鐘發(fā)明，王紅專，李勝陽，朱衛(wèi)安

(武義縣第一人民醫(yī)院，浙江 金華，321200)

流行病學研究發(fā)現［1］，結直腸癌是臨床上消化道最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占惡性腫瘤的第3 位，死亡率占第5 位，嚴重威脅著人們的生命健康。醫(yī)學技術的發(fā)展，使全系膜微創(chuàng)切除術廣泛應用于臨床，傳統(tǒng)側方入路由于先離斷側腹膜及胃結腸韌帶，對手術視野的暴露有限制，而中間入路利用側腹膜及胃結腸韌帶的牽拉作用，可更好地顯示手術視野［2］。在此背景下，本研究探討了中間入路全系膜微創(chuàng)切除在右半結腸癌患者中的效果，為其臨床應用提供可參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011 年3 月至2015 年1 月80 例診斷為右半結腸癌的患者作為研究對象，術前腸鏡或術后病理檢查確診，其中男56 例，女24 例，27 ～73 歲。采用隨機數字法平均分為觀察組與對照組，兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表1。納入標準:無腹部手術史，腫瘤直徑≤10 cm，TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期;排除標準:肝腎功能不全、下腔靜脈血栓形成、遠處轉移及淋巴結轉移、分期為T4期、結締組織病、凝血異常等。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s)

表1 兩組患者一般資料的比較（±s)

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續(xù)表1

1.2 手術方法術前胃腸減壓，保證凝血功能、肝腎功能等在正常范圍內，術中床頭抬高20 ～30 度，常規(guī)監(jiān)測患者心電圖及生命體征變化，麻醉前30 min 肌注0.5 mg 阿托品及0.1 g苯巴比妥鈉?；颊呔腥橄職夤懿骞?，面罩吸氧3 min后，在建立靜脈通路的基礎上行麻醉誘導，麻醉維持予以維庫溴銨及間斷吸入異氟醚(呼氣末濃度維持在1.0 ～1.2MAC)，靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1 ～0.2 μg/kg·min-1。建立CO2氣腹，并留置10 mm Trocar。

側方入路:由外向內進行分離，首先通過右半結腸臟層腹膜及Toldt 筋膜銳性分離腸管及系膜，達到血管根部后結扎，然后切除腸管及其系膜。中間入路:由內向外進行分離，其強調首先分離并結扎血管根部，再銳性分離、切除腸管及其系膜。具體參照參考文獻［3］。

腹腔鏡中間手術入路:以回結腸血管(ICA 與ICV)解剖投影為起步點(圖1)，沿腸系膜上靜脈(SMV)為主線解剖血管(圖2)。進入Toldt 筋膜與腎前筋膜間的天然外科平面，暴露胰頭，充分游離十二指腸(圖3)，側方至結腸側腹膜返折，上方至橫結腸系膜根部。于相應結腸供血血管根部離斷，斷離完整切除整個結腸系膜(圖4)。對于盲腸及升結腸癌，需徹底清掃回結腸、右結腸及結腸中血管根部淋巴結;而對于橫結腸肝曲癌，還需根部離斷胃網膜右動靜脈，清掃No.6 淋巴結(圖5)，沿胃網膜血管弓內切除距腫瘤以遠10～15 cm 胃大彎側胃網膜(圖6)。

1.3 觀察指標觀察手術時間、對腸道功能的影響(腸鳴音出現時間、排氣時間、進食時間)、術中術后并發(fā)癥等。術前及術后2 h、24 h、48 h 均空腹抽取靜脈血，采用酶學分光光度法檢測血漿D-乳酸水平。

1.4 統(tǒng)計學處理應用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數據進行處理。經正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用(ˉx±s)表示，兩組間的比較采用獨立樣本t 檢驗;非正態(tài)分布資料采用中位數表示，采用秩和檢驗;計數資料以構成比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或者精確概率法。多組間比較采用方差分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術中與術后指標的比較觀察組淋巴結清掃數量多于對照組，而術后引流量及術后引流時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);其余指標差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表2。

2.2 血漿D-乳酸水平的影響術前血漿D-乳酸水平差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);術后2 h 均明顯上升，術后24 h 觀察組恢復正常，對照組較術后2 h明顯下降，但仍高于術前;術后48 h 兩組均恢復正常水平。見表3。

2.3 并發(fā)癥的比較兩組術后均無圍手術期死亡患者，中間入路組1 例吻合口漏，1 例腸梗阻，1 例切口感染，共發(fā)生并發(fā)癥3 例(7.5%);側方入路組發(fā)生1 例吻合口漏，1 例腸梗阻，1 例腹腔感染，1 例切口感染，共4 例(10.0%)發(fā)生并發(fā)癥，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

3 討 論

隨著我國老齡化的日益嚴重，老年人發(fā)生結腸癌的比例上升，不僅給家庭帶來了嚴重負擔，同時給社會亦造成了一定的影響。結腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，多發(fā)生于40 歲以上，日常生活中高脂肪、高蛋白與低纖維飲食是引起結腸癌的原因［4］。隨著醫(yī)學技術的迅猛發(fā)展，腹腔鏡因其創(chuàng)傷小、康復快的優(yōu)點應用于臨床。

圖1 以回結腸血管(ICA 與ICV)解剖投影為起步點

圖2 沿腸系膜上靜脈(SMV)為主線解剖血管

圖3 Toldt 筋膜與腎前筋膜間的天然外科平面(暴露十二指腸及胰頭)

圖4 Toldt 筋膜與腎前筋膜間的天然外科平面(結腸系膜根部)

圖5 橫結腸肝曲癌淋巴結清掃(清掃No.6 淋巴結）

圖6 橫結腸肝曲癌淋巴結清掃后

表2 兩組患者術中、術后手術相關指標的比較(ˉ±s)

表2 兩組患者術中、術后手術相關指標的比較(ˉ±s)

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續(xù)表2

表3 兩組患者手術前后血漿D-乳酸水平的比較(±s)

表3 兩組患者手術前后血漿D-乳酸水平的比較(±s)

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結腸癌全系膜微創(chuàng)切除是類似于直腸癌全系膜微創(chuàng)切除的治療方法，對于右半結腸癌而言，其后方有一個類似于直腸后方的富含結締組織但無血管的空間，右半結腸癌的解剖結構為其主干血管及淋巴結均位于右半結腸系膜前后葉中［5］，因此可通過全系膜微創(chuàng)切除，在保證臟層筋膜完整性的前提下有效銳性分離臟層筋膜與壁層筋膜，更好地切除包裹腫瘤的系膜，完成腫瘤切除［6］。目前臨床上右半結腸癌全系膜微創(chuàng)切除有中間入路與側方入路兩種方式，但何種入路可更好地顯示視野，利于腫瘤切除目前尚無定論。本研究中，中間入路組淋巴結清掃數量高于側方入路組，而術后引流量、術后引流時間均低于側方入路組?？梢娭虚g入路可更好地清掃淋巴結，且術后引流更少。云文耀等［7］中間入路組可獲取更多的淋巴結(17.83 枚vs.15.82 枚，P ＜0.05)，術后平均每天引流量更少(265.00 ml vs.310.00 ml，P ＜0.05)。

血漿D-乳酸是一種可較好反應腸道功能的指標，腸道功能下降時，血漿D-乳酸不能有效吸收而發(fā)生蓄積［8］。本研究發(fā)現，術后2 h 兩組均明顯上升，術后24 h 觀察組恢復正常，對照組較術后2 h 明顯下降，但仍高于術前;術后48 h 兩組均恢復正常水平?？梢娭虚g入路對機體腸道功能的影響更小。

分析認為，右半結腸癌治療強調淋巴結清掃是治療的關鍵之一，因此如何更好清掃淋巴結、提高患者生存率、降低復發(fā)率是手術治療的主要目的。全系膜微創(chuàng)切除是利用右半結腸后壁與腹后壁系膜融合形成Toldt 筋膜，進而使右半結腸及其相應的淋巴結一起包裹在結腸系膜中的解剖特點［9］。側方入路是由外向內進行分離，首先通過右半結腸臟層腹膜及Toldt 筋膜銳性分離腸管及系膜，達到血管根部后結扎，再切除腸管及其系膜［10］。與此相反，中間入路為由內向外進行分離，強調首先分離并結扎血管根部，再銳性分離、切除腸管及其系膜［11］。因此與側方入路相比，中間入路不僅可更好地避免術中腫瘤細胞通過血流進行播散，且更遵循腫瘤非接觸原則。此外傳統(tǒng)側方入路由于先離斷側腹膜及胃結腸韌帶，對手術視野的暴露有限制，而中間入路利用側腹膜及胃結腸韌帶的牽拉作用，可更好地顯示手術視野。但在臨床實際操作中，由于中間入路的解剖標志為腸系膜上靜脈，與側方入路的解剖標志右側結腸外側臟層腹膜的“黃白線”相比［12］，需要更高的手術技巧與解剖學知識。

綜上所述，右半結腸癌經中間入路全系膜微創(chuàng)切除可保證清除足夠的淋巴結，更完整地切除腫瘤，具有較好的安全性。

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