周智誠(chéng)++黃神安++付唆林

[摘要] 目的 研究使用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌及癌前病變的臨床效果。 方法 將我院收治的40例早期胃癌及癌前病變的患者按其意愿分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，分別采用常規(guī)外科開(kāi)放手術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)實(shí)施治療。觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)期間實(shí)際出血量、住院期間總費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后隨訪。 結(jié)果 試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)期間實(shí)際出血量、住院期間總費(fèi)用明顯少于對(duì)照組；而試驗(yàn)組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥也明顯少于對(duì)照組。術(shù)后隨訪半年兩組患者均無(wú)復(fù)發(fā)。 結(jié)論 應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌及癌前病變臨床效果非常顯著。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；早期胃癌；癌前病變；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）27-0087-04

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，早期胃癌多無(wú)特異性癥狀，當(dāng)臨床癥狀明顯時(shí)，病變已屬晚期，其在癌癥的死因中居2位[1]。手術(shù)切除是治療早期胃癌的基本手段。早期胃癌漏診率高，到發(fā)現(xiàn)時(shí)已有轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果差，術(shù)后5年生存率約25%[2]，所以必須加強(qiáng)早癌的篩查。目前，胃鏡結(jié)合病理組織學(xué)檢查是診斷早期胃癌的有效手段。

本研究將系統(tǒng)全面地分析、歸納在我院診治的早期胃癌及癌前病變患者內(nèi)鏡下的治療，以及患者的愈后、治療費(fèi)用、局部淋巴結(jié)及其他臟器轉(zhuǎn)移、復(fù)查內(nèi)鏡下表現(xiàn)等，為臨床上治療該類疾病提供幫助和參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年6月1日～2015年2月28日我院收治的40例早期胃癌或癌前病變患者。與患者及家屬交待行ESD或普外科手術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)，按照患者意愿分為兩組，對(duì)照組行外科手術(shù)治療，試驗(yàn)組行內(nèi)鏡下ESD治療。對(duì)照組21例患者中男11例、女10例；患者年齡26～81歲，平均（52.8±2.6）歲；體重45～81 kg，平均（54.4±0.6）kg；胃鏡活檢病理診斷高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變9例，早期胃癌12例。試驗(yàn)組19例患者中男9例、女10例，患者年齡25～79歲，平均（51.6±2.7）歲，體重43～79 kg，平均（53.9±0.7）kg；胃鏡活檢病理診斷高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變11例，早期胃癌8例。兩組患者一般資料組間無(wú)顯著差異（P>0.05）。試驗(yàn)組患者如ESD術(shù)后，標(biāo)本病理邊緣陽(yáng)性，則追加外科手術(shù)。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者胃鏡活檢病理診斷高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或早期胃癌；②各主要臟器功能表現(xiàn)良好；③患者及家屬自愿參與，自由入組。

1.2方法

1.2.1 器械 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)所需要器械：富士胃鏡、海博刀系統(tǒng)、富士雙腔鏡、超聲小探頭（Olympus UM-3R）、注射針、和諧夾、波士頓大鈦夾、IT刀、Hook 刀、透明帽等。普外科開(kāi)放手術(shù)所需外科常用器械：手術(shù)刀、手術(shù)剪、血管鉗、手術(shù)鑷、持針鉗、牽引鉤、縫針、縫線、高頻電刀等。

1.2.2 術(shù)前 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)+血型、PT，評(píng)估心肺功能，完善胸部、全腹部CT排外其他臟器轉(zhuǎn)移。術(shù)前常規(guī)行超聲胃鏡檢查，所有病灶在黏膜層或黏膜肌層，抬舉征陽(yáng)性。ESD前，充分告知患者及家屬內(nèi)鏡下治療的優(yōu)點(diǎn)以及并發(fā)癥。所有患者均在插管下麻醉進(jìn)行。

普外科開(kāi)放手術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢并經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷為早期胃癌，有手術(shù)治療適應(yīng)證，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他部位原發(fā)性惡性腫瘤者；無(wú)法耐受手術(shù)治療者；存在嚴(yán)重心腦血管疾病者。

1.2.3 步驟 （1）ESD過(guò)程：①標(biāo)記；②黏膜下注射：若病變侵犯到黏膜下層，則病變抬舉征陰性，應(yīng)停止ESD術(shù)，重新選擇普外科手術(shù)；③切開(kāi)病變外側(cè)緣黏膜；④剝離病變；⑤創(chuàng)面處理；⑥標(biāo)本處理：確定病變性質(zhì)和病灶切緣及基底有無(wú)病變累及。（2）普外科開(kāi)放手術(shù)過(guò)程：患者取仰臥位，于全麻下進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)切口選擇腹部正中線，逐層分離腹腔內(nèi)組織，充分暴露胃部組織，完成胃部相關(guān)動(dòng)靜脈血管結(jié)扎。將胃癌進(jìn)行成功切除，并完成胃周圍淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)期間實(shí)際出血量、住院期間總費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥；（2）術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年復(fù)查胃鏡，觀察患者病灶胃鏡下表現(xiàn)，是否有復(fù)發(fā)還是殘留。如無(wú)復(fù)發(fā)及殘留，以后每半年復(fù)查一次胃鏡；（3）術(shù)后半年復(fù)查胸部、全腹部CT，比較兩組患者的局部淋巴結(jié)及其他臟器轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)期間實(shí)際出血量、住院期間總費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

對(duì)照組常規(guī)開(kāi)放外科手術(shù)操作實(shí)施時(shí)間（88.21±8.67）min，手術(shù)期間出血量達(dá)（178.32±16.39） mL；試驗(yàn)組內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)操作實(shí)施時(shí)間為（56.25±6.37） min，手術(shù)期間出血量達(dá)到（24.52±6.32）mL，兩項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組常規(guī)開(kāi)放外科住院期間總費(fèi)用（2.73±1.01）萬(wàn)元，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（6.23±2.45）d；試驗(yàn)組內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)住院期間總費(fèi)用（1.23±0.22）萬(wàn)元，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（2.56±1.07）d，兩項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

對(duì)照組常規(guī)普外科開(kāi)放手術(shù)中有4例發(fā)生并發(fā)癥，其中出血2例，術(shù)后感染2例，發(fā)生率達(dá)19.0%（4/21）；行ESD患者術(shù)后有2例患者出現(xiàn)大出血，經(jīng)過(guò)胃鏡下止血及輸血糾正貧血后血止，發(fā)生率達(dá)10.5%（2/19）。兩組組間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.685，P<0.05）。

2.3 兩組術(shù)后復(fù)查及隨訪情況

對(duì)照組21例患者均手術(shù)成功。試驗(yàn)組19例患者ESD術(shù)前病理診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變11例，早期胃癌8例。ESD術(shù)后整塊組織病理診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變7例，其余黏膜內(nèi)癌11例、黏膜下淺層癌1例（基底切緣陽(yáng)性）。對(duì)1例黏膜下淺層癌及基底切緣陽(yáng)性的患者追加外科手術(shù)，外科術(shù)后大體標(biāo)本均未見(jiàn)癌細(xì)胞及脈管轉(zhuǎn)移。40例患者均經(jīng)內(nèi)鏡隨訪，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年患者內(nèi)鏡下均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。圖1、2為其中2例患者檢查及ESD診治過(guò)程。40例患者術(shù)后半年均復(fù)查胸部、全腹部CT，均未見(jiàn)局部淋巴結(jié)及其他臟器轉(zhuǎn)移。

3討論

早期胃癌是指癌組織浸潤(rùn)僅限于黏膜層及黏膜下層，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。中國(guó)是胃癌發(fā)病率和死亡率最高的國(guó)家之一，發(fā)病率和死亡率均是世界平均水平兩倍多。胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而顯著升高，發(fā)病的高峰年齡在50～80歲，但已呈年輕化趨勢(shì)。

胃的癌前病變是指一類容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)變化，即胃黏膜的異型增生和腸上皮化生。胃黏膜癌腫是一個(gè)多步驟癌變的過(guò)程，即慢性淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌，在此期間出現(xiàn)的病變稱之為癌前病變。對(duì)于重度的異型增生，必須及時(shí)處理，盡早治療。

2000年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)對(duì)于癌前病變統(tǒng)一以“上皮內(nèi)瘤變”命名[3]。上皮內(nèi)瘤變分為兩級(jí)，即低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于胃黏膜輕度和中度異型增生，臨床隨訪研究顯示部分低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變是可逆的，經(jīng)積極合理的治療，可以逆轉(zhuǎn)。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于胃黏膜重度異型增生和原位癌。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是一種內(nèi)鏡下治療新技術(shù)。它具有可切除完整病灶[4]、提供完整病理診斷材料及預(yù)防復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)[5]，較EMR相比可以顯著減少病灶的殘余率。胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變可選擇行 ESD 治療[6]，術(shù)后創(chuàng)傷少，有完整標(biāo)本，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)早癌，能阻止胃癌的發(fā)生及發(fā)展。

ESD技術(shù)現(xiàn)已在日本等[7]國(guó)家廣泛應(yīng)用，在我國(guó)一些大型醫(yī)院開(kāi)展較多。ESD可以一次性完整切除病灶[8]，深度可以到達(dá)固有肌層，故可以提供準(zhǔn)確的病理分期。此項(xiàng)技術(shù)在我國(guó)有著極大的發(fā)展空間，已經(jīng)用于切除消化道早期腫瘤[9]及類癌、巨大息肉等。ESD一般在三甲醫(yī)院實(shí)施，是內(nèi)鏡下三級(jí)手術(shù)，一般由副主任醫(yī)師及以上級(jí)別醫(yī)師操作，主要是由于此技術(shù)需要熟練掌握內(nèi)鏡及相關(guān)器械[10]，能熟練處理出血、穿孔等并發(fā)癥，這些制約ESD技術(shù)廣泛開(kāi)展[11]。ESD 術(shù)后要對(duì)完整切除的標(biāo)本進(jìn)行評(píng)估[12]，看切緣是否干凈，必要時(shí)行普外科手術(shù)治療。

外科手術(shù)治療以前被認(rèn)為是早期胃癌的首選治療方法，黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌的外科根治術(shù)后5年生存率高達(dá)99%、96%，但術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率分別高達(dá)43%和6.5%[13]，手術(shù)后常感反酸、燒心、惡心等癥狀，患者生存質(zhì)量明顯下降，生活質(zhì)量與進(jìn)展期胃癌相似[14]，手術(shù)并不能提高患者的生存質(zhì)量。而且普外科手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高。

ESD治療早期胃癌的適應(yīng)證為[15]：不論病變大小，無(wú)合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌；腫瘤直徑≤30 mm，合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌；腫瘤直徑≤30 mm，無(wú)合并潰瘍存在的分化型 sm1 黏膜下癌；腫瘤直徑≤20 mm，無(wú)合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌；大于20 mm的胃黏膜上皮內(nèi)高級(jí)別瘤變；EMR 術(shù)后復(fù)發(fā)、再次行EMR困難的黏膜病變。

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)治療后生活質(zhì)量的要求也在不斷提高，ESD的發(fā)展為更多患者提供了另一種治療選擇[16]，顯著減少醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。ESD可以避免不必要的過(guò)度手術(shù)治療[17]，減少治療費(fèi)用以及手術(shù)帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥[18]，對(duì)我國(guó)的衛(wèi)生防治工作意義重大，對(duì)患者的健康及我國(guó)有限的醫(yī)療資源均有重要意義。

本文研究結(jié)果也顯示：ESD能完全切除早期胃癌及癌前病變，而且能顯著減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。ESD術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，而且保存了患者的正常胃腔，術(shù)后患者無(wú)特殊不適，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。由此可見(jiàn)，ESD必將成為治療早期胃癌及癌前病變的一種新的、有效的微創(chuàng)手段。

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（收稿日期：2016-07-12）