李社松

摘 要：病歷是醫(yī)院對就診病人診治全過程的詳細(xì)記錄，是最初的第一手診治資料，是法醫(yī)檢驗鑒定中的重要依據(jù)，也是檢察機(jī)關(guān)技術(shù)法醫(yī)門類文證審查的重要內(nèi)容之一。法醫(yī)文證，主要是指一些刑事或者民事案件中，所涉及到與醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)相關(guān)的鑒定書、尸體或活體損傷的檢驗記錄、診斷證明書、記錄臨床診治情況的病歷及相關(guān)的各種檢驗報告、調(diào)查筆錄等。它對法醫(yī)工作者能否及時準(zhǔn)確地作出法醫(yī)學(xué)鑒定意見，向辦案部門提供客觀公正的鑒定證據(jù)，證實犯罪分子的犯罪具有十分重要的作用。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)；病歷；鑒定

實際工作中，由于工作性質(zhì)、工作要求、工作態(tài)度的不同，思想認(rèn)識的高低不一，利益情感私欲的左右，往往出現(xiàn)一些不盡人意的現(xiàn)象。病歷記錄不全面、不詳細(xì)，關(guān)鍵情形描述模棱兩可，更有甚者，不尊重科學(xué)，不依據(jù)客觀事實而制作出瑕疵、虛假的病歷，此時如若馬虎從事，不能去偽存真，認(rèn)真仔細(xì)地審查，就會在不正確、不客觀的基礎(chǔ)上，作出不切合實際的鑒定意見，不能為辦案一線部門提供一個客觀公正的事實證據(jù)，最終會導(dǎo)致冤假錯案。

下面筆者就如何審查法醫(yī)文證中的診治病歷談一些膚淺的認(rèn)識和做法，不當(dāng)之處還望指正。

一、依法提取病歷，保證法醫(yī)鑒定的依據(jù)來源真實、可靠

法醫(yī)學(xué)鑒定實踐中出現(xiàn)的多次重復(fù)鑒定、錯誤鑒定除了其他多種因素外，不能依法提取檢材也是一個不容忽視的原因。

人體損傷后，首先是及時到醫(yī)院就診治療，然后才考慮是否進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。醫(yī)院的醫(yī)生是第一個具有專業(yè)知識的職業(yè)人員接觸到死傷者，對死傷者損傷的部位、大小、形狀、深淺、方向，是否傷及重要部位或臟器，以及是否出現(xiàn)全身整體的癥狀和體征、是否伴有其他病癥首次進(jìn)行了解、檢查和掌握，也是首次在病歷上予以記載，屬于原始資料，是法醫(yī)學(xué)鑒定的重要事實依據(jù)。對它的提取必須根據(jù)《司法鑒定程序通則（試行）》的規(guī)定依法進(jìn)行，應(yīng)當(dāng)由不少于二名司法鑒定人提取。不具有職業(yè)約束的人去收集，有時還會摻雜一些個人因素，影響到法醫(yī)學(xué)鑒定依據(jù)來源的真實性、可靠性，導(dǎo)致鑒定結(jié)果的不確定性。我們在技術(shù)性證據(jù)審查時曾遇到一案，偵查人員沒能按照刑訴法規(guī)定的調(diào)取證據(jù)原則調(diào)取，而是向被害人索要診治病歷，被害人拿來一張醫(yī)院診斷證明，證實其在被傷害后出現(xiàn)呼吸困難，鑒定的結(jié)果屬重傷。案件移送審查起訴，依法進(jìn)行審查，發(fā)現(xiàn)該重傷鑒定主要依據(jù)是呼吸困難的診斷證明，而沒有相應(yīng)的臨床X光線檢查報告及生化檢驗數(shù)據(jù)，僅有主觀感覺的軟指標(biāo)，沒有臨床檢查描述的體征和科學(xué)儀器檢驗的硬指標(biāo)，缺少確鑿的客觀依據(jù)支持，遂予以否定。

二、法醫(yī)學(xué)鑒定必須對鑒定個體全部的診治病歷給予收集，防止有所遺漏

個體損傷后，由于受到損傷程度的不同和診治條件的限制，往往會到不同地方、不同醫(yī)院診治，人體損傷在不同時期會有不同的特征，不同的醫(yī)院也有不同的治療側(cè)重，自然就會形成不同的診治病歷版本。

在進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定時，應(yīng)本著嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的態(tài)度，依照法律、法規(guī)的規(guī)定，去調(diào)取、收集診治損傷全過程的病歷記載，以免有所遺漏，造成鑒定上的不全面或者錯誤。然后依據(jù)國家四部委規(guī)定鑒定損傷程度，客觀全面分析由于物理、化學(xué)及生物等各種外界因素作用于人體，對人體直接造成的原發(fā)性損害及后果，包括損傷當(dāng)時的傷情、損傷后引起的并發(fā)病癥和后遺癥，綜合評定傷級。我們在審查法醫(yī)鑒定文證時也遇到類似的案件，被害人右大腿創(chuàng)傷性骨折后就診過多家醫(yī)院，法醫(yī)學(xué)鑒定時未能提取最初住院治療的診治病歷，不掌握最初骨折導(dǎo)致的失代償性休克（重度休克），僅根據(jù)最后一家醫(yī)院治療后期骨折的病歷和活體檢查，做出輕傷的鑒定結(jié)論，遺漏失代償性休克屬于重傷的結(jié)果。

三、認(rèn)真審查收集到的診治病歷，確保鑒定意見的正確

法醫(yī)文證審查不能單單審查法醫(yī)學(xué)鑒定書，還要對作出鑒定的檢材和資料進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貙彶?，查對檢材和資料是否與法醫(yī)學(xué)鑒定書中所描述的一致，是否存在遺漏，確保法醫(yī)學(xué)鑒定書及鑒定結(jié)論的正確性。

法醫(yī)學(xué)鑒定中的檢材和資料主要來源于個體損傷后的診治病歷，它是法醫(yī)學(xué)鑒定中的重要事實依據(jù)，病歷記錄的是否齊全、診斷的是否正確，直接關(guān)系到法醫(yī)學(xué)鑒定的正確與否，應(yīng)嚴(yán)審細(xì)查診治病歷中的每項內(nèi)容，嚴(yán)把病歷中的診斷正確關(guān)和法醫(yī)學(xué)鑒定中的引用事實無誤關(guān)，確保內(nèi)容真實，資料來源有據(jù)合法，分析透徹，結(jié)論、觀點明確、科學(xué)。

審查診治病歷的主要內(nèi)容有：收集是否合法、全面，看有無醫(yī)院病案室印章或者就診醫(yī)院公章，有無診療醫(yī)生的簽名，還應(yīng)看病歷中的主訴、現(xiàn)病史、既往史、婚姻史、家族史、體格檢查、專科檢查，以及輔助檢查和相應(yīng)的生物、生化、標(biāo)本等項目的檢查報告是否齊備，并應(yīng)總觀全案，綜合病因、癥狀、體征和檢查、檢驗報告，分析病歷中的診斷是否正確、全面、客觀。除此之外，也是最重要的一環(huán)，就是查對法醫(yī)學(xué)鑒定書中所摘錄的資料是否是原始資料，是否引用齊全。我們在審查中就發(fā)現(xiàn)診治病歷上的錯誤，法醫(yī)學(xué)鑒定引用時一味照抄，導(dǎo)致鑒定意見的錯誤。該案在案情介紹中明確顯示左手被打傷，造成中指近節(jié)指骨粉碎性骨折，鑒定書卻成右手中指粉碎性構(gòu)成輕傷的鑒定意見。被損傷的是左手，堅定的卻是右手，出現(xiàn)鑒定的部位與損傷需要鑒定的部位不一致，屬鑒定錯誤。經(jīng)審查對照，發(fā)現(xiàn)在診治病歷記載中就出現(xiàn)了錯誤，主訴中記載的明明是左手被打傷1小時余，最后診斷是右手粉碎性骨折的結(jié)論。該案的損傷程度鑒定雖在定罪量刑上不會引起明顯的差別，但在檢察機(jī)關(guān)的職業(yè)要求上、社會形象上會造成不良的現(xiàn)象，很可能出現(xiàn)左、右手都分不清還在執(zhí)法的奇談怪論。

四、客觀對待診治病歷中的診斷，綜合分析科學(xué)采用

通常簡單的傷害案件，往往就一個診斷結(jié)果，有的輕微傷害直接到當(dāng)?shù)胤ㄡt(yī)鑒定中心進(jìn)行傷情鑒定，法醫(yī)學(xué)鑒定中憑直觀和檢查就會確定損傷情況。但對于嚴(yán)重的損傷、復(fù)合性損傷就不是那么容易，往往要經(jīng)過多家醫(yī)院的診治，會出現(xiàn)多個診斷，此時進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定就應(yīng)該嚴(yán)查細(xì)審，綜合全部病歷材料，結(jié)合損傷兇器、損傷過程、案件的起因等因素，科學(xué)分析，有所取舍，既不能谷子芝麻一起撿，也不能抓了芝麻丟了西瓜，要全面還要有重點，充分兼顧，確保鑒定意見既符合事實，又真實可靠、客觀公正。