廣東省佛山市順德區(qū)樂從醫(yī)院放射科 （廣東 佛山 528315）

鐘永青 張飛冰 陳惠恩 梁 斌 陳學(xué)智 鄔忠培 沈斯男

胸腰椎椎體骨折是外傷的常見病，影像診斷的椎體骨折征象包括骨折線、骨小梁中斷、骨皮質(zhì)中斷、骨皮質(zhì)皺折，骨小梁聚集、周圍軟組織腫脹等，其中骨折線是目前影像診斷骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。既往認(rèn)為隱匿性骨折是X、CR/DR檢查陰性而事實(shí)存在的骨折，隨著多層螺旋CT(multi-slice spiral CT,MSCT)的多平面重組(multiple planar reconstruction，MPR)的廣泛應(yīng)用，常規(guī)CT、螺旋CT軸位無骨折線而MPR重組存在橫行致密帶的隱匿性骨折并不少見。收集我院2006.5～2013.12行胸腰椎螺旋CT(MSCT)檢查證實(shí)隱匿性骨折的22例患者26個(gè)椎體的影像資料進(jìn)行回顧性分析，探討橫行致密帶征象在MSCT診斷胸腰椎隱匿性骨折的應(yīng)用價(jià)值。

1 一般資料

1.1 資料 收集我院2006.5～2013.12胸腰椎MSCT檢查證實(shí)22例患者26個(gè)椎體隱匿性骨折的影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者無明顯外傷史或輕微外傷史，其他部位無外傷，DR胸腰椎檢查無骨折，而臨床懷疑骨折患者行MSCT檢查及1～12月后復(fù)查證實(shí)的隱匿性骨折。本組22例患者，致傷原因：輕度交通事故14例，跌傷6例，彎腰拾重物1例，無明確外傷史1例。臨床表現(xiàn)均為胸腰部疼痛，局部壓痛。外傷后就診時(shí)間為傷后1～7天。

表1 對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組各骨折征象對(duì)照表(單位：個(gè))

表2 橫行致密帶椎體分布情況

表3 首診及復(fù)診對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組椎體骨折對(duì)照表(個(gè)/%)

1.2 方法

1.2.1 檢查設(shè)備：使用飛利浦DR行胸腰椎正側(cè)位檢查，投照條件85～90KV，0.03～0.08mA/S。使用日本東芝Asteion 4螺旋CT。掃描參數(shù)120KV，250mA，骨算法，螺距3.5，層厚2mm，層距0.5mm薄層重組原始圖像。將原始數(shù)據(jù)輸送到Vitrea 2后處理工作站進(jìn)行多平面重組(MPR)、胸腰椎常規(guī)進(jìn)行橫軸位、冠狀位、矢狀位重組，對(duì)可疑骨松質(zhì)、骨皮質(zhì)骨折興趣區(qū)進(jìn)行任意面MPR重組，對(duì)三維圖像進(jìn)行切割、旋轉(zhuǎn)等處理，以適當(dāng)?shù)慕嵌燃按皩挻拔挥^察顯示最佳的橫行致密帶及骨皮質(zhì)斷裂。

1.2.2 觀察對(duì)象及分組：回顧性分析22例隱匿性胸腰椎骨折患者M(jìn)SCT首診及復(fù)查資料，分別認(rèn)證統(tǒng)計(jì)各骨折征象(骨折線、骨小梁中斷、骨皮質(zhì)中斷、骨小梁集聚、骨皮質(zhì)皺褶、橫行致密帶、軟組織腫脹)。全部病例分成對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組：僅觀察常規(guī)橫軸位軟組織窗/骨窗圖像。實(shí)驗(yàn)組：僅觀察MPR重組軟組織窗/骨窗圖像。

1.2.3 CT讀片由5名醫(yī)師組成，全部有5年以上放射科工作經(jīng)驗(yàn)，包括1名主任醫(yī)師，1名副主任醫(yī)師。雙盲法閱片，不同意見時(shí)協(xié)商，全部統(tǒng)一意見為準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 22例患者胸腰椎DR檢查均未見異常。首診MSCT檢查，對(duì)照組發(fā)現(xiàn)10個(gè)(38%)椎體骨折，4個(gè)(15%)椎體見骨折線，3個(gè)(11%)椎體見骨皮質(zhì)中斷，8個(gè)(31%)椎體見骨小梁聚集。實(shí)驗(yàn)組發(fā)現(xiàn)26個(gè)(100%)椎體骨折，4個(gè)(15%)椎體見骨折線，1個(gè)(4%)椎體見骨小梁中斷，4個(gè)(15%)椎體見骨皮質(zhì)中斷，2個(gè)(7%)椎體見骨皮質(zhì)皺褶，26個(gè)(100%)椎體見橫行致密帶，其中15個(gè)(58%)椎體見唯一的橫行致密帶征象。對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組各骨折征象對(duì)照情況，見表1。 2.2 首診MSCT檢查22例26個(gè)椎體的橫行致密帶骨折分布在胸4-腰5節(jié)段，有2例累及3個(gè)椎體，20例1個(gè)椎體。其中胸4、6、7椎體各1個(gè)，胸10、11椎體各2個(gè)，胸12椎體6例，腰1椎體8個(gè)，腰2椎體3個(gè)，腰3椎體1個(gè)，腰4椎體1個(gè)。橫行致密帶椎體分布情況，見表2。

2.3 復(fù)診(1～12月后)22例26個(gè)椎體橫行致密帶及骨小梁聚集有明顯變化，1～2個(gè)月(26個(gè)椎體全部復(fù)查)橫行致密帶增粗、密度增高(圖2、5)20個(gè)，邊緣模糊22個(gè)(圖6、7)，中央部碎裂6個(gè)，混合密度26個(gè)。6個(gè)月(6個(gè)椎體復(fù)查)邊緣模糊2個(gè)，橫行致密帶變淡6個(gè)。12個(gè)月(3個(gè)椎體復(fù)查)橫行致密帶密度明顯變淡、消失(圖3)。22例26個(gè)椎體隱匿性骨折首診及復(fù)診實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組情況，見表3。

3 討 論

3.1 胸腰椎椎體結(jié)構(gòu)的特點(diǎn) 主要由骨松質(zhì)和骨密質(zhì)構(gòu)成，椎體的主體幾乎均由骨松質(zhì)構(gòu)成，骨密質(zhì)構(gòu)成骨皮質(zhì)。骨松質(zhì)是由許多針狀、海綿狀或片狀的骨小梁互相交織構(gòu)成，骨松質(zhì)分布于椎體內(nèi)部。骨小梁按照骨所承受的壓力和張力的方向排列，因而骨能承受較大的重量。由于地心引力的作用，縱行走行骨小梁承受自身的重量，在DR及MPR重組片縱行走行骨小梁較其他方向的骨小梁粗大。脊柱中超過75%的載荷由松質(zhì)骨承擔(dān)。

3.2 椎體隱匿性骨折的概述 既往認(rèn)為椎體隱匿性骨折是X、CR/DR檢查陰性而CT檢查存在的骨折，隨著科學(xué)的進(jìn)步，設(shè)備的不斷更新，螺旋CT發(fā)現(xiàn)更多常規(guī)CT檢查陰性而事實(shí)存在的骨折，因此隱匿性骨折是一個(gè)相對(duì)的概念。由于螺旋CT多平面重組的廣泛應(yīng)用，常規(guī)CT、螺旋CT軸位無骨折線而MPR重組存在橫行致密帶的椎體隱匿性骨折并不少見。筆者認(rèn)為椎體隱匿性骨折應(yīng)包括常規(guī)CT、螺旋CT軸位檢查陰性而MPR重組存在的骨折。

3.3 椎體隱匿性骨折的病理基礎(chǔ) 椎體隱匿性骨折為骨皮質(zhì)或骨小梁微骨折[1-3]。骨皮質(zhì)微小骨折為骨皮質(zhì)皺折，骨皮質(zhì)輕微斷裂，通常X、CR、DR容易漏診，常規(guī)軸位CT掃描也無法顯示骨折線，甚至超薄層CT掃描也不易明確診斷，在MPR重組圖像上出現(xiàn)輕微骨皮質(zhì)皺摺或斷裂，不注意時(shí)易誤認(rèn)為血管溝而被忽略。骨松質(zhì)的骨小梁(縱行走行)微小斷裂后互相嵌頓、重疊，骨小梁微小骨折作用力通常集中在一個(gè)平面上，在MPR重建圖像上冠狀位、矢狀位表現(xiàn)為橫行致密帶(線)影，在軸位上表現(xiàn)為骨小梁聚集，其中無骨皮質(zhì)中斷的骨小梁微骨折(骨內(nèi)骨折)是隱匿性骨折的特殊類型[4-5]，筆者稱為單純性骨小梁微骨折，由于脊椎載荷主要由松質(zhì)骨承擔(dān)，故此類型微骨折較常見。

3.4 胸腰椎隱匿性骨折的比較影像學(xué) X平片、CR、DR造成微骨折漏診或誤診原因?yàn)椋?、椎體及附件各組織疊加重疊影像導(dǎo)致不利于骨質(zhì)細(xì)微改變的觀察；2、微骨折很細(xì)微，無錯(cuò)位、分離、成角、骨皮質(zhì)無凹陷或輕微皺褶等導(dǎo)致常規(guī)檢查無法發(fā)現(xiàn)微骨折；3、攝片時(shí)投照位置欠佳；4、密度分辨率低，對(duì)橫行致密帶顯示欠佳；5、影像及臨床醫(yī)師對(duì)橫行致密帶認(rèn)識(shí)不足。

X平片骨折陽性診斷率僅約41.3%，可疑、假陽性、假陰性高達(dá)58.7%[6]，CR是新發(fā)展的間接數(shù)字成像，提高了圖像分辨力，降低了X線的輻射劑量，DR成像是數(shù)字化直接成像，成像速度快，空間分辨率高，圖像全面直觀，成像范圍廣，是目前胸腰椎骨折的首選篩查方法。CR、DR具有多種圖像后處理功能，尤其在空間分辨率處理中，使用較小矩陣可使較細(xì)微的結(jié)構(gòu)如骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)得到增強(qiáng)，便于顯示骨折線及橫行致密帶，在實(shí)際應(yīng)用中較增感屏/膠片系統(tǒng)有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)[7]。但本組22例(100%)患者常規(guī)DR檢查，仍未見骨折線及橫行致密帶征象。

常規(guī)CT、螺旋CT軸位平掃對(duì)骨折線、骨碎片及骨折斷端移位顯示縱向良好，對(duì)并發(fā)損傷及周圍軟組織顯示清晰，對(duì)椎管變窄也能顯示，由于CT機(jī)在骨折檢查中的應(yīng)用，使X平片、CR/DR檢查陰性的隱匿性骨折的檢出率大大提高，對(duì)照組提高了38%。常規(guī)CT及單螺旋CT以橫斷位圖像為主，常常把骨小梁聚集層面誤認(rèn)為是椎體上下緣層面而漏診，觀察平行于軸位及接近平行于軸位的橫向骨折線欠佳，是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為常規(guī)CT對(duì)隱匿性骨折的敏感性低于MRI的主要原因[8-11]。同時(shí)常規(guī)CT層面厚，部分容積效應(yīng)影響細(xì)微骨折及骨小梁聚集的顯示。隨著時(shí)間推移，骨折處骨質(zhì)吸收、水腫、增生及鈣質(zhì)沉著，復(fù)診病例骨折的發(fā)現(xiàn)率明顯提高，但對(duì)照組隱匿性骨折診斷正確率為92%，仍有8%椎體骨折漏診，推測(cè)層距寬缺失病變層面而漏診。此外單螺旋CT圖像重建呈鋸齒狀，偽影多，也不容易顯示細(xì)微骨折及橫行致密帶影。

MRI對(duì)隱匿性骨折伴隨骨髓水腫、出血、有極高的敏感性[12-14]，MRI顯示不明確的松質(zhì)骨骨折、骨髓水腫有意義。但骨髓水腫影響骨折線的觀察，因而難于發(fā)現(xiàn)骨折的直接征象。

核素骨掃描常用于檢查隱匿性骨折，核素檢查比多層螺旋CT的骨折顯示率高[15]，與MRI敏感性相似， PET/CT根據(jù)病變椎體放射性攝取增高的形態(tài)判斷骨折[16]，PET/CT檢查較CT或MRI更為全面，同時(shí)能發(fā)現(xiàn)伴發(fā)的其他病變。但是PET/CT、MRI檢查費(fèi)用高，不利于基層醫(yī)院開展。

3.5 多層螺旋CT的MPR重組顯示椎體隱匿性骨折的優(yōu)勢(shì) 多層螺旋CT采用各向同性的采集及重建參數(shù)掃描，其MPR圖像空間分辨率一致，真正做到了高分辨率的“各相同性成像”，而且MPR圖像消除了遮蓋及重疊，密度分辨率明顯提高，通過螺旋CT的MPR重組(冠狀位、矢狀位)圖像(適當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)骨窗的窗寬/窗位)，不僅可以清晰地的顯示橫行致密帶的走向、密度及范圍，而且可以顯示骨皮質(zhì)中斷或骨皮質(zhì)皺褶。本實(shí)驗(yàn)MPR重組發(fā)現(xiàn)骨折線、骨皮質(zhì)中斷及軟組織腫脹與常規(guī)橫軸位CT觀察差別不大。MSCT橫軸位顯示骨小梁聚集有明顯的局限性，MPR重組發(fā)現(xiàn)橫行致密帶時(shí)在相應(yīng)位置橫軸位薄層重組能明顯提高骨小梁聚集發(fā)現(xiàn)率，MPR重組圖像彌補(bǔ)了橫斷面圖像的局限性，而且MPR具有獨(dú)特的任意窗口技術(shù)(常規(guī)用骨窗、軟組織窗)，可以顯示不同的組織層次，同時(shí)觀察骨松質(zhì)、骨皮質(zhì)及臨近軟組織的改變情況，在胸腰椎隱匿性骨折中顯示出強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)[17]。本實(shí)驗(yàn)組首診及復(fù)診隱匿性骨折診斷正確率為100%(26/26)，明顯高于對(duì)照組38%(10/26)，MPR重組時(shí)一定注意常規(guī)冠狀位、矢狀位及橫軸位的觀察，互為補(bǔ)充，以顯示最佳骨折征象為目的。

3.6 橫行致密帶的臨床意義 椎體無明顯骨折線、骨小梁中斷、骨皮質(zhì)中斷、骨皮質(zhì)皺褶等征象的胸腰椎隱匿性骨折并不少見，診斷較困難，本實(shí)驗(yàn)組首診及復(fù)診的橫行致密帶出現(xiàn)率為100%，此征象具有特征性，有時(shí)單純性骨小梁微骨折導(dǎo)致輕微骨小梁重疊產(chǎn)生的橫行致密帶是唯一的骨折征象[18]，本實(shí)驗(yàn)組單純性骨小梁微骨折的發(fā)生率為58%(15/26)與廖耿輝等[19]文獻(xiàn)報(bào)道的57%大致相仿。

綜上所述，胸腰椎多平面重組(MPR)中的橫行致密帶是診斷胸腰椎隱匿性骨折的重要征象之一，可以是單純性骨小梁微骨折的唯一征象，可為醫(yī)療糾紛及法醫(yī)鑒定工作提供重要的影像學(xué)依據(jù)。

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