǎng)之前往往需要禁食，腸道沒有食糜刺激會導致腸內(nèi)黏膜層絨毛細胞增殖下降。隨著腸黏膜逐漸萎縮，腸道功能受損，絨毛萎縮會引起吸收障礙而導致喂養(yǎng)不耐受。2016年美國重癥營養(yǎng)指南[9]指出，胃殘留量不作為ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的常規(guī)檢測項目，因此，在腸內(nèi)營養(yǎng)的實施過程中，濃度應由低到高，速度應由慢到快，溫度保持在37℃左右為宜[10]，嚴格執(zhí)行無菌操作，并且密切關(guān)注患者的胃排空狀況，以便及時調(diào)整輸注劑量和速度。

3.2.1.2 抗菌藥物 本研究顯示喂養(yǎng)不耐受組應用抗菌藥物種類多于喂養(yǎng)耐受組，多因素分析應用多種抗菌藥物是ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨立危險因素（P＜0.05）。這與王輝等[11]研究一致，認為廣譜抗菌藥物是導致喂養(yǎng)不耐受的重要原因之一。隨著臨床上抗菌藥物的大量使用，人體內(nèi)有益菌的生存環(huán)境遭到破壞，出現(xiàn)菌群失調(diào)，同時，被抑制的菌群其耐藥性以及抗藥性不斷提高，發(fā)生了定性、定量的改變，打破了腸道內(nèi)的生物屏障，導致腸道功能失常，出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象。膿毒癥患者病情危重，往往需要聯(lián)合用藥，因此，在臨床工作中應合理使用抗菌藥物，護士在藥物治療的實施中要保證給藥時間及方法正確，降低藥物不良反應，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

3.2.1.3 口服鉀制劑 本研究結(jié)果顯示，喂養(yǎng)不耐受組應用鉀制劑比例大于喂養(yǎng)耐受組，多因素分析口服鉀制劑是ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨立危險因素（P＜0.05）。這與危娟等[8]研究結(jié)果一致，認為鉀制劑是腹瀉的獨立危險因素。究其原因，一方面，膿毒癥患者病情危重，進食差，很容易導致血鉀下降。臨床上常把注射用氯化鉀、枸櫞酸鉀經(jīng)喂養(yǎng)管推注或加入腸內(nèi)營養(yǎng)液中，當液體藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)配方混合時，可能發(fā)生不相容現(xiàn)象。另一方面，鉀制劑是高滲性溶液，不僅對胃腸道有較強的刺激作用，尤其是在患者空腹時，而且會導致腸腔內(nèi)滯留大量液體，從而增加喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。因此，在臨床護理工作中應避免在患者空腹時給予口服鉀制劑，加強鉀制劑的配制，盡量用溫水稀釋餐后服用，同時密切關(guān)注患者的胃腸道反應，必要時建議改用其他給藥途徑。

3.2.1.4 體溫 本研究多因素分析表明體溫＞38.5℃是膿毒癥患者喂養(yǎng)不耐受的獨立危險因素（P＜0.05）。究其原因，一方面可能與發(fā)熱會提高機體內(nèi)毒素效應，胃腸黏膜功能障礙有關(guān)。同時在臨床工作中，當患者體溫＞38.5℃時，需給予其物理降溫。冰袋使用不當，護士未能及時發(fā)現(xiàn)冰袋移位，加之膿毒癥患者末梢感知覺較差，會導致患者腹部溫度過低而發(fā)生喂養(yǎng)不耐受情況。同時普通冰毯最低溫度可以達到10℃，護士若未適時調(diào)整，使用時間過長也容易發(fā)生不耐受情況。因此，在腸內(nèi)營養(yǎng)患者使用冰毯的過程中，切忌將冰毯直接鋪在患者身體下，應做好腰腹部的保暖工作，及時詢問患者有無不適，查看降溫部位情況，預防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

3.2.2 ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的保護因素 本研究多因素分析表明血清白蛋白＞35 g/L是ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨立保護因素（P＜0.05）。 有研究顯示[12]，當患者血清白蛋白＜35 g/L，腸內(nèi)營養(yǎng)期間極易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。究其原因，血清白蛋白是反映人體營養(yǎng)狀況的主要客觀指標之一，人體營養(yǎng)不良時，小腸黏膜會發(fā)生水腫，導致腸道吸收障礙，從而引起腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉。膿毒癥患者存在全身炎癥反應，血漿滲透壓下降，毛細血管通透性增加會導致部分血漿白蛋白溢出至組織間隙，常常合并有低血容量、低蛋白血癥等因素，從而產(chǎn)生腹腔臟器水腫，發(fā)展為腹腔高壓導致喂養(yǎng)不耐受。因此在臨床工作中應關(guān)注患者的血清白蛋白指標，遵醫(yī)囑及時補充白蛋白，必要時給予促蛋白質(zhì)合成的藥物，調(diào)整喂養(yǎng)量，改善患者的營養(yǎng)狀況。

3.2.3 其他因素 單因素分析顯示，年齡、開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間、疾病嚴重度急性生理與慢性健康評分、血管活性藥物、C-反應蛋白、血糖等與ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受之間有一定的相關(guān)性，詳見表2，但不是其獨立危險因素，具體關(guān)系仍需進一步研究證實。

4 結(jié)論

本研究在已有研究的基礎上，進一步明確了腸內(nèi)營養(yǎng)制劑日用量、抗菌藥物、口服鉀制劑、白蛋白、物理降溫等對膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的影響，為臨床護理工作提供參考依據(jù)。但也存在一定的局限性：（1）本研究為回顧性研究，受臨床醫(yī)護人員記錄情況的影響，一定程度上影響判斷的客觀性。（2）由于時間限制，樣本量相對較小，且病例限制在一所三級甲等綜合醫(yī)院，可能導致研究結(jié)果出現(xiàn)偏差。希望在今后的研究中，設計并開展前瞻性研究，能夠建立老年膿毒癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的數(shù)據(jù)庫，以擴大樣本量，減少誤差。

[致謝]感謝江蘇大學附屬人民醫(yī)院護理部王明明老師、病案室鄒圣容老師、江蘇大學統(tǒng)計學李君榮教授對本研究的支持與指導。

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[本文編輯：江 霞]

Factors Related to Enteral Feeding Intolerance of Septic Patients in ICU

ZHOU Tian-tian1,WANG Bao-rong1,ZHU Xiao-fang1,Qiao Yao1,WANG Yi-ting1,ZOU Sheng-qiang1,2
(1.Medical College of Jiangsu University,Zhenjiang 212005,China;2.Zhenjiang Third Hospital Affiliated To Jiangsu University,Zhenjiang 212005,China)

Objective To explore the occurrence of feeding intolerance and its related factors in septic patients during enteral nutrition in ICU.Methods Data of ICU septic patients undergoing enteral nutrition therapy were retrospectively collected from June 2014 to December 2015, and the occurrence of feeding intolerance and its related factors during enteral nutrition were analyzed.Results The occurrence rate of feeding intolerance in ICU septic patients during enteral nutrition was 43.4%,and most of the cases occurred during the first 4 days.The risk factors of feeding intolerance during enteral nutrition in ICU patients were daily doses of enteral nutrition formula, antibiotics, potassium preparation and temperature while protective factors were serum albumin level.Conclusion The occurrence rate of feeding intolerance during enteral nutrition in ICU septic patients is high,and it mostly happens in early stages.Various kinds of factors exert influence on feeding intolerance and we should pay attention to high risk patients and take intervention measures for ICU septic patients during enteral nutrition.

intolerance;enteral nutrition;sepsis;intensive care units

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.006

2017-01-20

江蘇大學臨床醫(yī)學科研基金（JLY20140021）

周田田（1992-），女，江蘇淮安人，本科學歷，碩士研究生在讀。

鄒圣強（1968-），男，江蘇鎮(zhèn)江人，仡佬族，碩士，教授。