梁 義，姚 旭，李 躍，李 殿

(1.遼寧省金秋醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng)，110001;2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)

隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡在結(jié)直腸腫瘤中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其術(shù)式包括全腹腔鏡(totally laparoscopic surgery，TLS)、手 助 腹 腔 鏡(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)、單孔腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)等［1-2］，目前對(duì)于腹腔鏡下結(jié)直腸癌的根治性及術(shù)式選擇、手術(shù)效果的爭(zhēng)議較多［3］。隨著乙狀結(jié)腸癌患者年輕化趨勢(shì)日益明顯，患者對(duì)手術(shù)的美容效果及術(shù)后生活質(zhì)量的需求越來(lái)越高［4］?？焖倏祻?fù)的外科理念多以腔鏡為核心或腔鏡為主導(dǎo)的內(nèi)鏡技術(shù)為主［5］。本研究的目的在于對(duì)比HALS 及TLS 治療乙狀結(jié)腸癌的手術(shù)效果，評(píng)價(jià)其適應(yīng)證，以為臨床術(shù)式選擇提供更客觀的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2010 年1 月至2013 年2 月遼寧省金秋醫(yī)院普通外科及遼寧省腫瘤醫(yī)院大腸外科手術(shù)治療乙狀結(jié)腸癌患者235 例，其中男131 例，女104 例。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法分為HALS 組與TLS 組。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)腸鏡及病理確診為乙狀結(jié)腸癌，CT 及MRI 檢查無(wú)遠(yuǎn)處或腹腔轉(zhuǎn)移證據(jù)，可耐受全麻及氣腹。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前檢查提示心、肺、腎、肝臟等器官?lài)?yán)重功能障礙，不能耐受手術(shù)及麻醉;(2)有出血傾向;(3)術(shù)前檢查有遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移;(4)術(shù)后復(fù)發(fā)需再次手術(shù)或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者。

1.2 手術(shù)方法均采用全麻，患者取截石頭低足高右傾位，其中121 例行HALS(HALS 組)，114 例行TLS(TLS 組)，氣腹壓力維持在13 ～15 mmHg，術(shù)中器械包括藍(lán)碟、直角切割閉合器、直線(xiàn)切割閉合器、吻合器、LigaSure 及超聲刀等。分離過(guò)程多采用超聲刀完成，結(jié)扎使用LigaSure 或血管夾。

1.2.1 HALS 組 首先建立藍(lán)碟切口，于左側(cè)或右側(cè)平臍做經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)5 ～6 cm，藍(lán)碟放置成功后于臍上緣皮膚皺褶處做弧形切口，約1 cm，為觀察孔，建立氣腹。進(jìn)鏡常規(guī)探查，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)做1 cm 切口，置入超聲刀或電鉤分離。首先切開(kāi)左側(cè)側(cè)腹膜，進(jìn)入Toldt 筋膜，自左向右側(cè)自后腹膜游離乙狀結(jié)腸，切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜附著部右髂總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)后腹膜，向上沿腹主動(dòng)脈右側(cè)切開(kāi)至十二指腸水平部附近，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，處理腸系膜下靜脈，分離乙狀結(jié)腸及直腸背面，系膜處理完畢后切斷遠(yuǎn)端腸管，切斷近端腸管，采用吻合器進(jìn)行端端吻合。吻合過(guò)程均在藍(lán)碟處切口外操作，標(biāo)本自藍(lán)碟口取出，。

1.2.2 TLS 組 采用四孔法常規(guī)建立氣腹，建立觀察孔及操作孔，術(shù)中根據(jù)需要可能加做1 ～2 個(gè)0.5 cm 或1 cm 切口進(jìn)行牽拉、幫助顯露等，步驟同HALS 乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，吻合均在全腹腔鏡下操作，標(biāo)本自直腸腔內(nèi)取出。

1.3 對(duì)比指標(biāo)對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛分級(jí)、術(shù)后引流量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、切口滿(mǎn)意度、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(吻合口漏、切口感染、圍手術(shù)期粘連性腸梗阻、炎性腸梗阻、吻合口出血、切口感染等)。術(shù)后疼痛分級(jí)為WHO 疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0 級(jí)(無(wú)疼痛或稍感不適);Ⅰ級(jí)(輕微可忍受疼痛);Ⅱ級(jí)(可忍受的明顯的疼痛);Ⅲ級(jí)(劇烈的疼痛，不能忍受，有喊叫)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 13.0。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P ＜0.05 為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者年齡、性別、身高體重指數(shù)(body mass index，BMI)、TNM 分期、病理分型及病理類(lèi)型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表1，兩組可進(jìn)行病例對(duì)照研究。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較HALS 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量明顯低于TLS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間高于TLS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);住院費(fèi)用兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。術(shù)后疼痛分級(jí)HALS 組高于TLS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);切口滿(mǎn)意度TLS 組明顯高于HALS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥分析HALS 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.6%，TLS 組為5.3%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。其中HALS 組切口感染8 例，均為藍(lán)碟處切口感染、1 例炎性腸梗阻、3 例吻合口漏、2 例吻合口出血，均經(jīng)換藥或保守治療治愈。TLS 組2 例吻合口漏，4 例吻合口出血，其中1 例吻合口出血，于腸鏡下止血成功，其他均經(jīng)保守治療治愈。所納入研究的患者均無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

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表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

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續(xù)表2

3 討 論

3.1 HALS 與TLS 的技術(shù)特點(diǎn)隨著生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的進(jìn)化發(fā)展，人們對(duì)手術(shù)切口的美容要求及疼痛程度控制的要求越來(lái)越高。對(duì)于結(jié)腸惡性腫瘤，腹腔鏡的探索也一直在深入，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、內(nèi)環(huán)境干擾小、免疫力影響小、康復(fù)快及切口美容等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于采用TLS 還是HALS 一直存有爭(zhēng)議［6-7］。兩種術(shù)式的技術(shù)差異主要在于手術(shù)入路、術(shù)中操作性方面，HALS 是建立在藍(lán)碟為主要顯露、牽拉及取標(biāo)本入路基礎(chǔ)上，由于單手在腹腔內(nèi)操作，其操作可控性可能更強(qiáng)，而TLS 完全在腔鏡器械下操作，器械的操控性靈活性較差，而且手具有觸覺(jué)，使得HALS 操作更為準(zhǔn)確與靈敏。但在腔鏡下有限空間內(nèi)由于手的存在會(huì)占據(jù)大部分操作空間，影響視野，不利于深在腔隙的顯露。兩者在乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中均應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)瘤術(shù)原則，清晰的辨別淋巴結(jié)清掃范圍及腸管切除界限，并保證吻合的確切。

3.2 兩種術(shù)式手術(shù)情況的分析HALS 組手術(shù)時(shí)間明顯短于TLS 組，由于應(yīng)用藍(lán)碟，手在腹腔內(nèi)的操作更靈活，顯露及探查均明顯縮短了操作時(shí)間，而且，吻合在藍(lán)碟切口處進(jìn)行，吻合過(guò)程更便捷，操作的便利性明顯優(yōu)于全腹腔鏡下操作［8］，因此手術(shù)時(shí)間較占優(yōu)勢(shì)。HALS 組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量低于TLS 組，這與手術(shù)時(shí)間較短有直接關(guān)系，但兩種術(shù)式的出血量及術(shù)后引流量均較少，超聲刀的應(yīng)用明顯減少了滲出量，使分離更可靠，超聲刀在切割過(guò)程中，使組織變性凝集，血管閉合，同時(shí)達(dá)到切割及止血的目的，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，優(yōu)于其他的分離及止血方法［9］。兩種操作方法均要求辨明解剖標(biāo)志，保證術(shù)野清晰，避免器械一部分在視野內(nèi)，另一部分在盲區(qū)或鉗夾與剝離部分后方組織關(guān)系不清晰的大塊組織，HALS的吻合在直視下完成，吻合效果較易判斷;TLS 于鏡下吻合，吻合時(shí)應(yīng)確保兩側(cè)斷端無(wú)系膜及周?chē)M織嵌入吻合口，吻合結(jié)束后將視野深入到吻合口后方，進(jìn)一步確定無(wú)吻合釘脫落及擊發(fā)不全，必要時(shí)用可吸收線(xiàn)進(jìn)行漿肌層連續(xù)縫合，以確保吻合確切。

3.3 兩種術(shù)式的術(shù)后分析本研究顯示，HALS 組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于TLS 組，由于藍(lán)碟的應(yīng)用雖然切口較小，但仍有開(kāi)腹手術(shù)過(guò)程，腹腔腸管一段時(shí)間會(huì)完全暴露在空氣中，手對(duì)腸管的刺激性也強(qiáng)于器械牽拉，因此HALS 對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境的干擾強(qiáng)于TLS，對(duì)患者胃腸功能恢復(fù)的影響更為嚴(yán)重。HALS 組的住院時(shí)間長(zhǎng)于TLS 組，由于HALS 藍(lán)碟處切口較長(zhǎng)、胃腸功能恢復(fù)較晚，而且切口感染發(fā)生率較高，因此明顯延長(zhǎng)了住院時(shí)間。由于藍(lán)碟處切口較長(zhǎng)，而且藍(lán)碟固定在切口處對(duì)切口周?chē)M織的壓力較大，這樣才能保證藍(lán)碟的密封性，而且手腕在藍(lán)碟處活動(dòng)反復(fù)刺激切口，因此，HALS 藍(lán)碟處切口疼痛較明顯、嚴(yán)重，術(shù)后切口疼痛分級(jí)HALS 組高于TLS 組，尤其Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)疼痛病例較多，而TLS 組患者多為較輕的Ⅰ級(jí)疼痛。TLS 組腹部?jī)H有0.5 ～1.0 cm切口，而HALS 切口4 ～6 cm，肥胖患者切口會(huì)更長(zhǎng)，藍(lán)碟切口由于藍(lán)碟的壓力及術(shù)者手腕對(duì)切口的反復(fù)刺激，切口愈合時(shí)間長(zhǎng)，切口縫合后水腫及瘢痕形成情況均較明顯，TLS 組患者對(duì)切口滿(mǎn)意度明顯高于HALS 組。術(shù)后并發(fā)癥HALS 組明顯高于TLS 組，主要為HALS 組藍(lán)碟處切口感染發(fā)生率較高，吻合口并發(fā)癥發(fā)生率兩者無(wú)明顯區(qū)別，這與標(biāo)本自藍(lán)碟切口取出及吻合過(guò)程在藍(lán)碟處操作均有相關(guān)性。TLS 組無(wú)切口感染并發(fā)癥發(fā)生。由于超聲刀及LigaSure 的應(yīng)用，創(chuàng)面剝離、淋巴結(jié)清掃及血管凝扎更為安全、潔凈，出血及術(shù)后滲出均明顯減少［10］，吻合器的應(yīng)用也使得吻合更為確切。

對(duì)于腹腔鏡在結(jié)腸腫瘤中能否達(dá)到根治一直存有爭(zhēng)議，大部分研究認(rèn)為嚴(yán)格按照無(wú)瘤手術(shù)原則進(jìn)行操作，腹腔鏡下手術(shù)不會(huì)增加轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。兩種術(shù)式在乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用各有利弊，本研究認(rèn)為，如果患者對(duì)美容要求及疼痛要求較高，對(duì)氣腹及麻醉耐受良好，可選擇TLS。如果患者對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)耐受較差，術(shù)者鏡下操作熟練程度較差，助手配合較生疏，可考慮行HALS，HALS 在操作靈活性方面優(yōu)勢(shì)較為明顯，但對(duì)于熟練的術(shù)者及助手，TLS 可能與HALS 有著相近的靈活性。

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