王坤宇+童向東++曲家騏++王述民++孟凡武+郝春陽

[摘要] 目的 對(duì)縱隔大B淋巴瘤（primary mediastinal large B-cell lymphoma，PMBCL）的臨床表現(xiàn)、診治方法及預(yù)后進(jìn)行系統(tǒng)剖析。 方法 收集1996年7月～2013年1月我院胸外科接治的22例經(jīng)病理確診為縱隔大B淋巴瘤患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析和研究，并依照是否采取手術(shù)分成手術(shù)組（12例）和保守組（10例），對(duì)兩組生存情況進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 本組22例患者的平均生存時(shí)間為（43.6±3.7）個(gè)月，3年生存率達(dá)54.5%；手術(shù)組和保守組患者的生存期、3年生存率差異均無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）；此外，手術(shù)組有6例患者術(shù)前合并上腔靜脈綜合征，手術(shù)后有明顯改善；保守組有2例術(shù)前合并上腔靜脈綜合征，連續(xù)化療2～3周期后得以緩解。 結(jié)論 對(duì)于PMBCL患者，手術(shù)的切除率不高，且對(duì)生存期無明顯影響，但可在近期有效緩解上腔靜脈綜合征，且可作出更為準(zhǔn)確、全面的病理診斷。

[關(guān)鍵詞] 縱隔；大B細(xì)胞；淋巴瘤；臨床特征

[中圖分類號(hào)] R734.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）27-0049-03

Clinical analysis of 22 cases of mediastinal large B lymphoma

WANG Kunyu1 TONG Xiangdong2 QU Jiaqi2 WANG Shumin2 MENG Fanwu1 HAO Chunyang1

1.Department of Thoracic Surgery， Anshan Central Hospital in Liaoning Province， Anshan 114001， China； 2.Department of Thoracic Surgery， the General Hospital of Shenyang Military， Shenyang 110015， China

[Abstract] Objective To systematically analyze the clinical manifestation， diagnosis and treatment， and prognosis of primary mediastinal large B-cell lymphoma（PMBCL）. Methods The clinical data of 22 patients with PMBCL who were admitted to the Department of Thoracic Surgery in our hospital and diagnosed by pathology were collected from July 1996 to January 2013 and retrospectively analyzed and studied. They were assigned to the operation group（12 cases） and conservative group （10 cases） according to whether the operation was performed， and the survival of the two groups was compared and analyzed. Results The average survival time in the 22 patients was（43.6±3.7） months， and the 3-year survival rate was 54.5%； the survival time and 3-year survival rate of the patients in the operation group and the conservative group were not significantly different （P>0.05）. In addition， 6 patients in the operation group were complicated with superior vena cava syndrome before operation and improved after operation. 2 patients in the conservative group were complicated with superior vena cava syndrome before operation， and the symptoms were alleviated after continuous chemotherapy for 2 to 3 cycles. Conclusion For PMBCL patients， surgical resection rate is not high， and the surgery has no significant effect on survival. But it can effectively relieve the superior vena cava syndrome in a short term， and can make a more accurate and comprehensive pathological diagnosis.

[Key words] Mediastinum； Large B cells； Lymphoma； Clinical characteristics

縱隔大B淋巴瘤（primary mediastinal large B-cell lymphoma，PMBCL）是臨床上較為少見的惡性腫瘤，屬于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的一個(gè)主要類型[1]?，F(xiàn)階段，臨床普遍認(rèn)為該腫瘤發(fā)生于胸腺內(nèi)髓質(zhì)B細(xì)胞，其在世衛(wèi)組織明確的惡性淋巴瘤中是相對(duì)罕見一種，其發(fā)生率在所有非霍奇金淋巴瘤中僅占1.5%～3.0%，而在彌漫大B淋巴瘤中占6%～10%[2-3]。該病多發(fā)于年輕女性群體，原發(fā)性PMBCL的臨床表現(xiàn)主要是局部侵襲[4]。當(dāng)前，還尚未發(fā)現(xiàn)和找出特異性危險(xiǎn)因素。為此，本文對(duì)我院近年來收治的22例縱隔大B淋巴瘤患者的臨床資料回顧分析，探討臨床胸外科術(shù)在治療中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

對(duì)我院胸外科1996年7月～2013年1月收治的22例經(jīng)病理確診的縱隔大B淋巴瘤患者臨床資料，均通過病理組織、血生化等檢查確診，均符合WHO制定的PMBCL診斷標(biāo)準(zhǔn)[5，6]。其中，男9例，女13例；年齡20～74歲，平均（34.6±2.7）歲；臨床表現(xiàn)主要是咳嗽、胸痛、胸悶等，部分患者伴有發(fā)熱。根據(jù)ANN-ARBOR分期，Ⅰ期、Ⅱ期共15例；Ⅲ期1例；Ⅳ期6例；合并上腔靜脈綜合征8例；巨大腫塊15例（直徑≥10 cm）。依照治療方式不同分成手術(shù)組和保守組，分別為12例和10例，兩組在性別、年齡、病情病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 臨床診斷 胸部CT檢查，所有患者均接受胸部CT掃描，應(yīng)用TF4500 CT機(jī)進(jìn)行檢查，依照胸部正側(cè)位片定位開展胸部掃描。層厚、層距均為10 mm；掃描時(shí)間2.8 s/層，均行增強(qiáng)掃描。前、后縱隔腫塊分別為18例和4例。此外，手術(shù)治療患者在術(shù)后實(shí)施病理檢查。保守治療患者中有6例實(shí)施CT下穿刺活檢，1例進(jìn)行淺表淋巴結(jié)活檢，2例實(shí)施CT下穿刺未獲得明確結(jié)論后改為胸腔鏡活檢，1例在CT下穿刺未得到明顯結(jié)論后改行淺表淋巴結(jié)活檢。

1.2.2 臨床治療 （1）12例手術(shù)治療患者，實(shí)施原發(fā)病灶切除術(shù)，包括2例腫瘤物全部切除術(shù)，10例姑息腫瘤切除術(shù)；術(shù)前6例合并上腔靜脈綜合征患者，4例再次進(jìn)行穿刺活檢未得到確切結(jié)論后，改成開放式姑息腫瘤切除術(shù)，2例在術(shù)前未能確診有縱膈腫塊而采取手術(shù)治療。本組患者在手術(shù)后再進(jìn)行CHOP化療，即由環(huán)磷酰胺、潑尼松、阿霉素及長(zhǎng)春新堿藥物構(gòu)成的方案；具體為：環(huán)磷酰胺750 mg/m2 iv D1、D8；阿霉素50 mg/m2 iv D1；長(zhǎng)春新堿1.4 mg/m2 iv D1、D8；強(qiáng)的松80 mg/d po D1～5?；?～10周期，另外有4例同時(shí)對(duì)病灶累及區(qū)進(jìn)行放療。（2）10例保守治療患者，均采取CHOP化療，連續(xù)2～12周期，有4例同時(shí)對(duì)縱隔病灶區(qū)進(jìn)行放療，另有1例患者在化療療得到緩解后接收自體干細(xì)胞移植治療。

1.3觀察指標(biāo)

本組患者均在治療后進(jìn)行門診、復(fù)查及電話等方式隨訪，了解患者的生存期和生存率[7-9]。其中，保守組生存期自第1次化療當(dāng)天計(jì)起，手術(shù)組則從手術(shù)完成當(dāng)日計(jì)起，均在2016年1月終止，按月計(jì)算。對(duì)于失訪及存活的用刪失值表示。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究資料統(tǒng)一錄入Excel予以整理和分類，再應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)患者的生存期、3年生存率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Kaplan-Meier法來分析患者的生存情況，并通過log-rank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的生存情況

所有患者均接受2～50個(gè)月隨訪，平均（31.2±4.5）個(gè)月，在隨訪時(shí)間上差異不明顯。22例患者的生存期平均為（43.6±3.7）個(gè)月，3年生存率為54.5%（12/22），見圖1。另外，兩組患者平均生存期分別為（44.1±1.2）個(gè)月、（42.5±1.3）個(gè)月，手術(shù)組和保守組的整體生存期差異無明顯統(tǒng)計(jì)意義（t=0.019，P=0.251）；兩組3年生存率分別是58.3%（7/12）、50.0%（5/10），差異無統(tǒng)計(jì)意義（χ2=0.883，P=0.355），見圖2。

2.2合并上腔靜脈綜合征

手術(shù)組6例合并上腔靜脈綜合征患者術(shù)后明顯改善；保守組2例合并上腔靜脈綜合征，在連續(xù)化療2～3周期后得以緩解。

3討論

3.1 關(guān)于PMBCL

當(dāng)前，臨床上原發(fā)性縱隔腫瘤類型較多，主要有胸腺瘤、淋巴瘤等[10]。而這些腫瘤的臨床癥狀表現(xiàn)很相似，大多數(shù)表現(xiàn)為腫瘤物局部性占位或侵襲，進(jìn)而引起胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀，不具特異性[11]。即便通過超聲、CT等影像學(xué)檢查也無特異性，譬如：進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT檢查，大部分病例顯示密度不均勻的前縱隔占位。本研究中，22例患者在初診時(shí)大部分為前縱隔腫塊，CT影像顯示腫塊直徑在10 cm以上的病例共有16例，手術(shù)組與保守組均有8例。而PMBCL在縱觀腫瘤中相對(duì)較少，該病主要發(fā)生于20～30歲人群，有報(bào)道稱，女性患者多于男性，本研究中男女患者比不大[12]。

現(xiàn)階段，臨床上對(duì)于PMBCL治療通常是在化療基礎(chǔ)上配合放療、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，具體采取CHOP或者R-CHOP方案進(jìn)行化療，連續(xù)進(jìn)行5～8個(gè)周期，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行局部放療，有些患者在化療得到良好緩解后移植自體干細(xì)胞。但不管是單純化療，還是放化結(jié)合治療的預(yù)后效果不一。

3.2 PMBCL的手術(shù)治療

胸外科手術(shù)是PMBCL患者早期治療的重要方式。對(duì)于手術(shù)指征的掌握極為關(guān)鍵，本研究中手術(shù)治療患者主要在于有效緩解上腔靜脈綜合征并發(fā)癥，而不是全部切除；另外，就是在穿刺活檢后未能得到確切的病理結(jié)論[6，13]。手術(shù)組除了有1例病理在檢查中發(fā)現(xiàn)存在前縱隔腫塊外，其他病例都是不同程度的胸悶、胸痛、憋氣等癥狀，在就診時(shí)腫塊已很大，有的已占位全部前縱隔，且呈侵襲式生長(zhǎng)，累及上腔靜脈、肺動(dòng)脈等血管和膈神經(jīng)，并對(duì)雙側(cè)胸膜、肺臟等組織造成侵犯，使患者胸腔、心包等有一定積液。本組有15例病例腫瘤物的直徑超過10 cm。本研究中，術(shù)前患者均進(jìn)行穿刺活檢，但腫瘤物生長(zhǎng)快，壞死組織多，通常反復(fù)次穿刺難以明確結(jié)論；同時(shí)，上腔靜脈綜合征發(fā)展快，為有效緩解局部壓迫及獲得準(zhǔn)確病理結(jié)論而實(shí)施開放式探查、姑息切除術(shù)。手術(shù)組2例接受腫瘤切除術(shù)、上腔靜脈人工血管置換術(shù)，但未能達(dá)到全部切除術(shù)的效果。術(shù)后進(jìn)行6～10周期化療，并加以縱隔放療，然而考慮到合并上腔靜脈綜合征患者在術(shù)后近期內(nèi)可有效改善病癥，所以在合并該病癥時(shí)，如未能采取手術(shù)方式治療，倘若化療效果不佳、病情發(fā)展等，則會(huì)大大增大化療階段的風(fēng)險(xiǎn)，而失去持續(xù)治療的機(jī)會(huì)[14]。但是手術(shù)能夠迅速緩解此并發(fā)癥，進(jìn)而為術(shù)后化療和放療創(chuàng)造更好的機(jī)會(huì)。通常術(shù)后接受6～9個(gè)周期化療，一些患者再針對(duì)病灶進(jìn)行放療，術(shù)后的生存期和生存率和常規(guī)化放療比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

臨床研究指出，縱隔大B淋巴瘤的臨床診斷，主要通過血病理學(xué)檢查進(jìn)行。而細(xì)針穿刺不適合淋巴瘤早期診斷依據(jù)，但在難以開展淋巴腫瘤切除或組織切取活檢的患者，可結(jié)合流式細(xì)胞儀測(cè)定為臨床診斷提供必要依據(jù)[15]。針對(duì)PMBCL來說，腫瘤病灶大多數(shù)局限在縱隔部位，不存在淺表性腫大淋巴結(jié)，這給診斷帶來較大難度。且腫瘤組織生長(zhǎng)快，一些患者通過多次穿刺也難以確診。而臨床手術(shù)不僅可迅速緩解合并癥影響外，還能夠?yàn)樵\斷提供必要的病理標(biāo)本，提高診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

本研究22例患者的生存期和3年生存率比國外前瞻性臨床研究要低，原因可能是和本組病例數(shù)偏少和隨訪時(shí)間偏少存在關(guān)系。另外，大多數(shù)患者術(shù)前未得到確診，主要是前縱隔占位而入院診治，多次穿刺活檢未得到確切結(jié)論，對(duì)該部分患者建議在開胸探查術(shù)前先進(jìn)行縱隔鏡活檢，如此可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免患者過度手術(shù)。對(duì)接受化、放療后，再實(shí)施胸外科術(shù)治療的可行性和效果還需深入研究。

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（收稿日期：2016-07-12）