左恩俊, 牛衛(wèi)東, 馬國(guó)武, 孔 英, 周萬春, 胡書海

(遼寧 大連 116044: 1. 大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院; 2. 大連醫(yī)科大學(xué))

·口腔醫(yī)學(xué)教育·

循證醫(yī)學(xué)思維結(jié)合案例教學(xué)法在口腔綜合科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

左恩俊1, 牛衛(wèi)東1, 馬國(guó)武1, 孔 英2, 周萬春2, 胡書海1

(遼寧 大連 116044: 1. 大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院; 2. 大連醫(yī)科大學(xué))

目的: 探討循證醫(yī)學(xué)(EBM)思維結(jié)合案例教學(xué)法(CBL)在口腔綜合科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法: 選取在口腔綜合科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的2008級(jí)五年制本科生共30人，隨機(jī)分為 2 組(n= 15)。實(shí)驗(yàn)組采用EBM結(jié)合CBL教學(xué)法,對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。實(shí)習(xí)結(jié)束后通過考試成績(jī)和問卷調(diào)查評(píng)價(jià)兩組教學(xué)效果。結(jié)果: 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生病例分析成績(jī)和總成績(jī)均高于對(duì)照組(P<0.05)。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)EBM結(jié)合CBL教學(xué)模式的評(píng)價(jià)顯著高于對(duì)照組學(xué)生對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)法的評(píng)價(jià)(P<0.05)。結(jié)論：在口腔綜合科臨床實(shí)習(xí)階段開展EBM結(jié)合CBL的教學(xué)模式能提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。

口腔醫(yī)學(xué); 臨床實(shí)習(xí); 醫(yī)學(xué)教育; 循證醫(yī)學(xué); 案例教學(xué)法

[DOI] 10.15956/j.cnki.chin.j.conserv.dent.2015.12.014

[Chinese Journal of Conservative Dentistry,2015,25(12): 758]

傳統(tǒng)的口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生臨床實(shí)習(xí)以分科實(shí)習(xí)為主，但學(xué)生在分科實(shí)習(xí)模式中很容易受?？扑季S的局限，對(duì)各專業(yè)的知識(shí)整合不足，缺乏全科診療的思維模式。為此, 我們?yōu)闇p少分科實(shí)習(xí)的時(shí)間，成立了口腔綜合科實(shí)訓(xùn)基地，在臨床實(shí)習(xí)末2個(gè)月進(jìn)入綜合科實(shí)訓(xùn)基地實(shí)習(xí)。由于學(xué)生即將畢業(yè)，同時(shí)綜合科實(shí)習(xí)時(shí)間較短，為了提高學(xué)生實(shí)習(xí)的積極性，促進(jìn)各學(xué)科知識(shí)的橫向貫通，培養(yǎng)全科診療的思維模式，進(jìn)一步提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)水平，我們將循證醫(yī)學(xué)(evidence- based medicine，EBM)與案例教學(xué)法(case- based learning，CBL)有機(jī)結(jié)合后應(yīng)用于口腔綜合科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，取得了良好的教學(xué)效果。

1 教學(xué)對(duì)象和方法

1.1 教學(xué)對(duì)象

選擇我?？谇会t(yī)學(xué)專業(yè)2008級(jí)五年制本科實(shí)習(xí)生30人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組(n=15)。兩組的性別、平均年齡及入科考試成績(jī)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。在口腔綜合科的臨床實(shí)習(xí)階段，實(shí)驗(yàn)組采用EBM結(jié)合CBL教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法(LBL)。

表1 兩組學(xué)生一般情況

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組

1.2.1.1 根據(jù)病例提出問題

將實(shí)驗(yàn)組隨機(jī)分成3個(gè)討論小組，每組5人。根據(jù)教學(xué)大綱的要求，以培養(yǎng)學(xué)生全科診療思維為依據(jù)，選取病例。帶領(lǐng)實(shí)習(xí)學(xué)生檢查患者，讀取各項(xiàng)輔助檢查，在老師引導(dǎo)下以實(shí)習(xí)學(xué)生為主體在診斷和治療方面提出需要解決的問題。

1.2.1.2 查找相關(guān)證據(jù)及可靠度和應(yīng)用價(jià)值評(píng)判

針對(duì)相應(yīng)問題，引導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生查閱相關(guān)書籍，采用正確方法利用數(shù)據(jù)庫(kù)(如知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed、百鏈等)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，通過設(shè)定關(guān)鍵詞，檢索中英文文獻(xiàn)，閱讀并總結(jié)相關(guān)材料。

應(yīng)用臨床流行病學(xué)及EBM質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從證據(jù)的真實(shí)性、重要性和實(shí)用性做出具體評(píng)價(jià)，并得出確切的結(jié)論。質(zhì)量不高的文獻(xiàn)，當(dāng)棄之勿用；研究的證據(jù)尚難定論，當(dāng)作參考或進(jìn)一步研究討論；屬最佳證據(jù)，可結(jié)合臨床具體情況，加以應(yīng)用，解決患者的問題。討論是該教學(xué)法的主要形式，通過討論、置疑，各抒己見，從而把學(xué)習(xí)活動(dòng)引向深入。過程中教師起引導(dǎo)作用，鼓勵(lì)學(xué)生如有不同意見時(shí)可進(jìn)行辯論，辯論時(shí)必須闡明理由，提供充足證據(jù)支持。盡可能做到大家都參與，人人有發(fā)言。最后由任課教師對(duì)病例進(jìn)行總結(jié)，并針對(duì)在討論中出現(xiàn)的問題集中進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。根據(jù)討論結(jié)果，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，各小組在帶教老師的帶領(lǐng)下觀察病例，參與治療。

1.2.1.3 治療效果的評(píng)價(jià)與討論

①對(duì)已有治療進(jìn)行評(píng)價(jià); ②討論下一步治療方案; ③治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥及原因。繼續(xù)查找文獻(xiàn)，閱讀總結(jié)相關(guān)材料。組織學(xué)生進(jìn)行討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并得出結(jié)論[1]。

如患者男，40歲，上頜中切牙4年前由于齲損嚴(yán)重而進(jìn)行樁核冠修復(fù)，近期由于樁核冠脫落前來就診。檢查：牙根斷面位于齦上2 mm，不松；牙齦色澤正常，無腫脹; 根管內(nèi)腐質(zhì)較多，去腐質(zhì)后根管壁較薄且成喇叭口狀。提出思考題：①患者下一步還需哪些檢查？②樁核冠為什么會(huì)出現(xiàn)脫落？③可以有哪幾種修復(fù)方法，其優(yōu)缺點(diǎn)是什么，你推薦使用哪種？④如果牙根斷面平齊牙齦或位于齦下，應(yīng)該如何修復(fù)？學(xué)生分組進(jìn)行討論，查閱資料，找到問題的答案，3 d后共同討論。第1個(gè)問題考察的是樁核冠的適應(yīng)證；第2個(gè)問題考察的是樁核冠的并發(fā)癥；第3個(gè)問題涉及種植、可摘、樁核冠等多種修復(fù)方式及材料學(xué)方面的知識(shí)，需要學(xué)生有理有據(jù)的給出最佳的修復(fù)方案；第4個(gè)問題增加1種假設(shè)，和牙周病學(xué)密切相關(guān)。因此，1個(gè)好的 CBL 案例來源于臨床，但卻并不是臨床病例的簡(jiǎn)單照搬，而應(yīng)在真實(shí)病例的基礎(chǔ)上進(jìn)行合理編排，做到在案例中既能體現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)、明確學(xué)習(xí)重點(diǎn)，同時(shí)又可以增加虛擬情景，考察和培養(yǎng)學(xué)生的社會(huì)、人文以及作為醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)[10]。

對(duì)于獲得的文獻(xiàn)資料依據(jù)EBM分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)(共五級(jí)，可靠性依次降低) 。一級(jí): 所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT) 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析;二級(jí): 單個(gè)樣本量足夠的 RCT; 三級(jí): 有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究; 四級(jí): 無對(duì)照的系列病例觀察; 五級(jí): 專家意見[11]。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)通過各組學(xué)生和帶教老師的討論總結(jié)出相應(yīng)問題的答案。例如學(xué)生在解決如何修復(fù)喇叭口狀根管殘根的問題中，共收集了23篇文獻(xiàn)和資料。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)2篇；二級(jí)6篇；三級(jí)4篇；四級(jí)4篇；五級(jí)5篇；另外2篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被排除。通過對(duì)數(shù)據(jù)提取、合成和分析并結(jié)合患者的要求得出問題的結(jié)論：采用纖維樁主樁+輔樁的方法修復(fù)喇叭口狀根管殘根能獲得良好臨床療效。

1.2.2 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)教學(xué)法,教師收集具有代表性的病例，采用講座的方式，介紹病例的病因、診斷、治療方法和預(yù)后。授課完畢鼓勵(lì)學(xué)生提問，并對(duì)所提問題進(jìn)行解答。

1.3 評(píng)價(jià)方法

以問卷調(diào)查作為評(píng)價(jià)教學(xué)效果的主觀指標(biāo)，以出科考試成績(jī)作為客觀指標(biāo)。兩組出科考試采用同一試卷,滿分100分,其中基礎(chǔ)理論與病例分析各50分。問卷調(diào)查采用匿名形式，內(nèi)容有學(xué)習(xí)興趣、能力培養(yǎng)等10個(gè)問題，每項(xiàng)以10分制計(jì)分。共發(fā)放問卷30份,收回30份,有效率100%。

問卷調(diào)查表初步設(shè)計(jì)完成后，征求了我校口腔醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)教育專家意見，并對(duì)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)15位實(shí)習(xí)生進(jìn)行了抽樣調(diào)查，通過預(yù)調(diào)查驗(yàn)證問卷調(diào)查表的效度和信度并修改調(diào)查表，在充分驗(yàn)證的基礎(chǔ)上，確定了最終版本，并實(shí)施正式調(diào)查[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生病例分析成績(jī)和總成績(jī)均高于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)EBM結(jié)合CBL的教學(xué)模式的評(píng)價(jià)顯著高于對(duì)照組學(xué)生對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)法的評(píng)價(jià)(P<0.05)。EBM結(jié)合CBL的教學(xué)模式在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)臨床思維能力，提高信息獲取、分析和利用能力等方面較傳統(tǒng)教學(xué)法有顯著優(yōu)越性(P<0.05)(表3)。

表2 兩組學(xué)生出科考試成績(jī)比較 (分, ±s)

表3 兩組學(xué)生問卷調(diào)查情況比較 (分, ±s)

3 討論

EBM是20世紀(jì)90年代迅速崛起的一門新興學(xué)科，被譽(yù)為“21 世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”[3], 即“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，其基本思想是: 慎重、準(zhǔn)確地尋找目前所能獲得的最好研究依據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮到患者的價(jià)值和愿望，將三者完美的結(jié)合，制定出適合患者的治療措施。簡(jiǎn)單地說，就是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策的制定均應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)[4]。EBM以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有最好證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果，以指導(dǎo)疾病的診斷、治療。CBL是指以實(shí)例入手，結(jié)合臨床和實(shí)際應(yīng)用，以啟示性教學(xué)為方法而建立的一種教學(xué)模式; 其特點(diǎn)和核心是“以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[5]。在學(xué)習(xí)過程中，教師首先介紹典型臨床病例，讓學(xué)生面對(duì)病例進(jìn)行討論，發(fā)掘臨床病例和各種相關(guān)疾病中所隱含、潛在的機(jī)制，在對(duì)疾病進(jìn)行充分分析的前提下，提出相關(guān)專業(yè)問題，然后對(duì)相關(guān)的理論進(jìn)行學(xué)習(xí)，并在理論學(xué)習(xí)后，再次面對(duì)疾病，鞏固對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及對(duì)理論的理解[6]。PBL能夠?qū)⒊橄蟮膬?nèi)容直觀化、具象化，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合臨床實(shí)際、分析判斷、構(gòu)建思維結(jié)構(gòu)[7]。EBM的教學(xué)理念與 CBL的內(nèi)涵不謀而合。EBM結(jié)合CBL的教學(xué)模式是以 CBL 教學(xué)方法為基礎(chǔ)，輔以 EBM 的教學(xué)理念，在研究和解決問題的過程中運(yùn)用EBM的手段和證據(jù)來探究結(jié)果。無論是診斷還是治療，最初在醫(yī)療實(shí)踐中引發(fā)的問題是 EBM 和 CBL 兩者得以延伸的基礎(chǔ)，而在解決問題的過程中則常運(yùn)用 EBM 手段和證據(jù)來探求結(jié)果。

臨床病例的選擇可能直接影響教學(xué)的效果[8]。教師應(yīng)具備較強(qiáng)的洞察力和辨別力，不斷地從臨床診療中尋找具有針對(duì)性、時(shí)效性、真實(shí)性和緊扣教學(xué)大綱的臨床病例。針對(duì)病例提出的問題，教師要反復(fù)推敲，仔細(xì)斟酌，問題的設(shè)置著重于問題的綜合分析、知識(shí)的融會(huì)貫通、理論聯(lián)系實(shí)際、解決問題的方法和具體實(shí)施步驟。設(shè)計(jì)問題的排列要有一定的次序，合乎邏輯，形成1個(gè)有序遞進(jìn)的導(dǎo)向過程[9]。

EBM結(jié)合CBL的教學(xué)模式對(duì)教師提出了更高的要求[12]。首先，教師要有深厚堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握本學(xué)科最新的研究進(jìn)展。如在本文病例中教師除了具備基本的樁核冠修復(fù)知識(shí)外，還要掌握薄弱根管重塑的方法、牙冠延長(zhǎng)術(shù)適應(yīng)證及注意事項(xiàng)、前牙種植美學(xué)和即刻負(fù)重等方面的知識(shí)。其次，教師要轉(zhuǎn)變觀念，充分學(xué)習(xí)和理解EBM的思維方式，將自己從教學(xué)的主導(dǎo)者和仲裁者變?yōu)榕杂^者和促進(jìn)者，既要給學(xué)生充分自主思考和學(xué)習(xí)的空間，又要把握好整體方向[13]。教師要參與到共同討論中，和學(xué)生一起把所查閱的文獻(xiàn)依據(jù)EBM標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，鼓勵(lì)學(xué)生不同意見的辯論，強(qiáng)調(diào)辯論時(shí)必須闡明理由，提供充足證據(jù)支持，同時(shí)提出引導(dǎo)性問題，如：當(dāng)學(xué)生建議纖維樁修復(fù)時(shí)，提出纖維樁的長(zhǎng)度增長(zhǎng)能否提高患牙的抗折強(qiáng)度？喇叭口狀根管和纖維樁間隙過大如何處理？ 在學(xué)生提到可以通過冠延長(zhǎng)術(shù)解決牙根斷面平齊牙齦或位于齦下的修復(fù)問題時(shí)，提出去除多少量牙槽骨合適？牙根斷面位于齦下多少mm是可以修復(fù)的？通過教師的引導(dǎo)，使學(xué)生能夠不斷的擴(kuò)展和聯(lián)系所學(xué)知識(shí)，從而使認(rèn)識(shí)更加深刻。最后由教師對(duì)病例進(jìn)行總結(jié)，并針對(duì)在討論中出現(xiàn)的問題集中進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

眾多的教學(xué)研究表明EBM結(jié)合CBL 教學(xué)法具有顯著優(yōu)越性，在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中已取得了良好的教學(xué)效果[6,14-16]。其存在問題主要體現(xiàn)在：①不適合大班授課，如果真正普及此教學(xué)法，教師的數(shù)量明顯不足；②病例討論涉及到的內(nèi)容繁多、信息量廣，往往要花較多時(shí)間，導(dǎo)致教學(xué)進(jìn)程與課時(shí)分配的矛盾突出；③學(xué)生尚無臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于教師的引導(dǎo)，常無法得到合理的判斷；④將基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)改為臨床病例式討論, 可能會(huì)漏掉一些內(nèi)容，從而影響知識(shí)的完整性。本研究是在學(xué)生完成4年的理論和實(shí)驗(yàn)課程，具備了一定的理論基礎(chǔ)后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí); 再經(jīng)過10個(gè)月的口腔內(nèi)科、修復(fù)科和頜面外科的實(shí)習(xí)，具備了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)后進(jìn)入口腔綜合科實(shí)習(xí)進(jìn)行的，避免了理論課階段開展EBM結(jié)合CBL的教學(xué)模式可能會(huì)遺漏部分教學(xué)內(nèi)容的缺點(diǎn)；同時(shí)避免了學(xué)生不具備臨床經(jīng)驗(yàn)，病例討論效率不高的缺點(diǎn)；采取小組討論的形式，每組4～5名學(xué)生，共2～3組，避免了教師數(shù)量不足的缺點(diǎn)；充分利用臨床實(shí)習(xí)的空閑時(shí)間組織討論，避免了課時(shí)不足的缺點(diǎn)。本研究實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的出科考試成績(jī)和問卷滿意度調(diào)查均顯著高于對(duì)照組，說明在口腔綜合科實(shí)習(xí)階段開展EBM結(jié)合CBL的教學(xué)模式，能充分發(fā)揮EBM和CBL的優(yōu)越性，二者相得益彰、事半功倍。

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[15]汪沁沁,梁春,吳宗貴,等. CBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在心內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育,2012,20(6):1268-1270.

[16]陳升平,李文斌. 循證醫(yī)學(xué)和PBL教學(xué)模式在公共衛(wèi)生專業(yè)婦產(chǎn)科見習(xí)中的探討[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011,21(20):2453-2455.

Application of evidence- based medicine thinking combined with case- based learning in clinical practice teaching of general dentistry

ZUO En- jun, NIU Wei- dong, MA Guo- wu, KONG Ying, ZHOU Wan- chun, HU Shu- hai

(CollegeofStomatology,DlianMedicalUniversity,Dalian116044,China)

AIM: To evaluate the teaching effect of the combination of evidence- based medicine thinking (EBM) and case- based learning (CBL) in clinical practice teaching of General Dentistry. METHODS: 30 clinical trainees in General Dentistry from the five- year undergraduates were randomly selected and divided into EBM+CBL group and conventional teaching group (n=15). The teaching effect was evaluated by examination results and questionnaire. RESULTS: The examination scores of EBM+CBL group significantly exceeded those of the control group(P<0.05). Questionnaire results showed that students in EBM+CBL group was significantly more satisfied with the teaching method than those in control group(P<0.05). CONCLUSION: The combination of EBM and CBL in clinical practice of General Dentistry can improve the quality of clinical practice.

stomatology; clinical practice; medical education; evidence- based medicine; case- based learning

2015-02-20;

2015-10-15

遼寧省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃基地課題(JG13ZXY19，JG12ZXY24)

左恩俊(1981-)，男，漢族，黑龍江鶴崗人。碩士，副教授

胡書海，E-mail：1185433709@qq.com

R45

B

1005-2593(2015)12-0758-04

遼寧省高等教育學(xué)會(huì)“十二五”高等教育研究2013-2014年度立項(xiàng)課題(GHYB1319)

2014年度遼寧省普通高等教育本科教學(xué)改革研究項(xiàng)目(UPRP20140029)

大連醫(yī)科大學(xué)教學(xué)改革項(xiàng)目(204390，204325)