李 娟

甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤［1-2］，以分化型最為常見，女性發(fā)病率高于男性，有資料顯示發(fā)展中國家甲狀腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美發(fā)達(dá)國家［3］。甲狀腺的綜合治療方法包括手術(shù)切除，I131放射治療，內(nèi)分泌治療，化學(xué)治療，分子靶向藥物治療等［4-7］。分化型甲狀腺癌(differentiated cacinoma，DTC)惡性程度較低，進展緩慢，10年生存率高，預(yù)后良好。目前臨床較為常用的DTC綜合治療方案為手術(shù)切除+I131放射治療+TSH抑制劑治療，但是對于部分DTC患者，I131的治療尚存在較大爭議，而且長期超生理劑量服用TSH抑制會產(chǎn)生亞臨床甲亢癥狀，造成患者心率失常、骨質(zhì)疏松、血脂血糖代謝異常等并發(fā)癥。本文旨在研究手術(shù)切除+I131放射治療+TSH抑制劑治療與手術(shù)切除+TSH抑制劑治療對DTC的效果，以指導(dǎo)臨床合理選擇DTC治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院1996年1月至2005年12月住院治療并且隨訪記錄完善的分化型甲狀腺癌患者156例，女性106例，男性50例，年齡19～76歲，平均(48.0±16.1)歲。所有患者均由組織病理學(xué)確診，腫瘤分期根據(jù)美國腫瘤研究聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)和國際抗癌協(xié)會(International Union of Counter Cancer，IUCC)2002 年制定的《AJCC腫瘤分期手冊》(第6版)進行分期，其中Ⅰ期74例，Ⅱ期48例，Ⅲ期20例，Ⅳ期14例。

1.2 研究方法

根據(jù)綜合治療方法將患者分為A組94例(Ⅰ期44例，Ⅱ期28例，Ⅲ期12例，Ⅳ期10例):手術(shù)切除+I131放射治療+TSH抑制治療，B組62例(Ⅰ期30例，Ⅱ期20例，Ⅲ期8例，Ⅳ期4例):手術(shù)切除+TSH抑制治療。TSH抑制治療采用L-T4，用量根據(jù)患者個體情況給予調(diào)整。比較2組患者10年及各分期的生存時間及復(fù)發(fā)時間。記錄2組患者術(shù)后心血管事件、血糖血脂代謝、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的出現(xiàn)情況，比較2組間的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用Kaplan-Meier法描述患者的生存曲線，采用Log-rank比較中位生存時間在各組的差異性，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，所有統(tǒng)計假設(shè)檢驗為雙邊檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者的生存率與復(fù)發(fā)率比較

所有患者隨訪10年。10年生存率A組為94.7%(89/94)，B組為87.1%(54/62);10年復(fù)發(fā)率A組為7.5%(7/94)，B 組為22.6%(14/62)。A 組患者的10年生存率及復(fù)發(fā)率與B組患者的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.983、11.913，P 均 ＜0.05)。從各分期層面分析，A組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的10年生存率與B組無顯著差異，P ＞0.05;Ⅳ期差異顯著，P ＜0.05。A 組患者的10年復(fù)發(fā)率與B組在Ⅰ、Ⅱ期無顯著差異，P＞0.05;Ⅲ、Ⅳ期差異顯著，P ＜0.05。見表1。

表1 各組患者的生存率和復(fù)發(fā)率比較(例，%)

2.2 2組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者采用TSH抑制劑的量有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05，A組的用量小于B組。A組患者采用TSH治療后心律失常，骨質(zhì)疏松，血脂血糖代謝異常的發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 2組患者TSH抑制劑的用量及治療后并發(fā)癥的比較分析

3 討論

甲狀腺癌是頭頸部常見腫瘤，占頭頸部腫瘤的5%左右，其中90%為DTC，包括乳頭狀癌，濾泡癌和混合癌［8］。DTC分化程度高，進展緩慢，近似良性病程，預(yù)后良好，10年生存率可達(dá)90%以上。隨著診斷技術(shù)的不斷提高，DTC的早期診斷率不斷提高，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的檢出率也大大提高［9］。目前甲狀腺癌的治療方法有手術(shù)治療，I131放射治療，內(nèi)分泌治療，化學(xué)治療，靶向治療等。對于DTC，以手術(shù)切除為主，但在手術(shù)切除方式上存在一定爭議。有學(xué)者主張采用甲狀腺全切除或近全切除，理由為盡可能的清除病灶，減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移;另外，只有徹底切除甲狀腺，血清甲狀腺球蛋白才能作為長期監(jiān)測甲狀腺癌有無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，而且可以避免再次手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)［10-11］。但是還有不少學(xué)者不主張甲狀腺全切除，他們認(rèn)為此病進程緩慢，再次手術(shù)對生存率也無影響，而且與兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期生存率與復(fù)發(fā)率無顯著差異，而全切術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率要高于部分切除［12］。I131用于DTC的低?；颊咝g(shù)后治療一直存在較大爭議。I131治療也有其局限性，對于DTC高?；颊?，I131的治療作用有限，因為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的癌細(xì)胞多處于失分化狀態(tài)，攝取碘和滯留碘的能力較差。甲狀腺激素治療甲狀腺癌一方面可以補充甲狀腺素，預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)的甲狀腺功能低下;另一方面可以通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)機制抑制TSH水平。血清TSH升高可促使DTC轉(zhuǎn)移灶攝取碘的能力增強，有利于I131對轉(zhuǎn)移病灶的治療;但是血清TSH升高會刺激甲狀腺腫瘤細(xì)胞的生長，導(dǎo)致甲狀腺癌的復(fù)發(fā)，而且還可引起癌細(xì)胞向惡性程度高的方向變化，所以術(shù)后給予TSH抑制治療可以減少TSH對腫瘤細(xì)胞的刺激，減少腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。長期超生理劑量使用TSH抑制劑可能會出現(xiàn)亞臨床甲亢癥狀如心悸，神經(jīng)興奮，失眠等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生心房顫動，心力衰竭等并發(fā)癥，對于絕經(jīng)后的婦女和老人，易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

本文回顧性分析了我院10年來住院治療的DTC患者，隨訪結(jié)果顯示，手術(shù)切除+I131放射治療+TSH抑制治療組患者的10年生存率94.7%高于手術(shù)切除+TSH抑制治療組87.1%，而且手術(shù)切除+I131放射治療+TSH抑制治療組患者的10年復(fù)發(fā)率7.5%低于手術(shù)切除+TSH抑制治療組22.6%，說明手術(shù)切除后常規(guī)I131放射治療可以提高患者遠(yuǎn)期的生存率，降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率。但是也有一些學(xué)者提出，鑒于DTC良好的預(yù)后，10年的生存率已不足以反映DTC的療效，并建議使用20年生存率來衡量。我們對DTC患者分期分析，結(jié)果顯示，在生存率方面，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的DTC患者2組治療方法的生存率無顯著差異，Ⅳ期患者2組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義;在復(fù)發(fā)率方面，Ⅰ、Ⅱ期DTC患者治療后的復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)意義，而Ⅲ、Ⅳ期患者的復(fù)發(fā)率有顯著差異。這可能是因為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的DTC腫瘤細(xì)胞大多數(shù)局限在甲狀腺內(nèi)或伴有微小甲狀腺浸潤，利于病灶的全部切除，而且I131對于微小病灶的療效較好，而Ⅳ期的DTC患者已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ⅰ、Ⅱ期DTC患者的腫瘤完全局限在甲狀腺內(nèi)，且直徑＜4 cm，基本上可手術(shù)全部切除，故術(shù)后復(fù)發(fā)率低，而Ⅲ、Ⅳ期患者的腫瘤細(xì)胞已出現(xiàn)甲狀腺旁組織與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)不能清除全部腫瘤細(xì)胞，僅以TSH抑制治療只能抑制腫瘤生長，而不能清除已存在的腫瘤細(xì)胞，故復(fù)發(fā)率要高于Ⅰ、Ⅱ期患者。對DTC患者治療后的并發(fā)癥分析，我們發(fā)現(xiàn)長期使用TSH抑制劑治療在2組中都出現(xiàn)了亞臨床甲亢的癥狀，但手術(shù)切除+I131放射治療+TSH抑制治療組發(fā)生率低于手術(shù)切除+TSH抑制治療組，可能與手術(shù)切除+I131放射治療+TSH抑制治療組使用劑量低于手術(shù)切除+TSH抑制治療組有關(guān)。對于輕微癥狀，可以適當(dāng)調(diào)整TSH抑制劑的治療，對于癥狀嚴(yán)重者，必須立即停止藥物2周以上，然后從小劑量開始重新服用。對于易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的人群，可以給予維生素D加口服鈣片進行預(yù)防性治療。

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