劉建設(shè)

(沅陵縣人民醫(yī)院 骨科 湖南 懷化 419600)

股骨粗隆間骨折是骨科最常見的創(chuàng)傷之一，多發(fā)于老年人，主要是由于鈣流失導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，加上跌倒、碰撞等意外損傷造成［1］。年輕患者一般均進(jìn)行手術(shù)治療，在老年股骨粗隆間骨折中，多數(shù)患者選擇保守治療，但時(shí)間久、并發(fā)癥多，對患者及其家屬造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。目前，臨床上主張采用手術(shù)對其進(jìn)行治療，DHS、PFNA 兩種內(nèi)固定術(shù)是臨床常用的股骨粗隆間骨折治療方式。為探究上述兩種術(shù)式的臨床療效，筆者特于2013年1月至2014年5月期間選取收治的120例患者進(jìn)行分組對照研究，現(xiàn)對結(jié)果分析后報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2013年1月至2014年5月期間選取門診收入行內(nèi)固定治療的股骨粗隆間骨折患者120例，按照入院后治療術(shù)式不同分成研究組與對照組，每組60例。研究組女25例，男35例;年齡為25～78 歲，平均(58.7±5.8)歲;受傷至入院時(shí)間0.5 h～6 d，平均(3.6±1.0)d;合并疾病:伴高血壓病15例，伴心臟衰竭2例，伴冠心病18例，伴糖尿病9例;Evans 骨折分型為:Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型21例，Ⅳ型20例，Ⅴ級7例;損傷原因:摔傷19例，車禍23例，其他18例。對照組女24例，男36例;年齡為29～79歲，平均(57.2±7.1)歲;入院時(shí)間0.5 h～7 d，平均(3.5±1.3)d;合并疾病:伴高血壓病16例，伴心臟衰竭1例，伴冠心病16例，伴糖尿病10例;Evans 骨折分型為:Ⅰ型3例，Ⅱ型9例，Ⅲ型20例，Ⅳ型21例，Ⅴ級7例;損傷原因:摔傷17例，車禍24例，其他19例。兩組間患者在性別、年齡、合并疾病、入院時(shí)間、骨折分型以及損傷原因上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 本研究中120例股骨粗隆間骨折患者均行CT、MRI 等檢查顯示傷肢股骨干、頸部、頭部完整，未發(fā)生畸形或骨折;并經(jīng)臨床癥狀確診。肝、腎功能以及血常規(guī)均未見異［2］。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組:均予以DHS 內(nèi)固定治療。由大粗隆頂點(diǎn)下側(cè)方做直切口，C 臂X 機(jī)定位，正位與側(cè)位分別沿股骨頸長軸與股骨距平行方向、股骨頸長軸正中，經(jīng)測定置入導(dǎo)針，并依次擴(kuò)孔、攻絲及放置螺釘和金屬板。檢查內(nèi)固定、復(fù)位情況后，徹底沖洗創(chuàng)口，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。

1.3.2 研究組:均予以PFNA 內(nèi)固定治療。指導(dǎo)患者位于仰臥位，于患者大粗隆頂點(diǎn)上方約2.0 cm 處作縱切口，切口長度為5 cm 左右，以充分暴露大粗隆頂點(diǎn)。采用C 臂X 機(jī)確定具體損傷部位后由大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)進(jìn)入，首先置入導(dǎo)針，在C 臂透視下將導(dǎo)針置入股骨髓腔內(nèi)并擴(kuò)髓，此時(shí)采用適宜直徑的主釘，調(diào)節(jié)至恰當(dāng)?shù)那皟A角和高度，通過側(cè)向瞄準(zhǔn)桿的輔助將近端防旋拉力釘置入到股骨頸內(nèi)，再將遠(yuǎn)端鎖定置入。完成后恢復(fù)該部位解剖結(jié)構(gòu)。

1.4 療效判定 分別觀察并記錄患者臨床指標(biāo)，如手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥、骨折恢復(fù)時(shí)間等。根據(jù)Harris 髖關(guān)節(jié)評［3］對療效進(jìn)行判定:①優(yōu):步態(tài)正常，且髖關(guān)節(jié)活動(dòng)＞正常范圍的75%;②良:步態(tài)正常，偶有疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)＞正常范圍的50%;③可:運(yùn)動(dòng)后疼痛、跛行，患側(cè)活動(dòng)＜正常范圍的50%;④差:患側(cè)活動(dòng)受限，跛行、疼痛。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+可例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 初步數(shù)據(jù)錄入EXCEL 進(jìn)行邏輯校對與分析;并采用SPSS 22.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定性資料采用秩和檢驗(yàn)或卡方值檢驗(yàn);定量資料使用(±s)表示，采用t 檢驗(yàn);檢驗(yàn)結(jié)果以P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 術(shù)后120例患者出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有髖內(nèi)翻、股骨頭壞死、內(nèi)固定斷裂、骨折愈合延遲等。研究組手術(shù)時(shí)間、出血量、恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組間臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組間臨床指標(biāo)比較(±s)

組別 n 并發(fā)癥 術(shù)中出血量/ml手術(shù)總時(shí)間/min骨折恢復(fù)時(shí)間/d研究組60 2 260.5±11.7 51.2±6.9 89.7±16.2對照組 60 15 488.2±25.8 80.7±11.1 114.5±22.4 χ2/t 11.485 4 62.259 8 17.483 5 6.949 0 P 0.000 7 0.000 0 0.000 0 0.000 0

2.2 治療效果 研究組優(yōu)良率為95.0%，對照組為88.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 術(shù)后兩組間Harris 療效對比(n，%)

3 討論

股骨粗隆間骨折好發(fā)于高齡患者，常因?yàn)樗さ沟乳g接損傷導(dǎo)致患者骨折的發(fā)生;年輕人在受到暴力性創(chuàng)傷時(shí)也會(huì)發(fā)生此類型骨折。相關(guān)調(diào)查顯示股骨粗隆間骨折的臨床發(fā)生率不斷升高［3］。手術(shù)治療一定程度上可緩解患者疼痛度，我們認(rèn)為可靠內(nèi)固定可顯著縮短療程，促使患者早期活動(dòng)，還能明顯降低褥瘡、血栓、感染等并發(fā)癥。此次研究選用髓內(nèi)(PFNA)、髓外(DHS)的固定方法對120例患者進(jìn)行研究的結(jié)果顯示，研究組(95.0%)與對照組(88.3%)的療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

PHNA 內(nèi)固定系統(tǒng)是經(jīng)交鎖髓內(nèi)釘(PFN)改良而成，其保留了原有的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，大量臨床研究證實(shí)PHNA 具有切口小、出血量少、符合微創(chuàng)原則以及對外骨膜無破壞的優(yōu)勢。由表1可看出，研究組患者與對照組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及骨折恢復(fù)時(shí)間上比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。證實(shí)了PHNA 在治療股骨粗隆間骨折中的顯著療效，與馮國濱等［4］學(xué)者的研究結(jié)果相近。有學(xué)者在生物力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，PFNA 的螺旋刀片末端表面較寬大，可最大限度的壓縮骨質(zhì)，具有良好抓持力，最終能顯著提升治療效果［5］。

DHS 是目前臨床治療股骨粗隆間骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，對于多數(shù)穩(wěn)固骨折均有較高療效。該術(shù)式螺釘?shù)膬?nèi)固定具有良好的動(dòng)力加壓作用，可促進(jìn)骨折端牢固、緊密。相關(guān)研究認(rèn)為DHS 內(nèi)固定在鋼板套筒和髖螺釘交界處的力臂較短，具有耐彎強(qiáng)的優(yōu)勢;但DHS 的滑動(dòng)釘難以耐受旋轉(zhuǎn)。且相關(guān)臨床研究認(rèn)為DHS 內(nèi)固定法僅可適用穩(wěn)定性骨折患者，但不是股骨粗隆間穩(wěn)定性骨折的理想治療方式［6］。

本研究還顯示，研究組患者經(jīng)PHNA 治療出現(xiàn)2例(3.3%)并發(fā)癥，對照組為15例(25.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。與劉?。?］的研究結(jié)果相近，提示PHNA 內(nèi)固定治療可明顯降低患者并發(fā)癥。綜上所述，DHS 與PHNA 應(yīng)用于臨床治療股骨粗隆間骨折的療效相當(dāng)，但后者手術(shù)時(shí)間短、出血量少、康復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，值得推廣并廣泛應(yīng)用。

［1］ 徐國健，錢宇，金柏軍，等.經(jīng)皮多針內(nèi)固定結(jié)合股骨髁上牽引治療高風(fēng)險(xiǎn)老年人股骨粗隆間骨折［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，30(5):396－398.

［2］ 高宏偉，趙養(yǎng)學(xué)，劉勇軍，等.DHS 與解剖鋼板治療老年粗隆間骨折療效分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41(3):363－364.

［3］ 焦競，黃玉成，李濤，等.不同內(nèi)固定方式結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療老年股骨粗隆間骨折患者的療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012，34(4):300－302.

［4］ 馮國濱，殷勇，鄧偉，等.股骨粗隆間骨折PFNA 內(nèi)固定術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨骨折的治療(附3例報(bào)告)［J］.醫(yī)學(xué)美學(xué)美容(中旬刊)，2013，(9):70－71.

［5］ 呂應(yīng)文，任周奎，于金華，等.人工股骨頭置換與DHS 內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的對比研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(10):973－974，977.

［6］ Garcia P，Holstein，J H，Histing T，et al.A new technique for internal fixation of femoral fractures in mice:Impact of stability on fracture healing［J］.J Biomech，2008，41(8):1689－1696.

［7］ 劉俊.不同內(nèi)固定治療方法治療股骨粗隆間骨折的比較研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21(19):2283－2285.