王勝文 韓 晶 徐 斌 趙天淼 王 琦 楊柏新 谷永明 (武警吉林省總隊(duì)醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130052)

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2011年11月至2012年12月住院的急性腦梗死(ACI)患者82例，年齡44～68歲，平均57.6歲。全部病例均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。入選標(biāo)準(zhǔn):①均為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗死，經(jīng)CT或MRI除外腦出血和顱內(nèi)占位;②年齡≤70歲;③發(fā)病時(shí)間12～72 h，無(wú)意識(shí)障礙;④治療前收縮壓＜180 mmHg，舒張壓＜110 mmHg;⑤首次發(fā)病，或既往發(fā)病未留下明顯神經(jīng)功能缺損;⑥無(wú)出血傾向，1年內(nèi)無(wú)出血性疾病病史;⑦病人或具有法定效力的監(jiān)護(hù)人家屬，知情同意并簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組28例、處理組28例、處理組26例。3組患者年齡、性別、梗死部位及神經(jīng)功能缺損程度均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

1.2治療方法 3組患者均采用常規(guī)的基礎(chǔ)治療(調(diào)整血壓、血糖、血脂、口服阿司匹林、辛伐他汀、尼莫地平等藥物;腦水腫病人適當(dāng)應(yīng)用20%甘露醇防治腦水腫)。處理組1和處理組2取得患者本人及家屬知情同意并簽署治療知情同意書后，行全腦血管造影術(shù)(CA)。將導(dǎo)管留置于責(zé)任病灶側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，如責(zé)任病灶側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞或重度狹窄，則根據(jù)側(cè)支循環(huán)情況，將導(dǎo)管留置于主要代償血管。各組治療腦梗死的藥物種類及劑量相同，每日應(yīng)用纖溶酶、舒血寧注射液及依達(dá)拉奉的給藥途徑不同。①對(duì)照組采取靜脈給藥14 d:0.9%氯化鈉注射液100 ml+纖溶酶200 U，靜點(diǎn)2 h，1次/d;0.9%氯化鈉注射液250 ml+舒血寧注射液20 ml，靜滴1 h，1次/d;0.9%氯化鈉注射液100 ml+依達(dá)拉奉30 mg，靜滴30 min，1次/d。②處理組1沿動(dòng)脈留置導(dǎo)管動(dòng)脈給藥3 d:0.9%氯化鈉注射液100 ml+纖溶酶200 U，緩慢推注2 h;0.9%氯化鈉注射液100 ml+舒血寧注射液20 ml，緩慢推注2 h;0.9%氯化鈉注射液60 ml+依達(dá)拉奉30 mg，緩慢推注30 min;動(dòng)脈推注完畢后拔除留置導(dǎo)管及動(dòng)脈鞘，局部加壓包扎止血，繼續(xù)依靜脈用藥方案治療11 d(同對(duì)照組)。③處理組2沿動(dòng)脈留置導(dǎo)管動(dòng)脈給藥7 d，方案同處理組1，動(dòng)脈推注完畢后拔除留置導(dǎo)管及動(dòng)脈鞘，局部加壓包扎止血，繼續(xù)依靜脈用藥方案治療7 d(同對(duì)照組)。14 d為1個(gè)療程。

1.3判定療效 根據(jù)1995年全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議通過(guò)的神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔2〕在治療前及治療第7、14天進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分。按照分值減少的程度(功能改善程度)判定療效。三組治療前后均做心電圖檢查，治療期間觀察有無(wú)頭痛、頭暈、惡心、視物不清、胸悶、皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)。

1.4安全性評(píng)價(jià) 所有病例入院后監(jiān)測(cè)生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)，治療前和治療第7、14天分別檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血尿素氮(UREA)、血肌酐(Scr)。

1.5炎性因子檢測(cè) 所有病例治療前和治療第7、14天，分別檢測(cè)白細(xì)胞介素(IL)-1β、高效C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件t、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1治療前、后神經(jīng)功能缺損評(píng)分及療效比較 各組在治療前神經(jīng)功能區(qū)缺損評(píng)分相比無(wú)顯著差異(P＞0.05)，治療7、14 d時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分均較治療前顯著下降(P＜0.05)。在治療第7、14天時(shí)，處理組1和處理組2神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。在治療第7、14天時(shí)，處理組1和處理組2相比神經(jīng)功能缺損評(píng)分無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見表1。

2.2治療前后炎性因子變化 各組患者在治療前IL-1β、hs-CRP水平無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，治療 7、14 d時(shí) IL-1β、hs-CRP水平均較治療前顯著下降(P＜0.05)，兩個(gè)處理組IL-1β、hs-CRP水平明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，處理組1和處理組2相比IL-1β、hs-CRP水平無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見表2、表3。

表1 3組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(s)

表1 3組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05;與治療前比較:2)P＜0.05;下表同

14 d對(duì)照組 28 19.03±2.69 16.176±2.232)12.04±2.772)組別 n 治療前 治療7 d 治療處理組1 28 20.21±2.89 12.06±2.721)2)7.62±2.681)2)處理組2 26 19.85±2.74 11.85±2.311)2)7.04±1.921)2)

表2 3組患者IL-1β水平變化(s，pg/ml)

表2 3組患者IL-1β水平變化(s，pg/ml)

14 d對(duì)照組 28 193.42±26.68 126.22±14.772)78.74±15.932)組別 n 治療前 治療7 d 治療處理組1 28 194.09±22.21 70.78±8.321)2)65.73±9.211)2)處理組2 26 193.57±24.76 71.61±9.151)2)66.36±9.681)2)

表3 3組患者h(yuǎn)s-CRP水平變化(s，mg/L)

表3 3組患者h(yuǎn)s-CRP水平變化(s，mg/L)

14 d對(duì)照組 28 6.41±1.38 4.51±0.972) 3.14±0.892)組別 n 治療前 治療7 d 治療處理組1 28 6.35±1.37 3.17±1.191)2) 1.17±0.671)2)處理組2 26 6.62±1.23 3.14±1.121)2) 1.20±0.821)2)

2.3安全性分析 處理組2的26例患者中有1例出現(xiàn)穿刺部位血腫，其余患者均無(wú)明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3討論

在急性腦梗死的治療上，給藥途徑?jīng)Q定了藥物到達(dá)靶部位前是否需要經(jīng)過(guò)代謝、重分布的過(guò)程，也就決定了靶部位的藥物濃度，繼而決定了藥物的生物利用度，嚴(yán)重影響臨床療效。在治療安全范圍內(nèi)，藥物療效與其濃度呈正比。與靜脈給藥途徑相比，經(jīng)動(dòng)脈注入相同劑量的藥物，到達(dá)病變腦組織處的藥物濃度較高，其生物利用度相對(duì)增高，并產(chǎn)生腦部首過(guò)效應(yīng)(FPE)，同時(shí)減少藥物對(duì)全身的不良反應(yīng)。關(guān)于治療急性腦梗死的給藥方式，超急性期動(dòng)脈血管內(nèi)介入溶栓是最常見的經(jīng)動(dòng)脈途徑給藥方式，臨床報(bào)道較多。但關(guān)于經(jīng)頸動(dòng)脈留置導(dǎo)管持續(xù)局部給藥于病灶處的報(bào)道尚少見。腦梗死患者早期的有效治療，尤其選擇何種用藥途徑是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵所在。

人血清、腦脊液、腦組織中IL-1β、hs-CRP表達(dá)水平較低，過(guò)度表達(dá)則與炎癥、自身免疫性疾病、惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。上述炎性因子在急性腦梗死中發(fā)揮著雙重作用〔3〕:升高幅度可提示患者病情嚴(yán)重程度，下降幅度可提示患者疾病恢復(fù)速度和程度。這些細(xì)胞因子參與了缺血性腦卒中損傷及修復(fù)的全過(guò)程，是腦缺血后炎性反應(yīng)的重要介質(zhì)，可以作為判斷急性腦梗死患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的一項(xiàng)獨(dú)立指標(biāo)。

理論上，動(dòng)脈留置導(dǎo)管7 d比留置3 d可以更有效地在缺血區(qū)給藥降纖、改善微循環(huán)、清除自由基治療，以達(dá)到更好的治療效果，并使體內(nèi)炎性因子水平得到進(jìn)一步下降，但由于長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管，使患者減少了早期功能鍛煉的機(jī)會(huì)，不利于其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，影響其康復(fù)，并有可能加重體內(nèi)炎性反應(yīng)、增加不良反應(yīng)發(fā)生率，而且長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管也會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。綜上，動(dòng)脈留置導(dǎo)管連續(xù)給藥3 d不僅可以通過(guò)提高病灶局部藥物濃度提高療效，降低患者體內(nèi)炎性反應(yīng)，從而達(dá)到腦保護(hù)的作用，而且與動(dòng)脈留置導(dǎo)管7 d相比更科學(xué)、更合理、更人性化。但由于本研究樣本量較小，還需大規(guī)模臨床試驗(yàn)予以證實(shí)。

1 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6):379.

2 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6):381.

3 董衍軍.炎性因子與腦梗死〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究，2013;11(6):154-5.