林成棟，林福謀，楊進(jìn)華

（1.高州市根子衛(wèi)生院，廣東高州 525247；2.高州市中醫(yī)院普通外科）

不規(guī)則肝段切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石84例療效分析

林成棟1，林福謀1，楊進(jìn)華2

（1.高州市根子衛(wèi)生院，廣東高州 525247；2.高州市中醫(yī)院普通外科）

目的：分析不規(guī)則肝段切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果。方法：回顧分析2010年1月-2014年1月不規(guī)則肝段切除術(shù)治療的84例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果：本組84例患者中，完全治愈71例，治愈率為84.52%。隨訪0.5年，術(shù)后B超檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石者71例，仍有結(jié)石殘留者13例。結(jié)論：不規(guī)則肝段切除術(shù)必須根據(jù)臨床適應(yīng)證合理選擇病例，以提高臨床療效、減少并發(fā)癥的發(fā)生和結(jié)石殘留。

不規(guī)則肝段切除術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石；療效

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床常見(jiàn)疾病，易并發(fā)膽管梗阻，引起局部感染、繼發(fā)膽管狹窄，導(dǎo)致結(jié)石很難自行排出，病情纏綿不易治愈［1］。如果缺乏針對(duì)性的治療，還可能導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)損傷，嚴(yán)重者可因繼發(fā)敗血癥死亡。與肝外膽管相比，肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床預(yù)后較差。在手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)，為降低術(shù)后膽管炎、膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率，通常把肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄全部切除。不規(guī)則肝切除術(shù)能夠有效清除結(jié)石、改善肝內(nèi)膽管狹窄，是臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用方法。本研究選擇2010年1月-2014年1月在我院接受不規(guī)則肝段切除治療的84例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，進(jìn)一步探析不規(guī)則肝段切除術(shù)的適應(yīng)證和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2014年1月在我院接受不規(guī)則肝段切除治療的84例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，包括50例女性患者、34例男性患者，年齡27-74歲，平均年齡（59.42±3.03）歲。病程1-5年者24例、6-20年者42例、大于20年者18例。初次手術(shù)者30例、2次手術(shù)者50例、3次或以上手術(shù)者4例。其中6例有膽囊切除術(shù)史。手術(shù)治療前，患者均通過(guò)影像學(xué)檢查確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中38例伴有肝外膽管結(jié)石。84例中經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）檢查50例，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）檢查34例，以確切了解膽管狹窄的部位、結(jié)石的分布等具體情況。

1.2 臨床適應(yīng)證 左肝、肝左外葉結(jié)石很難徹底取除；肝區(qū)域性結(jié)石伴有2級(jí)以上膽管狹窄；肝區(qū)域性結(jié)石伴有肝葉萎縮、肝葉纖維化；結(jié)石梗阻，并且梗阻以上部位出現(xiàn)慢性肝膿腫，或是多發(fā)性肝膿腫；肝內(nèi)膽管結(jié)石演變?yōu)槟懝馨?duì)伴有重度膽汁性肝硬化患者，必須謹(jǐn)慎選擇不規(guī)則肝段切除術(shù)［2］。

1.3 方法 參考Couinaud肝臟分段法，84例行不規(guī)則肝段切除術(shù)的患者，Ⅱ期肝段切除患者16例，Ⅱ、Ⅲ期肝段切除患者14例，左半肝切除患者24例，左半肝及Ⅶ期肝段切除14例，Ⅴ、Ⅵ期肝段切除患者10例，Ⅵ、Ⅶ期肝段切除患者6例。詳見(jiàn)附表：

附表 本組患者肝內(nèi)膽管結(jié)石分布、肝葉以及肝段切除術(shù)選擇表

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者的臨床癥狀、體征均消失，通過(guò)B超檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，且沒(méi)有結(jié)石存在，且沒(méi)有復(fù)發(fā)；無(wú)效：患者的臨床癥狀、體征均沒(méi)有明顯的變化，通過(guò)B超檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)均沒(méi)有恢復(fù)，且仍然有結(jié)石存在，甚至惡化。

2 結(jié)果

本組84例患者均接受0.5年隨訪調(diào)查，治愈71例，治愈率84.52%。其中，35例患者治療后原有癥狀完全消失；36例患者右上腹偶有脹感，但無(wú)需特殊治療。術(shù)后B超檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石者71例；仍有結(jié)石殘留者13例，但結(jié)石遠(yuǎn)端膽管未出現(xiàn)擴(kuò)張現(xiàn)象。84例中，4例患者術(shù)后發(fā)生膽漏；2例患者肝臟創(chuàng)面出血，經(jīng)再次手術(shù)治療痊愈；4例患者發(fā)生傷口感染，2例患者傷口不愈合，通過(guò)換藥等保守治療痊愈。84例中共12例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則是清除病灶，排除結(jié)石，解除梗阻，確保引流暢通［3-4］。但手術(shù)治療的效果并不十分理想，通常治療后殘留結(jié)石率較高，再次手術(shù)的可能性大，臨床嚴(yán)重并發(fā)癥較多。手術(shù)治療前肝內(nèi)膽管結(jié)石的定位診斷、手術(shù)方法的正確選擇以及圍術(shù)期處理干預(yù)等均是獲得良好治療效果的重要環(huán)節(jié)。在充分了解不規(guī)則肝段切除術(shù)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的合理性，以及熟練掌握手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，不規(guī)則肝段切除術(shù)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療獲得了廣泛認(rèn)可和推廣。但在臨床工作實(shí)踐中，必須特別注意的是，不規(guī)則肝段切除手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石造成的創(chuàng)傷較大，臨床并發(fā)癥較多，因此，必須把握好該手術(shù)的適應(yīng)證和應(yīng)用范圍。

現(xiàn)階段，不規(guī)則肝段切除術(shù)的適用范圍還沒(méi)有統(tǒng)一的定論，也有研究人員認(rèn)為應(yīng)使用規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)治療［3］。但在臨床工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由結(jié)石引起的肝葉纖維化、萎縮范圍一般不規(guī)則，同時(shí)由于肝葉代償性肥大，導(dǎo)致肝臟形態(tài)發(fā)生改變，最終造成做規(guī)則性肝葉切除、肝段切除時(shí)很難辨別。

本組研究中，通過(guò)給予患者肝門間歇阻斷，不規(guī)則切除1個(gè)或幾個(gè)肝段、肝葉治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，能有效徹底的清除結(jié)石以及功能不全的肝葉，其中擴(kuò)大切除其他肝內(nèi)膽管是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效途徑，從而提高了結(jié)石的清除率。本組84例患者行不規(guī)則肝段切除治療后，無(wú)死亡病例出現(xiàn)，也無(wú)急性肝功能衰竭、腹腔膿腫等臨床嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。84例中完全治愈71例，治愈率84.52%。術(shù)后12例患者發(fā)生臨床并發(fā)癥，發(fā)生率約為14.29%。隨訪0.5年時(shí)間中，術(shù)后B超檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石者71例，仍有結(jié)石殘留者13例。本研究提示，采用不規(guī)則肝段切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)前正確掌握患者的臨床適應(yīng)證，術(shù)中正確的手術(shù)操作，盡可能多的保留正常肝組織，以及有效的術(shù)后處理，可最大限度的減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而獲得良好的臨床治療效果。

由此可見(jiàn)，不規(guī)則肝段切除術(shù)必須根據(jù)臨床適應(yīng)證合理選擇病例，以提高臨床療效、降低并發(fā)癥的發(fā)生率和結(jié)石殘留率，保證患者得到有效的治療。

［1］楊傳宏，蔣傳成，唐斌.肝段切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石58例臨床分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，13（4）：73-74.

［2］許斌，王建偉，洪德飛，等.規(guī)則性肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（24）：1721-1723.

［3

］沈軍，劉穎斌，全志偉.肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)證與評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（7）：545-547.

［4］張成武，趙大建，胡智明，等.解剖性肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石再次手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華肝膽外科雜志，2009，15（9）：655-658.

CURATIVE EFFECTS OF IRREGULAR HEPATIC SEGMENT RESECTION ON TREATING 84 CASES
CALCULUS OF INTRAHEPATIC DUCT

LIN Cheng-dong， LIN Fu-mou， YANG Jin-hua
(Gaozhou Genzi Health Center, Guangdong Gaozhou 525247, China)

Objective:To analyze the effects of irregular hepatic segment resection on treating calculus of intrahepatic duct. Methods:The clinical data of 84 cases calculus of intrahepatic duct patients that were treated with irregular hepatic segment resection from 2010.1 to 2014.1 were retrospectively analyzed. Results:Among 84 cases of patients， 71 patients were completely cured， and the curative ratio was 84.52%. After half a year follow-up， B ultrasound found no stones in 71 cases of patients， but still found residual stones in 13 cases.Conclusions:Doctors should choose patients reasonably according to clinical indications when treating calculus of intrahepatic duct with irregular hepatic segment resection， in order to improve the clinical curative effects and reduce occurrence of complications and residual stones.

Irregular hepatic segment resection； Calculus of intrahepatic duct； Curative effects

R657.4

A

1004-6879（2015）03-0200-02

2014-09-18）