余耀坤黃俊卿楊彬仝超杰

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級，鄭州450000；2河南省中醫(yī)院整脊骨病科，鄭州450002；3河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2013級，鄭州450000）

四維牽引配合骶管封閉治療腰椎椎管狹窄癥32例※

余耀坤1黃俊卿2楊彬2仝超杰3

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級，鄭州450000；2河南省中醫(yī)院整脊骨病科，鄭州450002；3河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2013級，鄭州450000）

目的通過臨床觀察，驗證四維牽引配合骶管封閉對腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法收集2013年8月—2015年2月期間我院門診及住院患者，篩選出納入標(biāo)準(zhǔn)的病人64例隨機分為兩組。治療組應(yīng)用四維牽引配合骶管封閉，對照組用手法配合骶管封閉。觀察兩組治療前和治療四周結(jié)束后根據(jù)JOA、Prolo等評分法及Epstein評定標(biāo)準(zhǔn)情況來制定評定標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行總有效率的計算。觀察其療效情況。結(jié)果治療后的JOA、Prolo評分及Epstein評定標(biāo)準(zhǔn)治療組療效明顯高于對照組，18個月共觀察治療組32例患者，優(yōu)4例（12.5%），良12例（37.5%），改善13例（40.6%），差3例，總有效率為90.6%。愈后隨訪0.6～1.0年內(nèi)無復(fù)發(fā)。統(tǒng)計學(xué)分析表明疼痛，功能活動等觀察指標(biāo)均具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論四維牽引配合骶管封閉治療方案安全性高費用少，并發(fā)癥少，是治療腰椎椎管狹窄的理想方法之一。

四維牽引；骶管麻醉；腰椎椎管狹窄

腰椎管狹窄癥（Lumbar spinal stenosis disease，LSSD）是指腰椎椎管或者神經(jīng)根管、椎間管因先天發(fā)育或者后天各種因素（退變、外傷、失穩(wěn)及其他），骨性或者纖維性結(jié)構(gòu)異常［1］。造成單一平面或者多個平面的管腔內(nèi)徑減少引起的馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓，主要臨床表現(xiàn)有下腰痛、間歇性跛行等，發(fā)病率與年齡有關(guān)，隨著年齡增加而增加，是中老年人最常見的疾病之一［2］。本病好發(fā)于下腰椎，最常見于L4/5，其次為L3/4和L5/S1間隙，多為2個及以上椎間隙同時發(fā)病，雙下肢麻木一側(cè)重一側(cè)輕，前屈下蹲休息減輕，后伸或者行走加重，稱為間歇性跛行。俗話所述“騎車可行百里，步行難走百米”［3］。主要病理改變?yōu)樽倒?、神?jīng)根管、椎間孔內(nèi)壓力增高或椎體不穩(wěn)，刺激、壓迫神經(jīng)根或者馬尾神經(jīng)。解剖上最終表現(xiàn)為椎管容積減少和神經(jīng)卡壓。靜脈的淤滯和高壓狀態(tài)可能是引起間歇性神經(jīng)性跛行的原因。輕微的創(chuàng)傷和職業(yè)活動對此病發(fā)生沒有顯著影響，但可加重病情［4］。中醫(yī)學(xué)將椎管狹窄癥歸于“腰腿痛”的范疇。其發(fā)病為內(nèi)外因所致，內(nèi)因多為肝腎虧虛，筋骨羸弱；外因則為風(fēng)寒濕阻，氣血不暢，不通則痛。本文論述四維牽引配合骶管封閉對腰椎椎管狹窄的臨床療效，筆者所在的河南省中醫(yī)院采用此療法并取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料觀察病例64例均為河南省中醫(yī)院2014年8月—2015年2月的門診及住院患者，隨機分為治療組和對照組，兩組病人各32例。其中治療組男16例，女16例；年齡36～82歲，平均66.7歲；病程3月～30年，平均64月；出現(xiàn)腰痛伴雙下肢麻木11例，伴一側(cè)麻木20例，單純腰痛1例。對照組男14例，女18例；年齡32～79歲，平均65.4歲；病程2月～31年，平均59月；出現(xiàn)腰痛伴雙下肢麻木11例，伴一側(cè)18例，單純腰痛3例。兩組患者療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn)本組64例患者均出現(xiàn)下腰痛史，多因勞累而誘發(fā)，反復(fù)出現(xiàn)腰部疼痛和間歇性跛行，有發(fā)生在一側(cè)或者雙側(cè)，雙側(cè)居多一側(cè)可交替進(jìn)行，小腿麻木沿神經(jīng)支配區(qū)放射，進(jìn)行性跛行，前屈或者下蹲休息減輕，后伸加重。嚴(yán)重者出現(xiàn)尿頻或者排尿困難。

1.3 療效判定參照Epstein標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)為恢復(fù)正常生活和工作能力，良為癥狀明顯減輕，中為癥狀減輕，差為癥狀無改善或加重。Prolo評分是作為患者腰椎功能的重要評分標(biāo)準(zhǔn)，分值越高功能越好，滿分為10分。參照《骨科常用分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)》［5］中的“腰痛治療結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)”的“下腰痛的JOA評分”進(jìn)行評分，分值越高效果越好。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 四維牽引療法患者放松后采取仰臥位于四維牽引床上，用雙下肢牽引膝踝部然后調(diào)整牽引床，床位調(diào)高以便雙下肢緩慢升高，直到雙下肢與軀干成90°夾角為標(biāo)準(zhǔn)。牽引時間30～40 min，每日一次，14次為一療程，牽引重量為自身重量的1/2。治療時密切觀察患者的自身情況以舒適為宜。

2.1.2 骶管封閉療法患者取俯臥位，術(shù)者定位骶管裂孔，局部消毒3遍后鋪設(shè)洞巾給予2 ml利多卡因局部麻醉后穿刺骶管裂孔，回抽注射器觀察確保無腦脊液和鮮血，然后緩慢推入曲安奈德50 mg+維生素B1、B12各2 ml+神經(jīng)妥羅平4 ml+利多卡因2 ml+生理鹽水5 ml，生理鹽水10 ml。注射期間密切觀察患者的生命體征，不斷咨詢患者感受，緩慢推入藥物。注射完畢后囑患者臥床休息30 min。每周一次，2次為一個療程。

2.2 對照組

2.2.1 腰背肌的手法放松根據(jù)患者的具體情況，椎管狹窄的部位，發(fā)病的節(jié)段選擇患者俯臥位對其對應(yīng)的椎體旁的骶棘肌、豎脊肌進(jìn)行點按、彈撥以及滾揉，然后按壓彈撥輕柔臀中肌和腰大肌以放松腰部緊張，松解腰骶和盆帶肌群。

2.22 骶管封閉療法方法同治療組，見表1，2。

表1 2組療效對比［例（%）］

注：經(jīng)Z檢驗，結(jié)果可知，在總體療效方面治療組優(yōu)于對照組，統(tǒng)計學(xué)處理有明顯差異（P＜0.05）

表2 兩組治療前后Prolo、JOA評分（x±s）

3 討論

腰椎椎管狹窄癥屬于中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”的范疇，是指外感、內(nèi)傷或者挫閃導(dǎo)致的腰部氣血運行不暢，失于濡養(yǎng)，引起的腰部或腿部疼痛或者麻木。病機為筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)。內(nèi)傷多責(zé)之稟賦不足，腎虧腰府失養(yǎng)；外感為風(fēng)寒濕熱諸邪痹阻經(jīng)脈，經(jīng)脈不通則痛?！兜は姆āぱ础分^：“腰痛主濕熱，腎虛，瘀血，挫閃，有痰積”。

腰椎椎管狹窄好發(fā)于L4/5，其次為L3/4和L5/S1，雖然腰3、4、5的矢狀徑大于橫狀徑，但是其椎管容積較上段椎體椎管容積小，從解剖學(xué)上為這些節(jié)段發(fā)生狹窄提供可能，而且腰椎的活動度相對較高，由于人體生理曲度的存在在人體站立或者行走時自身重力向下作用在下腰椎時有一個向前下方的剪切力，這種剪切力隨著力量、時間和腰凸的加大而加大［6］。

椎管狹窄癥引起的間歇性跛行的機制［7］：腰椎椎管內(nèi)馬尾神經(jīng)的橫斷面積占椎管的44%，椎管狹窄壓迫馬尾神經(jīng)時因其血管因素和腰椎活動即腰直立或者后伸時，椎管容積最小，而前彎時椎管內(nèi)容積比后伸時大10%，所以會出現(xiàn)間歇性跛行。文獻(xiàn)報道約60%腰椎椎管狹窄患者經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀得到緩解。

四維牽引是基于其發(fā)病機制，通過放松脊柱肌肉群恢復(fù)正常的生理彎曲調(diào)整脊間隙，擴(kuò)大椎管容積，解除對神經(jīng)根的壓迫從而緩解腰腿疼痛的癥狀［8］。治療后采用骶管封閉療法改善腰椎椎管的內(nèi)部環(huán)境，恢復(fù)并保持正常脊椎結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)功能［9］。該治療方案安全性高費用少，并發(fā)癥少，是治療腰椎椎管狹窄的理想方法之一。

［1］馬勇，王上增.中醫(yī)筋傷學(xué)［M］.北京.人民衛(wèi)生出版社，2012:90.

［2］李德平，鹿均先，熊傳芝.退行性腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療進(jìn)展［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2007，35（1）:61-63.

［3］Liu Ru-luo.Lumbar spinal stenosis［J］.Orthopedic Journal of China，2004，12（19）:1514-17（In Chinese）

［4］Thomas SA.Spinal stenosis:history and physical examination［J］.Phys Med Rehabil Clin NAm，2003，14:29-391.

［5］劉志雄.骨科常用分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005:137

［6］趙鳳東譯.腰痛的生物力學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005:82.

［7］胥少汀，葛寶豐，徐印欽.實用骨科學(xué)［M］.4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012: 2066.

［8］韋以宗，潘東華，韋春德，等.四維牽引調(diào)曲法治療腰腿痛［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2006，21（2）：122.

［9］黃俊卿，仝朝杰，楊彬，等.整脊技術(shù)治療退行性腰椎滑脫癥82例臨床觀察［C］.第十次全國整脊學(xué)術(shù)交流大會論文集，2014：73.

Four-dimensional Traction combined with Sacral Epidural Block Therapy on the Treatment of Lumbar Spinal Stenosis for 32 Cases

YU Yokun1，HUANGJunqing2，YANGBin2，TONG Chaojie3
（1．Grade2014Graduate，Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou450000，China；2.Department of Spinal Orthopedics Diseases，Henan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou450000，China；3.Grade2013Graduate，Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou450000，China）

Objective To test and verify the clinical curative effect of four-dimensional traction combined with sacral epidural block therapy on lumbar spinal stenosis.Methods According to the selection criteria，64 cases in outpatient of our hospital from August 2013 to February 2015 were randomly diveded into treatment group and control group.32 cases in the treatment group were treated with fourdimensional traction combined with sacral epidural block therapy.While the cases in the control group were treated with massage combined with sacral epidural block therapy.According to the evaluation criteria of JOA grades and Prolo grades after four weeks' treatment，the curetive effect was observed.Resules After four-week treatment，the JOA grades and Prolo grades of the treatment group are significantly high than those of the control group.In the32 cases，4 cases（12.5%）had remarkable curative effect，12 cases（37.5%）had remarkable effect，13 cases（40.6%）had effect，but 3 cases were ineffective，and the total effective rate reached 90.6%. No recurrence occured during the 0.6～1.0 year followup.The statistical analysis showed that the indexes including pain，function and activity of the observation group had statistical significance.Conclusion The four-dimensional tow combined with traction combined with sacral epidural block therapy had high safety，performance price ratio and few complications，so this therapy was one of the perfect treatment methods of lumbar spinal stenosis.

four-dimensional tracton；caudal anesthesia；lumbar spinal stenosis

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.10.032

1672-2779（2015）-10-0061-02

：蘇玲本文校對：王上增

2015-04-24）

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