劉胡玲 藍(lán)雪琴 黃馨瑩

（廣西桂平市人民醫(yī)院，廣西 桂平 537200）

剖宮產(chǎn)后子宮疤痕妊娠的3種治療方法臨床療效分析

劉胡玲 藍(lán)雪琴 黃馨瑩

（廣西桂平市人民醫(yī)院，廣西 桂平 537200）

目的：探討甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)和孕囊穿刺抽吸術(shù)治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的臨床價(jià)值。方法：回顧性分析2008年10月至2015年1月廣西桂平市人民醫(yī)院共收治92例剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠（CSP）患者，所有患者經(jīng)臨床及超聲檢查確診為 CSP，分別使用甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)和孕囊穿刺抽吸術(shù)治療。結(jié)果：治療后，甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)組HCG 下降理想，但是下降程度不及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)組和；陰道或經(jīng)腹部穿刺孕囊抽吸組，住院費(fèi)用甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)組最低，出血量陰道或經(jīng)腹部穿刺孕囊抽吸組組最低（P＜0.05）。結(jié)論：每個(gè)CSP患者應(yīng)制定個(gè)體化的治療方案。甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)療效不確切，且具有較高風(fēng)險(xiǎn)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)和孕囊穿刺抽吸術(shù)作為有效、安全的兩種方法，值得推廣。

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠；MTX+米非司酮；清宮術(shù)；子宮動(dòng)脈栓塞；孕囊穿刺抽吸

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）是指妊娠囊著床于子宮疤痕處的一種特殊類型的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增高，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。廣西桂平市人民醫(yī)院自2008年10月至2015年1月共收治92例CSP患者，分別使用甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)和孕囊穿刺抽吸術(shù)治療，均取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

92例CSP患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有停經(jīng)史，伴不規(guī)則陰道流血，可伴下腹脹痛，血HCG陽性；（2）超聲檢查：①宮腔內(nèi)及宮頸管未見孕囊；②妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；③孕囊周邊或包塊內(nèi)探及豐富血流信號(hào)，脈沖多普勒顯示高速低阻血流圖；④孕囊或包塊與膀胱之間子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷。

1.2患者基本情況

2008年10月至2015年1月廣西桂平市人民醫(yī)院共收治92例CSP患者，年齡21～38歲，平均30歲；既往有1次剖宮產(chǎn)史60例，2次剖宮產(chǎn)史30例，大于2次者2例；剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段剖宮產(chǎn)，此次妊娠距最近一次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間為1～15年，平均8年。42例有人流史1～3次。使用甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)為A組，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)治療的為B組，使用孕囊穿刺抽吸術(shù)治療的為C組3組患者年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次、此次妊娠距最近一次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間等基本信息均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1），具有可比性。

表1　3組一般資料比較（x±s）

1.3患者臨床資料

92例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間38～63天，30例有陰道少量流血，40例有下腹輕微脹痛，余無特殊臨床癥狀。按患者停經(jīng)時(shí)間、血HCG.、孕囊大小均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2），具有可比性。

表2　3組患者臨床資料

1.4治療方法

患者入院后，根據(jù)患者HCG水平、孕囊或包塊大小、孕囊或包塊在子宮瘢痕的部位等選擇不同的治療方法，有以下3種：A組：甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，MTX,用藥按體表面積50mg/m2或按體重1mg/kg肌肉注射，米非司酮 首劑100mg,然后50mg,bid,待HCG下降在1000U/L時(shí)，在超聲引導(dǎo)下清宮。B組：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后 1周內(nèi)，經(jīng)陰道超聲提示孕囊周邊或包塊內(nèi)血流信號(hào)減少或消失，在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。C組：陰道或經(jīng)腹部穿刺孕囊抽吸。

1.5采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量次料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，A組HCG下降理想，其中B組和C組優(yōu)于A組，住院時(shí)間B組和C組優(yōu)于A組，住院費(fèi)用A組最低，出血量C組最低（P＜0.05，表3）。

表3　3種方案療效比較分析

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠是指妊娠囊著床于子宮疤痕處，是一種罕見的特殊類型的異位妊娠，可導(dǎo)致陰道大出血，甚至子宮破裂危及生命等嚴(yán)重并發(fā)癥，因而早診斷、早治療尤為重要。CSP早期多無特殊表現(xiàn)，不規(guī)則無痛性的陰道流血最為常見，多因孕早期行常規(guī)超聲檢查而發(fā)現(xiàn)。超聲檢查是診斷CSP最常用的方法，尤其是經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲檢查，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)85.5%[1]。CSP的嚴(yán)重并發(fā)癥，早期確診及盡早終止妊娠非常重要。CSP在臨床治療上尚未形成統(tǒng)一的治療方案，多主張根據(jù)患者年齡、孕周大小、癥狀的嚴(yán)重程度、臨床類型、血HCG值、生育要求、診療經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院技術(shù)條件、患者經(jīng)濟(jì)狀況等制定個(gè)件化的治療方案。

藥物治療是CSP的重要治療手段，目前主要選擇MTX、米非司酮和5－FU，MTX最為常用。MTX屬抗代謝藥，是葉酸的拮抗劑，干擾DNA合成。米非司酮具有強(qiáng)烈的抗孕激素活性，與內(nèi)源性孕激素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，使蛻膜、絨毛組織變性、黃體生成素下降，黃體溶解，胚囊壞死。兩者聯(lián)合應(yīng)用，能更快、更有效地抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)，提高治療成功率，且不良反應(yīng)小。藥物治療可以殺死胚胎，但不能減少疤痕部位血供，刮宮時(shí)仍有陰道大出血的可能。單純藥物治療如肌注甲氨碟呤等，因其治療過程中可能出現(xiàn)的化療副作用及其治療時(shí)間較長(zhǎng)，療效不確切，且治療過程中仍然有可能大出血、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)而無法得到廣泛認(rèn)同[2]。

根據(jù)向陽[3]的建議，將CSP分為3型：I型：瘢痕處宮腔內(nèi)妊娠囊存活型，妊娠囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)，可見胚胎及胎心搏動(dòng)，絨毛下局部肌層薄，妊娠囊周圍局部肌層血流信號(hào)豐富；II型：瘢痕處肌層內(nèi)妊娠囊型，妊娠囊生長(zhǎng)于子宮前壁下段瘢痕處肌層，妊娠囊附著處肌層缺如或者變薄，常常胚胎結(jié)構(gòu)模糊，妊娠囊周轉(zhuǎn)局部肌層血流信號(hào)豐富；III型：包塊型或者類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型，主要表現(xiàn)為子宮前壁下段可見囊實(shí)性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，局部肌層缺如或變薄，與正常肌層界限不清，局部血流信號(hào)豐富，可探及高速低阻的血流頻譜。II型和III型CSP由于妊囊向膀胱或腹胱生長(zhǎng)，由于瘢痕處肌層薄弱，局部收縮力差，不能有效壓迫止血，單純盲目性清宮治療CSP有可能出現(xiàn)致命性的大出血、子宮破裂，故術(shù)前使用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，可減少子宮血供，同時(shí)妊娠物由于缺血而壞死，與子宮肌層分離，為此后刮宮提供良好的治療條件。但由于II型CSP患者的孕囊未向?qū)m腔突起，故清宮也可能未能刮出妊娠組織。B組有1例患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮失敗，考慮為II型CSP患者。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后有發(fā)熱、腹痛、感染、閉經(jīng)、卵巢早衰等風(fēng)險(xiǎn)，32例經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后病人中有2例有輕微發(fā)熱，1例有輕微下腹痛，經(jīng)對(duì)癥處理后，癥狀緩解。32例患者術(shù)后隨訪月經(jīng)量及月經(jīng)周期均正常，介入治療對(duì)患者月經(jīng)影響不大。明膠海綿作為可吸收的栓塞材料，約在栓塞后14～21天明膠海綿開始吸收，3個(gè)月后完全吸收，同時(shí)子宮側(cè)枝循環(huán)快速形成，子宮卵巢血供未受影響，不影響生育功能。子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合刮宮術(shù)是治療子宮下段切口妊娠的一種安全、有效的方法，可降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦。

有學(xué)者認(rèn)為孕囊穿刺囊內(nèi)注射MTX作為孕囊型CSP保守治療的首選治療方案[4]，孕囊穿刺抽吸術(shù)能準(zhǔn)確的穿刺到孕囊或妊娠包塊中，注射MTX等治療藥物，直接作用于妊娠組織，局部提高了藥物濃度，能更好地發(fā)揮殺胚作用，使妊娠組織壞死，減少了局部血流的供應(yīng)，減少了大出血的危險(xiǎn)。但該方法易造成出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是團(tuán)塊型，因其血運(yùn)豐富而復(fù)雜，動(dòng)靜脈交通支豐富，局部注射后，損傷血管，出血概率相對(duì)較大[5]。

4 結(jié)論

CSP的治療方法多種，每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，采用哪種方法，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備等綜合考慮。甲氨喋呤(MTX)+米非司酮+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)在廣大的基層醫(yī)院均可開展，其費(fèi)用少，但住院時(shí)間久，出血較多，全身用藥有不良反應(yīng)，且要注意治療過程中有大出血、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。孕囊型的 CSP可首選孕囊穿刺囊內(nèi)注射MTX，其操作簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)少，并發(fā)癥少，費(fèi)用低。包塊型的CSP由于血流豐富，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可有效地減少子宮血流，并可局部化療作用于妊娠包塊，作用快速，療效好，常用于CSP引起的陰道大出血患者，可以迅速有效地控制血管損傷所致的陰道大出血。

[1] 向陽,李源.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(4):241-243.

[2] 陳德招.剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠 37例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(11):3373-3375.

[3] 向陽.關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的分型與治療方法的選擇[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2012,13(6):401-404.

[4] 范麗,黃光榮,高霞,等.孕囊型子宮瘢痕妊娠治療方法的探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(5):392-395.

[5] 尹保娜,史惠蓉.不同方法治療子宮切口瘢痕妊娠的臨床效果分析[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2014,6(2):35-38.

The three kinds of treatment of uterine scar pregnancy cesarean section clinical curative effect analysis

Objective:To discuss the clinical value of methotrexate (MTX)+mifepristone+ultrasound guided curettage, uterine artery embolization+ultrasound guided curettage and gestational sac puncture and suction in respect of treatment of cesarean scar pregnancy (CSP).Methods:Ninety-two cases of cesarean scar pregnancy diagnosed by clinical and ultrasonic approaches and treated respectively with MTX+mifepristone+ultrasound guided curettage, uterine artery embolization+ultrasound guided curettage and gestational sac puncture and suction in our hospital during October 2008 and January 2015 were subject to a retrospective analysis.Results:After treatment, HCG decreased ideal in methotrexate (MTX)+mifepristone plus ultrasound guided curettage group,but decreased less uterine artery embolization combined with ultrasound guided under curettage group and vaginal or abdominal puncture gestational sac aspiration group;Hospital cost in methotrexate (MTX)+and our ketone+ultrasound guided curettage group was the lowest,bleeding amount of vaginal or by abdominal puncture gestational sac suction group had the lowest (P<0.05).Conclusion:Individual therapeutic regimens should be established for all CSP cases.MTX+mifepristone+ultrasound guided curettage has uncertain effects with a relatively high risk, uterine artery embolization +ultrasound guided curettage and gestational sac puncture and suction are two effective and safe methods and worth promoting.

Cesarean scar pregnancy;MTX+mifepristone; curettage;uterine artery embolization;gestational sac puncture and suction

R714

A

1008-1151(2015)07-0098-03

2015-06-10

劉胡玲（1977－），女，廣西桂平市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主治醫(yī)師。