姬少緋 楊黎 牛軍杰 岳瑞杰 張毅 程敬亮

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院磁共振科 河南鄭州 450052;2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院生物細胞治療中心 河南鄭州 450052;3.鄭州市骨科醫(yī)院 放射科 河南 鄭州 450052)

骨巨細胞瘤起源于骨髓結締組織的間充質細胞，是一種具有局部侵襲性及復發(fā)傾向的原發(fā)性骨腫瘤［1］，發(fā)病率在我國占骨腫瘤的10% ～15%，明顯高于歐美國家(5% ～8%)［2］。多發(fā)于20 ～40 歲［3］，無明顯性別差異。發(fā)病部位多在四肢長骨的骺部［4－5］。隨著MRI 及CT 的臨床廣泛應用，大大提高了骨巨細胞瘤的臨床診斷準確性［6］，尤其在腫瘤內部液－液平面征象、細微結構顯示、腫瘤侵犯范圍以及與鄰組織結構的關系等方面顯示了獨特的優(yōu)勢，為臨床診斷提供全面的影像學信息。本文通過回顧性分析經手術病理證實為四肢骨巨細胞瘤的23 例患者臨床資料，對其X線、CT 及MRI 檢查結果進行對比分析，為骨巨細胞瘤的診斷、鑒別診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇鄭州市骨科醫(yī)院2011年7月至2013年9月經手術病理證實為四肢骨巨細胞瘤的患者23 例，其中男12 例，女11 例。年齡9 ～63 歲，平均38 歲。病史0.5 ～2 a。臨床表現以患肢疼痛、功能障礙為主，局部可觸及包塊，局部皮膚溫度升高。

1.2 影像學檢查 X 線攝片裝置采用西門子Axiom Aristos VX Plus，拍攝部位包括病變及鄰近關的正側位片;CT 掃描裝置為東芝Aqulion 16 層螺旋CT，掃描層厚及層間距均為5 mm;MRI 裝置為飛利浦Achieva 1.5 超導型，掃描層厚為5 mm，層間距為10 mm，主要SE 序列T1WI(TR 600 ms，TE 15 ms)，T2WI(TR 3 000 ms，TE 100 ms)，STIR(TR 3 100 ～3 200 ms，TE45 ～60 ms)，TI(140 ms)，分別進行橫斷、冠狀、矢狀位掃描。

2 結果

患者術前行X 線檢查21 例、CT 檢查17 例、MRI檢查18 例，均行X 線及CT 檢查17 例，均行CT 及MRI 檢查12 例。術后病理示良性18 例、惡性3 例。

2.1 發(fā)病部位 左側股骨近端2 例，左側股骨遠端6例，右側股骨遠端4 例，左側脛骨近端3 例，左側脛骨遠端1 例，右側脛骨近端2 例，左側肱骨近端2 例，右側橈骨遠端3 例。

2.2 X 線影像學表現 21 例行X 線檢查患者中，病灶區(qū)均可見圓形或橢圓形低密度區(qū)(占100.0%)，15例見骨皮質膨脹改變(占71.4%)，13 例破壞區(qū)內有骨間隔(占61.9%)，11 例見溶骨性骨質破壞(占52.4%)，10 例見骨皮質中斷(占47.6%)，10 例(占47.6%)病灶內出現“皂泡狀”改變。

2.3 CT 影像學表現 17 例行CT 檢查患者中，病灶區(qū)均可見圓形或橢圓形低密度區(qū)(占100.0%)，13 例見骨皮質膨脹改變(占76.5%)，10 例偏心性生長(占58.8%)，9 例見硬化邊緣(占52.9%)，12 例破壞區(qū)內有骨間隔(占70.6%)，6 例累及關節(jié)面(占35.3%)，7例見不同程度的軟組織密度影(占41.2%)，8 例(占47.1%)病灶內出現“皂泡狀”改變。病灶內出現液－液平面征象9 例(占52.9%)。

2.4 MRI 影像學表現 18 例行MRI 檢查患者中，T1WI 呈等長信號、T2WI 呈等長信號7 例(占38.9%)，T1WI 呈等短信號、T2WI 呈等長信號8 例(占44.4%)，提示病灶內亞急性出血，T1WI 呈等信號、T2WI 呈等長信號1 例(占5.6%)，T1WI 呈長信號、T2WI 呈等長信號2 例(占11.1%)，提示病灶內出現壞死囊變。STIR 呈稍高混雜信號6 例(占33.3%)，提示病灶內含有少量液性成份，其余12 例呈高信號(占66.7%)，提示病灶內液性成份含量較多。病灶內出現“皂泡狀”改變17 例(占94.4%)。出現液－液平面征象16 例(占88.9%)。

2.5 CT 與MRI 液－液平面征象比較 12 例均行CT、MRI 檢查的患者中，8 例CT 顯示出現液－液平面征象，其中良性腫瘤6 例，惡性腫瘤2 例。但是，MRI檢查表明12 例均出現液－液平面征象，其中良性腫瘤9 例，惡性腫瘤3 例。

根據液平占病灶比例的不同分為4 組，1 組:液平比＜1/3;2 組:液平比處于1/3 ～2/3;3 組:液平比處于2/3 ～100%;4 組:100%，完全為液平，未見明顯實性成份。8 例CT 與MRI 均檢查出液－液平面的患者各組腫瘤良惡性的分布不同。

表1 8 例行CT、MRI 檢查出液－液平面征象的患者腫瘤良惡性與液平比例分布表(n)

3 討論

骨巨細胞瘤最早于1818年由Astley Cooper 提出，又稱為破骨細胞瘤、髓樣瘤、出血性骨髓炎。本病較常見，發(fā)病率在良性骨腫瘤中居第2 位。骨巨細胞瘤發(fā)病高峰年齡為20 ～40 歲，好發(fā)于長骨骨端，多見于股骨下端及脛骨上端。病變以單發(fā)為主，偶可多發(fā)，一般不超過骨巨細胞瘤的1%［7］。10% ～15%可以惡變，雖然骨巨細胞瘤組織學上為良性，但生物學特征具有局部侵襲性，屬于一種特殊屬性的腫瘤。

骨巨細胞瘤典型的X 線表現為長骨骨端偏心性生長的膨脹性溶骨破壞。本研究中15 例見骨皮質膨脹改變(占71.4%)。骨皮質變薄可殘留菲薄骨殼，邊緣清晰，硬化較少，不并發(fā)骨折也不出現骨膜增生。腫瘤內無鈣化或骨化致密影。腫瘤一般不穿破關節(jié)軟骨，但偶可發(fā)生，甚至越過關節(jié)侵犯鄰近骨骼。瘤區(qū)的X 線表現有兩種類型［8］:①分房型:破壞區(qū)內可有數量不等、較纖細的骨嵴，主要位于病灶的周邊，X 線上可見似有分隔成大小不一的小房征;②溶骨型:破壞區(qū)內無骨嵴，表現為單一的骨質破壞［9］。本研究發(fā)現，13例破壞區(qū)內有骨間隔(占61.9%)，11 例見溶骨性骨質破壞(占52.4%)，以前者常見且具有特征性。X 線平片在骨髓內、骨皮質及軟組織的侵犯情況的準確判斷上不如CT 及MRI，因此，CT、MRI 逐漸應用于骨巨細胞瘤的診斷及術前評估［10－12］。

CT 檢查能清楚顯示骨巨細胞瘤病變部位的骨質破壞范圍、程度及病灶內分隔的具體形態(tài)，更能發(fā)現病灶內軟組織影及液－液平面等X 線平片所不能發(fā)現的征象。對于骨外軟組織影的觀察CT 明顯優(yōu)于X 線平片［1－2］。骨巨細胞瘤的分級可以根據CT 對骨殼完整性及軟組織腫塊的表現來判斷。良性骨巨細胞瘤表現為膨脹性、溶骨性破壞，邊緣骨殼完整或部分消失，病變與周圍組織分界清晰;侵襲性骨巨細胞瘤則表現為蟲蝕樣、篩孔樣骨破壞，腫瘤組織突破骨殼向周圍軟組織浸潤，腫瘤邊緣可出現骨膜反應或骨膜三角。

MRI 具有良好的組織分辨率，可行不同加權和多種方位掃描觀察病變，顯示腫瘤組織與周圍組織的關系，更能顯示腫瘤對關節(jié)軟骨的破壞、關節(jié)腔以及骨髓腔的受累情況，利于早期發(fā)現轉移及惡變。同時，MRI還能夠顯示瘤體內出血、壞死和周圍組織結構特性。不足之處在于對病灶中鈣化、骨化、骨嵴和骨膜反應的判斷相對較差。與周圍肌肉信號相比，骨巨細胞瘤在T1WI 上多呈不均勻低、等信號，T2WI 呈不均勻中等或高信號。在骨巨細胞瘤中另一個值得注意的征象是液－液平面，即T1WI 液面上層相對于下層呈低信號，T2WI 均呈高信號，但上層信號相對更高。程曉光等［13］報道稱，隨液－液平面所占病變比例增加，良性骨病變多見。本研究顯示，12 例均行CT、MRI 檢查的患者中，8 例CT 顯示出現液－液平面征象，而MRI 檢查表明12 例均出現液－液平面征象;同時，8 例CT 與MRI 檢查均存在病灶液－液平面的患者中，MRI 顯示液平比例與組織良惡性關系更準確。MRI 在液－液平面征象方面優(yōu)于CT 檢查。

骨巨細胞瘤須與軟骨母細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫、骨囊腫等鑒別［14］。軟骨母細胞瘤好發(fā)于骨骺，腫瘤邊緣有時可見骨膜反應及腫瘤內部散在斑片狀鈣化，可助于與骨巨細胞瘤鑒別。90%的動脈瘤樣骨囊腫發(fā)生于20 歲以下的青少年，患者多有外傷史，發(fā)多于骨端的骨干部，一般不累及骨骺;雖可表現為偏心性膨脹性骨質破壞，但骨巨細胞瘤偏心性表現更為顯著。骨囊腫好發(fā)于10 ～15 歲，發(fā)病部位多見于干骺端或骨干，向縱徑發(fā)展為著，骨端膨脹性不如骨巨細胞瘤明顯。

總之，X 線平片能夠提供病變部位整體信息，大多數病例在質量良好的平片上能滿足定位和部分定性診斷的要求。但是，X 線平片對骨髓內、骨皮質及軟組織的侵犯情況不易做出準確判斷。CT 及MRI 對腫瘤內部結構的細微顯示、腫瘤侵犯范圍及鄰近組織結構關系有獨特的優(yōu)勢，有助于腫瘤分期、治療方案的確定和隨訪。同時，MRI 在病灶液－液平面征象的反映方面優(yōu)于CT。因此，提高骨巨細胞瘤的診斷準確性需要根據患者具體病情，結合臨床表現綜合運用X 線平片、CT、MRI，為臨床診療提供更全面依據。

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