公立醫(yī)院去編制化的步子，早在2003年陜西省寶雞市啟動(dòng)實(shí)施市級(jí)公立醫(yī)院人事分配制度改革時(shí)就已邁開。10多年過去，隨著醫(yī)改深化，公立醫(yī)院去編制化的步子也越邁越大。安徽省馬鞍山市對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行備案編制管理，北京市也將逐步收回公立醫(yī)院編制。近日，廣東省深圳市明確提出全面取消公立醫(yī)院編制管理。但是，取消編制牽一發(fā)而動(dòng)全身，一系列新問題必須面對(duì)。

“去編”是給醫(yī)務(wù)人員松綁

誕生于計(jì)劃體制、適用于行政機(jī)關(guān)管理的編制制度，俗稱“吃皇糧”。但是編制到底是什么？記者采訪了幾位醫(yī)務(wù)人員，他們均表示說不清楚，只是覺得它似乎附著了很多“特權(quán)”。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生人力研究室主任張光鵬說，編制對(duì)政府管理而言，是各級(jí)財(cái)政部門擬定財(cái)政預(yù)算和核撥經(jīng)費(fèi)的主要依據(jù)，事業(yè)編制經(jīng)費(fèi)來源一般由國(guó)家事業(yè)費(fèi)開支，只有在機(jī)構(gòu)編制部門審核同意設(shè)置的機(jī)構(gòu)和核批的編制范圍內(nèi)，財(cái)政部門才能列入政府預(yù)算范圍并核撥經(jīng)費(fèi)，也就說錢隨編走。而編外人員的經(jīng)費(fèi)則一般來源于公立醫(yī)院各自的業(yè)務(wù)收入。

另一方面，事業(yè)編制人員其福利待遇、績(jī)效工資往往優(yōu)于編外人員，形成事實(shí)上的同工不同酬，編制外的人就成了“二等公民”。在事業(yè)單位崗位管理中，公立醫(yī)院的崗位設(shè)置一般基于編制人數(shù)核定，這也造成各級(jí)崗位職數(shù)尤其高級(jí)崗位職數(shù)與實(shí)際人數(shù)不匹配。

隨著社會(huì)快速發(fā)展和醫(yī)改不斷深入，我國(guó)公立醫(yī)院的任務(wù)、財(cái)政渠道、所有制結(jié)構(gòu)以及醫(yī)學(xué)模式已發(fā)生重大變化，傳統(tǒng)的編制管理已明顯不適應(yīng)新時(shí)期公立醫(yī)院發(fā)展需求。受制于編制，很多醫(yī)院很難引進(jìn)和儲(chǔ)備人才，只能大量使用臨聘人員；同時(shí)又有不少人拿著高職稱的工資，卻干著一般輔助人員的活兒，凸現(xiàn)人浮于事的弊端。

一位醫(yī)改專家認(rèn)為，公立醫(yī)院目前僵化的人事和薪酬制度，既是醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的絆腳石，也是醫(yī)院管辦分開的攔路虎，改革必然利大于弊。給醫(yī)生身份松綁，有望實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的自由流動(dòng)。去編制化，實(shí)際是醫(yī)改乃至相關(guān)各項(xiàng)制度改革累加的結(jié)果，順理成章，也不得不走。正因?yàn)槿绱耍恍┳咴诟母锴傲械牡貐^(qū)將其作為推動(dòng)公立醫(yī)院改革的一個(gè)發(fā)力點(diǎn)。

剔除編制上附著的利益

深圳市即將出臺(tái)的《公立醫(yī)院人事制度綜合配套改革指導(dǎo)方案》，擬全面取消與人員編制掛鉤的醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助核算方式，實(shí)行“以事定費(fèi)、以費(fèi)養(yǎng)事、以事定崗和按崗聘用”的人力資源管理方式。這實(shí)際是近年來該市人事管理方式改革累加成果的具體體現(xiàn)。

2010年，深圳市啟動(dòng)公務(wù)員分類管理改革，新進(jìn)公務(wù)員實(shí)施聘任制，聘任制公務(wù)員不像委任制公務(wù)員那樣只進(jìn)不出，而是隨時(shí)有被辭退的可能。公務(wù)員的養(yǎng)老也采取基本養(yǎng)老保險(xiǎn)加職業(yè)年金的方式，打破了舊有的“鐵飯碗”。

在深圳市公立醫(yī)院改革中，參照公務(wù)員改革的模式，醫(yī)院工作人員將統(tǒng)一實(shí)行基本養(yǎng)老保險(xiǎn)與職業(yè)年金相結(jié)合的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。職業(yè)年金相當(dāng)于補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，從保障待遇上，讓新聘員工與原來體制下退休人員的退休金大體相當(dāng)，甚至略微高出一部分?！靶氯诵罗k法，老人老辦法，以保證改革穩(wěn)定持續(xù)進(jìn)行?！鄙钲谑行l(wèi)生計(jì)生委秘書處（醫(yī)改辦）處長(zhǎng)李創(chuàng)說。

事實(shí)上，養(yǎng)老并軌改革已經(jīng)在全國(guó)推行，所有機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員都已按照“新人新辦法、老人老辦法”的原則納入其中，在公立醫(yī)院取消編制的改革中，養(yǎng)老問題已經(jīng)不再是醫(yī)院自己的事。

過去，財(cái)政按編制“人頭”數(shù)核定劃撥經(jīng)費(fèi)，其弊端早已凸顯。李創(chuàng)介紹，在試點(diǎn)改革中，深圳市將按人定補(bǔ)的財(cái)政投入方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘词露ㄑa(bǔ)，根據(jù)醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、手術(shù)難度、病床周轉(zhuǎn)率、轉(zhuǎn)診量、科研水平、滿意度及行政崗位與醫(yī)療醫(yī)護(hù)崗位比等指標(biāo)核定補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，并根據(jù)考評(píng)結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。據(jù)了解，深圳市公立醫(yī)院財(cái)政投入在醫(yī)院收入中的占比為22%，遠(yuǎn)高于8%左右的全國(guó)平均水平，醫(yī)院所有基本建設(shè)和大型設(shè)備都由政府采購(gòu)。

為了避免醫(yī)院盲目追求門診量，通過做大做強(qiáng)爭(zhēng)取財(cái)政補(bǔ)助，深圳市將財(cái)政補(bǔ)助實(shí)行分層分類，根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，設(shè)置不同補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整。比如適當(dāng)向兒童醫(yī)院、精神病專科醫(yī)院等效益比較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜；對(duì)基層醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助主要投向疾病的初級(jí)診療方面；鼓勵(lì)大醫(yī)院提高?？圃\治水平，疑難雜癥補(bǔ)助比例系數(shù)會(huì)加大，而普通門診的投入比例較低。

取消編制后，醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求和功能定位來安排工作崗位，在一定程度上解決業(yè)務(wù)需求和人員配置不匹配的問題。公立醫(yī)院去編制化，用人自主權(quán)交給醫(yī)院后，政府如何對(duì)其人力資源管理進(jìn)行監(jiān)督？李創(chuàng)說，這需要制定公立醫(yī)院財(cái)政投入績(jī)效考核辦法，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)績(jī)效考核體系和標(biāo)準(zhǔn)，以及過渡期的配套銜接政策等；同時(shí)，發(fā)揮醫(yī)院職工代表大會(huì)的作用，醫(yī)院崗位設(shè)置、薪酬分配方案，需要職工代表大會(huì)通過，大會(huì)是最終的決策組織。

改革壓力不能都留給醫(yī)院

“早在2010年7月，深圳市就開始探索公立醫(yī)院去行政化、去編制化的人事制度改革。2012年，香港大學(xué)深圳醫(yī)院作為改革樣本，大膽打破事業(yè)單位人事編制制度，全部醫(yī)生不再納入編制管理，實(shí)行社會(huì)化用人方式，建立了自主設(shè)置崗位、自主招聘人員、自行分配薪酬的模式?！崩顒?chuàng)說，今年6月底，即將試運(yùn)行的南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，同樣采取社會(huì)化用人方式運(yùn)行。目前，深圳市新建醫(yī)院全部采取這種模式，公立醫(yī)院不再納入編制管理。但改革沒有全面鋪開，先行者就要背負(fù)壓力。

6月5日，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院辦公樓的電梯里掛著一塊計(jì)時(shí)牌：“距離試營(yíng)業(yè)還有25天?！痹撛夯I建處處長(zhǎng)廖四照告訴記者，對(duì)于新籌建的醫(yī)院，最核心的問題就是人。廖四照說，取消編制，可以促進(jìn)醫(yī)生流動(dòng)，倒逼醫(yī)院管理者思考怎么留住人才。醫(yī)務(wù)人員編制“松綁”之后，還要做好兩個(gè)最根本的配套改革，一是要給醫(yī)生執(zhí)業(yè)的自由；二是要提升醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)的價(jià)值，實(shí)施診療服務(wù)市場(chǎng)定價(jià)。

對(duì)于即將納入去編制化改革的醫(yī)院而言，還有現(xiàn)實(shí)的顧慮。作為一個(gè)長(zhǎng)期歷史遺留問題，很多大型綜合醫(yī)院，臨聘人員的數(shù)量很大，以暨南大學(xué)附屬深圳市眼科醫(yī)院為例，該院編制人數(shù)252人，實(shí)際在崗人數(shù)362人；據(jù)測(cè)算，在編人員與臨聘人員平均年薪相差15%左右。

一位公立醫(yī)院人事部門負(fù)責(zé)人介紹，全面取消編制的人事制度改革，仍會(huì)對(duì)醫(yī)院帶來一定的壓力。財(cái)政對(duì)事業(yè)單位的補(bǔ)償，有一塊重要內(nèi)容是住房補(bǔ)貼，“住房補(bǔ)貼與職稱相關(guān)，在編人員有、臨聘人員沒有，初級(jí)職稱的員工住房補(bǔ)貼一個(gè)月2800元、中級(jí)職稱3600元、高級(jí)職稱4600元，根據(jù)測(cè)算，我們醫(yī)院為臨聘人員補(bǔ)齊住房補(bǔ)貼，一年需要300多萬(wàn)元，這筆錢如果讓醫(yī)院自己來承擔(dān)會(huì)很困難?！?/p>

這位負(fù)責(zé)人坦言，臨聘人員退休后的職業(yè)年金保障也希望能有政府配套：“如果要補(bǔ)交三四十年的社保，那是一筆大數(shù)目，這個(gè)我們根本背負(fù)不起。所以就需要政府下決心，還是配套措施要跟上。例如，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該就高不就低，讓醫(yī)護(hù)人員享受到改革的紅利?！?/p>

深圳市眼科醫(yī)院人事科科長(zhǎng)柯山說，醫(yī)院按照初級(jí)職稱人員職業(yè)年金500元～1000元的標(biāo)準(zhǔn)繳納，一年下來也是幾百萬(wàn)元。“這僅僅是對(duì)我們醫(yī)院而言，很多大綜合公立醫(yī)院在編人員和臨聘人員的比例是1：1。這筆錢交給醫(yī)院承擔(dān)的話壓力很大。”

人才引進(jìn)是深圳去編制化之后公立醫(yī)院面臨的共同問題。柯山說，深圳是副省級(jí)城市，沒有資格建立部級(jí)的院校，目前還沒有高等醫(yī)學(xué)院校，也就是說，深圳本土很難“造血”，一直靠“輸血”，人事部門要著重考慮。一旦全面取消公立醫(yī)院編制，深圳可能會(huì)成為改革的孤島，以輸血為主引進(jìn)高層次人才的方式可能會(huì)受到?jīng)_擊。深圳市也考慮到了人才引進(jìn)的難題，2014年，深圳市政府實(shí)施和引進(jìn)以培育名醫(yī)（名科）、名醫(yī)院、名診所為重點(diǎn)的“醫(yī)療衛(wèi)生三名工程”。包括給予相關(guān)高級(jí)人才科研經(jīng)費(fèi)、配租房等。此外，去年還下發(fā)《市屬公立醫(yī)院實(shí)用型臨床醫(yī)學(xué)人才引進(jìn)計(jì)劃》，對(duì)深圳市市屬公立醫(yī)院引進(jìn)人才提供平臺(tái)。

最難辦的是“中人”

廖四照說，人才招聘過程中很多人關(guān)注養(yǎng)老并軌問題，很多醫(yī)學(xué)人才來自傳統(tǒng)事業(yè)單位，沒有交過任何養(yǎng)老保險(xiǎn)，如果到南醫(yī)大深圳醫(yī)院應(yīng)聘，必然面臨養(yǎng)老問題。

在養(yǎng)老方面，臨聘人員進(jìn)入的是社會(huì)軌道，而在編人員是事業(yè)單位軌道，從現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)來看，社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)比同年資事業(yè)單位工作的編制人員退休金低?！安④壷巴Y歷的在編人員退休金是每月8000元，而社會(huì)養(yǎng)老金每月只有3000元?！绷嗡恼照f，“如果來到新醫(yī)院后視同繳納，標(biāo)準(zhǔn)非常低。而且各地養(yǎng)老保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，按照何地的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)等問題，處理不好就會(huì)帶來很多問題?！?/p>

廖四照認(rèn)為，老人老辦法，新人新辦法，最難辦的是“中人”。也就是2014年10月1日之前參加工作，10月1日之后退休的這部分人，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，改革前算作“視同繳費(fèi)”。但是繳納的金額往往比較低，如果跳出體制就“虧本”了。他建議，新招聘的“中人”養(yǎng)老應(yīng)該按照在編人員一樣并軌，而這必須要有國(guó)家政策，地方才能跟進(jìn)?！艾F(xiàn)在聘用的人還沒有買職業(yè)年金。職業(yè)年金怎么購(gòu)買國(guó)家還沒出臺(tái)詳細(xì)的方案，正在做測(cè)算。我曾經(jīng)考察過天津泰心醫(yī)院，該院職工的養(yǎng)老保險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于體制內(nèi)的養(yǎng)老金，差額部分是由天津市政府補(bǔ)齊?！绷嗡恼照f。

記者在采訪中了解到，很多體制內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于去編制化的擔(dān)憂，本質(zhì)上是對(duì)養(yǎng)老并軌改革的“不托底”。

“養(yǎng)老的問題始終是人們心里糾結(jié)的點(diǎn)。我個(gè)人認(rèn)為，如果提高薪酬，未來養(yǎng)老的問題不是太大。打個(gè)比方，很多體制內(nèi)拿20萬(wàn)元年薪的員工跳槽到企業(yè)，拿的企業(yè)年薪是100萬(wàn)元，在企業(yè)工作10年，相當(dāng)于體制內(nèi)干50年，還可以把賺來的錢用于投資。”廖四照說。

2015年1月14日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的決定》對(duì)解放醫(yī)生的意義重大。一位醫(yī)改專家提出，醫(yī)生之所以留戀編制，很大程度上在于事業(yè)編制的退休金較高，養(yǎng)老更有保障；而隨著事業(yè)單位養(yǎng)老金制度改革的推進(jìn)，去編制化的障礙將大大減小。

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多地探路去編制化

首席記者 閆龑

北京 只減不增逐步收回

近日，北京市出臺(tái)了《關(guān)于創(chuàng)新事業(yè)單位管理加快分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的意見》，其中今年內(nèi)高校、醫(yī)院將試點(diǎn)取消編制管理，頗受關(guān)注。

該市的具體做法是，將對(duì)高校、公立醫(yī)院現(xiàn)有編內(nèi)人員實(shí)行實(shí)名統(tǒng)計(jì)，隨自然減員逐步收回編制。對(duì)于涉及與編制管理相關(guān)的財(cái)政經(jīng)費(fèi)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、戶籍管理、出國(guó)交流、住房補(bǔ)貼等問題，意見并未明確規(guī)定，提出相關(guān)部門應(yīng)準(zhǔn)確把握事業(yè)單位改革總體要求，依據(jù)有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)管理。目前，北京高校、公立醫(yī)院按照公益類事業(yè)單位管理。

近年來，北京在公立醫(yī)院改革中，也出現(xiàn)了對(duì)編制管理予以弱化的提法。北京市原醫(yī)改辦主任韓曉芳指出，提出創(chuàng)新編制管理制度，就是要把編制背后的利益和待遇剝離，財(cái)政不再按編制補(bǔ)貼。在逐步剝離公立醫(yī)院編制對(duì)人才的束縛后，將鼓勵(lì)醫(yī)生走出醫(yī)院，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或者自由執(zhí)業(yè)。

寶雞盤活資源用人自主

從2003年開始，陜西省寶雞市著眼破解人才“引進(jìn)難、留不住、待遇低”等問題，開始啟動(dòng)實(shí)施市級(jí)公立醫(yī)院人事分配制度改革，放開人事權(quán)和分配權(quán)，搞活績(jī)效考核。

寶雞市提出，市級(jí)公立醫(yī)院擁有充分的用人自主權(quán)，醫(yī)院可根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需要，在編制外自主聘用專業(yè)技術(shù)人員，新增人員一律實(shí)行聘用制，與在職在編人員享有同等工資福利等待遇，并納入市級(jí)事業(yè)單位養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)等保障系統(tǒng)。

截至2014年11月，寶雞市直7家公立醫(yī)院實(shí)際在崗5196人，其中聘用制人員達(dá)到3605人。醫(yī)院將人員實(shí)際工資與檔案工資分離，實(shí)行崗位加績(jī)效工資制度。同時(shí)打破人員身份界限，對(duì)醫(yī)院中層干部實(shí)行公開競(jìng)聘、擇優(yōu)聘用。堅(jiān)持專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)聘分離、公平競(jìng)爭(zhēng)，淡化論資排輩，建立了能者上、庸者讓的用人機(jī)制。

馬鞍山動(dòng)態(tài)調(diào)整備案管理

目前，安徽省馬鞍山市發(fā)布的《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》提出，鼓勵(lì)有條件的地方在制定和完善編制標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，探索實(shí)行縣級(jí)醫(yī)院編制備案制，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

《意見》要求，縣級(jí)醫(yī)院按國(guó)家確定的通用崗位類別、等級(jí)和結(jié)構(gòu)比例，在編制規(guī)?；騻浒妇幹苾?nèi)按照有關(guān)規(guī)定自主確定崗位。逐步變身份管理為崗位管理，醫(yī)院對(duì)全部人員實(shí)行統(tǒng)一管理制度。同時(shí)，落實(shí)縣級(jí)醫(yī)院用人自主權(quán)，全面推行聘用制度，堅(jiān)持競(jìng)聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進(jìn)能出、能上能下的用人機(jī)制；新進(jìn)人員實(shí)行公開招聘，擇優(yōu)聘用。