金強(qiáng)松 趙曉燕 李丹花 顏文華

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 河南 鄭州 450052)

冠狀動脈心肌橋(myocardial bridging，MB)是一種先天性冠脈發(fā)育異常，其覆蓋下的冠狀動脈或其分支叫做壁冠狀動脈(mural coronary artery，MCA)。心肌灌注斷層顯像可以同時(shí)估測患者心肌灌注血流、局部室壁運(yùn)動和左心功能的情況，并能較好地確定缺血心肌及缺血范圍，其在冠心病的診斷、冠狀動脈病變程度和范圍的評估、療效評估以及預(yù)后判斷的價(jià)值在國際上已得到了公認(rèn)［1］，但目前其用于評價(jià)心肌橋患者心肌缺血水平的相關(guān)報(bào)道較少。本文探討了99Tcm－甲氧基異丁基異腈(以下簡稱99Tcm－MIBI)MPI 對判斷心肌橋引起的心肌缺血的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011年9月至2014年5月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科因可疑冠心病行選擇性冠狀動脈造影術(shù)(CAG)診斷為心肌橋的患者93例，其中男性65例，女性28例。其中91例患者心肌橋位于前降支，1例位于回旋支主干，1例位于鈍緣支。入選標(biāo)準(zhǔn):CAG 診斷為心肌橋，并示冠狀動脈管腔固定阻塞性狹窄＜30%，無血栓、夾層病變。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①CABG 及PCI 術(shù)后患者;②快速型心律失常、異位起搏心律及其他惡性心律失常;③先天性心臟病、瓣膜病、肥厚型梗阻性心肌病及其他器質(zhì)性心血管疾病;④嚴(yán)重的肝腎疾病等。

1.2 研究方法 入選患者臨床癥狀以CCS 分級表示，均完善入院常規(guī)化驗(yàn)檢查、心電圖及心臟彩超，病情穩(wěn)定后行CAG 檢查、運(yùn)動－靜息99Tcm－MIBI 心肌灌注斷層顯像檢查及運(yùn)動平板次極量負(fù)荷試驗(yàn)。

1.2.1 冠狀動脈造影術(shù) 儀器為荷蘭Phillips Allura血管造影機(jī)，所有患者均以Judkins 法行選擇性冠狀動脈造影術(shù)，由2 位具有介入資格證的醫(yī)師共同閱讀造影結(jié)果。心肌橋診斷標(biāo)準(zhǔn):至少在2 個(gè)投影位置發(fā)現(xiàn)冠狀動脈典型的收縮期一過性狹窄征象，即冠狀動脈某一段收縮期變得狹窄、模糊或者顯影不清，而舒張期顯影正常，即“擠奶現(xiàn)象”。根據(jù)Nobel 分級法，按冠脈管腔在收縮期的狹窄程度分為:Ⅰ級狹窄(＜50%)、Ⅱ級狹窄(50%～75%)、Ⅲ級狹窄(＞75%)。

1.2.2 運(yùn)動－靜息99Tcm－MIBI 心肌灌注斷層顯像患者檢查前停服β 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和硝酸酯類藥物24 h，然后行踏車運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，采用Bruce方案，出現(xiàn)下列情況之一停止運(yùn)動:心率達(dá)到最大預(yù)期心率的85% 以上，或者出現(xiàn)心絞痛癥狀、血壓＞200/120 mm Hg、心電圖ST 段下移＞1 mm、明顯疲乏無力，不能繼續(xù)運(yùn)動等。此時(shí)立即注射顯像劑，30 min后進(jìn)食脂肪餐，并于90 min 后行MPI 顯像，靜息心肌灌注顯像在24 h 后進(jìn)行。圖像由2 位核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行圖形分析，心肌顯像診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn):負(fù)荷心肌顯像圖中，心肌有節(jié)段性放射性分布稀疏或缺損;靜息心肌顯像圖中，上述稀疏或缺損處明顯填充，呈可逆性改變，則判定為缺血心肌。

1.2.3 運(yùn)動負(fù)荷心電圖 其結(jié)果可于行運(yùn)動99Tcm－MIBI 心肌灌注斷層顯像過程中得到。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析(ANVOA)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料整理結(jié)果 收集入選患者基礎(chǔ)臨床資料，統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析示各組間年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、血脂等，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，各組間平均靜息心率差異較大，Nobel Ⅲ級患者靜息心率高于Nobel Ⅰ、NobelⅡ級(P ＜0.05)。見表1。

2.2 MPI 及運(yùn)動心電圖對心肌橋患者心肌缺血診斷結(jié)果 經(jīng)MPI 診斷心肌橋患者心肌缺血的總體陽性率高于運(yùn)動心電圖(P ＜0.05)，Nobel Ⅲ級患者經(jīng)MPI診斷心肌缺血陽性率明顯高于Nobel Ⅰ級和Ⅱ級(P ＜0.05)。見表1。

2.3 不同癥狀的心肌橋患者經(jīng)MPI 診斷心肌缺血結(jié)果 CCS Ⅲ級患者經(jīng)MPI 診斷心肌缺血陽性明顯高于CCS Ⅱ級(P ＜0.05)，也明顯高于CCS Ⅰ級(P ＜0.05)。見表2。

3 討論

心肌橋患者中男性多于女性，最常累及前降支的一處或幾處，并以前降支中段多見，其主要原因可能與左前降支行程較長、走行相對復(fù)雜以及前壁心肌組織較為肥厚等因素有關(guān)［2］，本文的研究數(shù)據(jù)顯示心肌橋也大部分位于前降支(91/93)。

自從心肌橋被人們認(rèn)識以來，一直被認(rèn)為是一種良性病變，但近年來越來越多學(xué)者對此提出異議，認(rèn)為心肌橋能引起心肌缺血［3］，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致急性冠脈綜合征等［4］。Klues 等［5］研究發(fā)現(xiàn)心肌橋冠脈血流呈周期性收縮期血管壓縮，伴有局部的峰壓，持續(xù)的舒張期直徑減少，增快的血流速度，衰減的血流以及冠脈血流儲備的減少，導(dǎo)致血流灌注變化，繼而引起心肌缺血。近年來MPI 雖廣泛應(yīng)用于心肌血流灌注的評價(jià)，但運(yùn)用該技術(shù)研究心肌橋患者的血流灌注及心肌缺血的報(bào)道較少。葉新和等［6］研究表明:MPI 可以評價(jià)其對心肌橋患者心肌血流灌注的影響，心肌橋壁冠狀動脈收縮期狹窄程度與左心室心肌灌注異常有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動負(fù)荷－靜息99Tcm－MIBI 心肌灌注斷層顯像診斷心肌橋患者心肌缺血總的陽性率為40.80%，而根據(jù)相關(guān)薈萃分析［7］，MPI 診斷冠心病患者的心肌缺血的敏感性和特異性分別為80%和93%，考慮到冠心病患者固定狹窄對冠脈血流影響持續(xù)整個(gè)心動周期，而MB 導(dǎo)致冠脈狹窄大多位于收縮期及舒張?jiān)缙冢?］，冠脈血流灌注主要依靠舒張期，因而心肌橋患者導(dǎo)致的心肌缺血發(fā)生率明顯小于冠心病患者。且結(jié)果顯示，運(yùn)動負(fù)荷心電圖陽性率均低于心肌灌注斷層顯像組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，并且運(yùn)動心電圖呈陽性的9例心肌橋患者在MPI 中全部呈心肌缺血表現(xiàn)。此結(jié)果表明MPI 敏感性明顯優(yōu)于運(yùn)動負(fù)荷心電圖，MPI 更適于評價(jià)心肌橋患者的心肌缺血情況。本文發(fā)現(xiàn)，Nobel Ⅱ級及Nobel Ⅲ級心肌橋患者的心肌缺血陽性率均高于NobelⅠ級，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，提示心肌缺血與心肌橋收縮期壓迫MCA 的狹窄程度有關(guān)，收縮期狹窄程度越重，造成心肌缺血的可能性越大。同時(shí)Nobel Ⅲ級患者的靜息心率高于Nobel Ⅰ級、Ⅱ級(P 均＜0.05)，考慮因收縮期MB 壓迫MCA 程度越嚴(yán)重，導(dǎo)致冠脈灌注越少，心肌缺血缺氧越嚴(yán)重，引起交感神經(jīng)反射性興奮，導(dǎo)致心率增快，收縮期/舒張期時(shí)間比提高，舒張期縮短，逆向血流增加，而導(dǎo)致冠脈灌注進(jìn)一步減少，加重心肌缺血［9］，兩者相互作用形成正反饋效應(yīng)。

表1 MPI 及運(yùn)動心電圖對心肌橋患者心肌缺血診斷結(jié)果

表2 不同癥狀的心肌橋患者經(jīng)MPI 診斷心肌缺血結(jié)果［n(%)］

根據(jù)CCS 標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行分級，結(jié)果顯示患者的臨床表現(xiàn)差別較大，同時(shí)大部分心肌橋患者均未表現(xiàn)出明顯的典型心絞痛癥狀或癥狀較輕(68.8%)，CCSⅢ級患者M(jìn)PI 陽性率明顯高于CCS Ⅰ級、Ⅱ級(P ＜0.05)，提示CCS 癥狀與心肌缺血陽性率呈正相關(guān)，癥狀越嚴(yán)重，心肌缺血可能性越大。

綜上所述，作為一種無創(chuàng)、較簡便的檢查手段，運(yùn)動負(fù)荷－靜息99Tcm－MIBI 心肌灌注斷層顯像能夠較敏感的判斷心肌橋患者心肌缺血的情況，且其敏感性明顯優(yōu)于運(yùn)動心電圖。

［1］ Klocke F J，Baird M G，Lorell B H，et al.ACC /AHA/ ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(ACC/ AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging)［J］.Circulation，2003，42 (7):1404－1418.

［2］ Ishikawa Y，Kawawa Y，Kohda E，et al.Significance of the anatomical properties of a myocardial bridge in coronary heart disease［J］.Circ J，2011，75(7):1559－1566.

［3］ 代巧鳳.心肌橋最新研究進(jìn)展［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2014，35(1):87－91.

［4］ Hostiuc S，Curca G C，Dermengiu D，et al.Morphological changes associated with hemodynamically significant myocardial bridges in sudden cardiac death［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2011，59(7):393－398.

［5］ Klues H G，Schwarz E R，Vom Dahl J，et al.Disturbed intracoronary hemodynamics in myocardial bridging:Early normalization by intracoronary stent placement［J］.Circulation，2010，96(9):2905－2913.

［6］ 葉新和，楊承建，徐欣，等.心肌橋患者乙酰膽堿試驗(yàn)與99Tcm－甲氧基異丁基異腈左心室心肌灌注顯像的評價(jià)［J］.中國高血壓雜志，2014，22(1):69－72.

［7］ 趙娜，宋麗萍.門控心肌灌注顯像對冠心病患者心肌血流灌注及心功能的評價(jià)［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，11(14):3580－3582.

［8］ Schwarz E R，Klues H G，Vom Dahl J，et al.Functional characteristics of myocardial bridging.A combined angiographic and intracoronary Doppler flow study［J］.Eur Heart J，1997，18(3):434－442.

［9］ Lang C C，Gupta S，Kalra P，et al.Elevated heart rate and cardiovascular outcomes in patients with coronary artery disease:Clinical evidence and pathophysiological mechanisms［J］.Atherosclerosis，2010，212(1):1－8.