郭二鵬，李寬新，李建柱，孫開(kāi)軍，史 東，王維山，史晨輝

（1.石河子大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832002；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院地方病實(shí)驗(yàn)室，新疆 石河子 832002；3.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院關(guān)節(jié)脊柱外科，新疆 烏魯木齊 830000）

髕骨骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，其發(fā)生率約占全身所有部位骨折損傷的10%，大部分骨折由直接和間接暴力聯(lián)合所致［1］。近些年來(lái)，隨著社會(huì)人口老齡化的加劇和交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展，髕骨骨折患者的數(shù)量也逐年增多［2］。髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常造成髕骨關(guān)節(jié)面的不平滑以及伸膝裝置的連續(xù)性中斷等問(wèn)題。這些問(wèn)題能否徹底解決，將對(duì)患者的生活質(zhì)量以及膝關(guān)節(jié)近、遠(yuǎn)期功能產(chǎn)生重要影響［3］。髕骨骨折治療包括保守和手術(shù)治療兩類(lèi)。在手術(shù)治療方面，傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位克氏針張力帶（cannulated screw band，CSB）內(nèi)固定應(yīng)用最為廣泛，并取得了一定的治療效果。但是遠(yuǎn)期隨訪可出現(xiàn)軟組織刺激、克氏針脫出、鋼絲松動(dòng)、斷裂造成內(nèi)固定失敗和膝關(guān)節(jié)功能障礙等諸多并發(fā)癥［4］。伴隨著內(nèi)固定器材的不斷發(fā)展，空心拉力釘內(nèi)固定術(shù) （kirschner tension band，KTB）被逐漸用于髕骨骨折的治療，其同時(shí)利用了張力帶、拉力釘和荷包環(huán)扎匯聚固定的原理，術(shù)式簡(jiǎn)單，臨床療效較好［5－6］。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)不同類(lèi)型髕骨骨折在手術(shù)治療上無(wú)固定方法，臨床醫(yī)師多依據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣去選擇，主觀性過(guò)強(qiáng)，從而增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也未見(jiàn)大樣本多中心數(shù)據(jù)對(duì)不同內(nèi)固定方法治療髕骨骨折的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

本文作者采用Meta分析的方法對(duì)相關(guān)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，探討CSB與KTB內(nèi)固定術(shù)治療髕骨骨折臨床療效的差異，從而評(píng)價(jià)并比較2種治療方法的療效，為臨床更好地選擇應(yīng)用不同類(lèi)型髕骨骨折的手術(shù)治療方法提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究類(lèi)型 選擇國(guó)內(nèi)外于1997年1月—2014年9月發(fā)表與未發(fā)表的采用CSB和KTB治療髕骨骨折的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) （RCT）或臨床對(duì)照試驗(yàn) （CCT）。后者包括隨機(jī)方法不完全或隨機(jī)不正確的臨床對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否采用盲法。

1.2 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷確診為髕骨橫行或粉碎性骨折無(wú)明顯移位的患者；②具有髕骨骨折的手術(shù)指征 （若髕骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階樣不平整超過(guò)0.2～0.3cm或是骨折移位超過(guò)0.2cm，并發(fā)伸膝支持帶撕裂的骨折及開(kāi)放性骨折，則需要手術(shù)治療）；③患肢受傷前功能無(wú)異常；④所有骨折均為新鮮骨折；⑤患肢無(wú)多處骨折，身體其他部位無(wú)復(fù)合傷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非臨床對(duì)照試驗(yàn)；②重復(fù)發(fā)表文章；③研究對(duì)象包括伴有移位的嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折和陳舊性髕骨骨折；④小兒骨折、病理性骨折、偏癱和精神病史者；⑤既往有重度骨關(guān)節(jié)病或者膝關(guān)節(jié)周?chē)中g(shù)者。

1.3 干預(yù)措施 治療組患者采用CSB內(nèi)固定術(shù)；對(duì)照組患者采用KTB內(nèi)固定術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括術(shù)后療效（Bostman［7］評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)時(shí)間。

1.5 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù) （1997年1月—2014年9月）。檢索詞：英文為“patella fractures，Cable Pin System，hollow screws，cannulated screw，tension band wire”；中文為“髕骨骨折、空心拉力釘、鋼纜螺釘、克氏針、張力帶”。檢索詞分目標(biāo)疾病和干預(yù)措施兩部分，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)整，所有檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，所有檢索策略通過(guò)多次預(yù)檢索后確定。手工檢索 《中華創(chuàng)傷雜志》、 《中華骨科雜志》和 《中華外科雜志》等3種中文骨科核心期刊，追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，與本領(lǐng)域?qū)＜摇⑼ㄓ嵶髡叩嚷?lián)系以獲取以上檢索未發(fā)現(xiàn)的相關(guān)信息。如試驗(yàn)報(bào)告不詳或資料缺乏，通過(guò)信件與作者進(jìn)行聯(lián)系獲取。

1.6 文獻(xiàn)篩選和資料提取 2名研究者獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)試驗(yàn)性后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)試驗(yàn)閱讀全文，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。2名研究者交叉核對(duì)納入試驗(yàn)的結(jié)果，對(duì)有分歧而難以確定其是否納入的試驗(yàn)通過(guò)討論或由第3名研究者決定其是否納入。缺乏的資料通過(guò)電話或信件與作者進(jìn)行聯(lián)系予以補(bǔ)充。提取資料主要包括：①一般資料。題目、作者姓名、發(fā)表日期和文獻(xiàn)來(lái)源；②研究特征。研究對(duì)象的一般情況、各組患者的基線可比性和干預(yù)措施；③結(jié)局指標(biāo)。術(shù)后療效 （Bostman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)時(shí)間。

1.7 質(zhì)量評(píng)價(jià) 依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量，判斷是否存在偏倚：①隨機(jī)方法是否正確，隨機(jī)分配的質(zhì)量分3個(gè)等級(jí)，包括隨機(jī)方法正確、隨機(jī)方法未描述和隨機(jī)方法不正確；②是否做到分配隱藏，分配隱藏的質(zhì)量分4個(gè)等級(jí)，包括隱藏方法正確、隱藏方法未描述、隱藏方法不正確和未采用分配隱藏；③是否采用盲法，對(duì)外科手術(shù)而言，主要是否采用了評(píng)價(jià)者盲法；④有無(wú)失訪或退出，對(duì)有失訪或退出的研究應(yīng)做意向治療 （intention to treat，ITT）分析。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比 （OR）為療效分析統(tǒng)計(jì)量；計(jì)量資料采用均數(shù)差 （MD），各效應(yīng)量置信區(qū)間均以95%CI表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，若納入研究具有足夠一致性 （P＞0.1和I2＜50%）時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若納入研究存在異質(zhì)性 （P＜0.1和I2＞50%）時(shí)，分析其異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無(wú)臨床異質(zhì)性或差異無(wú)臨床意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如各組間異質(zhì)性過(guò)大，則采用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按檢索策略和資料收集方法，初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)242篇。經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要后，有220篇因研究目的與本系統(tǒng)評(píng)價(jià)不符、為綜述、動(dòng)物或尸體解剖試驗(yàn)、臨床單樣本無(wú)對(duì)照的研究、無(wú)對(duì)照的隨訪或重復(fù)發(fā)表等而被排除。進(jìn)一步閱讀全文，有4篇因數(shù)據(jù)類(lèi)型不同，無(wú)法合并而被排除；有8篇因?qū)嶒?yàn)中包含移位伴嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折的受試對(duì)象，與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不符而被排除；最終納入的10篇中，RCT 3篇，CCT 7篇。本實(shí)驗(yàn)最終納入的患者CSB組為326例，KTB組為408例，納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)后療效 （Bostman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)） 5個(gè)研究［8－12］比較了CSB和KTB的手術(shù)后療效（優(yōu)良率），各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 （I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：CSB和KTB在術(shù)后療效方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （OR＝4.00，95%CI：1.56～10.27，P＝0.004）。見(jiàn)圖1。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 9個(gè)研究［8－16］比較了CSB和KTB的手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 （I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：CSB與KTB在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （OR＝0.07，95%CI：0.03～0.17，P＜0.01）。見(jiàn)圖2。

2.4 術(shù)后骨折愈合時(shí)間 8個(gè)研究［8－9，11－16］比較了CSB和KTB的手術(shù)后骨折愈合時(shí)間，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 （I2＝58%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：CSB與KTB在術(shù)后骨折愈合時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （MD＝－0.76，95%CI：－1.03～－0.48，P＜0.01）。見(jiàn)圖3。

2.5 平均手術(shù)時(shí)間8個(gè)研究［8－9，11－13，15－17］比 較 了CSB和KTB的手術(shù)時(shí)間，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 （I2＝93%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：CSB和KTB在手術(shù)時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （MD＝－3.91，95%CI：－7.68～－0.13，P＝0.04）。見(jiàn)圖4。

2.6 發(fā)表偏倚 通過(guò)漏斗圖分析，術(shù)后療效、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間和手術(shù)時(shí)間漏斗圖不完全對(duì)稱(chēng)，提示存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖5。

表1 納入研究的一般情況和質(zhì)量評(píng)價(jià)Tab.1 Basic characteristics of included studies and quality assessment

圖1 CSB和KTB組患者術(shù)后療效比較Fig.1 Comparison of postoperative efficacies of patients between CSB group and KTB group

圖2 CSB和KTB組患者術(shù)后并發(fā)癥比較Fig.2 Comparison of postoperative complications of patients between CSB group and KTB group

3 討 論

圖3 CSB和KTB組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較Fig.3 Comparison of fracture healing time of patients between CSB group and KTB group

圖4 CSB和KTB組患者手術(shù)時(shí)間比較Fig.4 Comparison of operation time of patients between CSB group and KTB group

圖5 發(fā)表偏倚漏斗圖分析Fig.5 Funnel plot analysis on publication bias

本次Meta分析結(jié)果顯示：在髕骨骨折患者術(shù)后療效優(yōu)良率、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)操作時(shí)間方面，與KTB比較，CSB有明顯優(yōu)勢(shì)。手術(shù)治療方式上，2種張力帶技術(shù)的入路及最終目的相同：KTB內(nèi)固定術(shù)是在骨折復(fù)位之后用2根克氏針固定，使用直徑為1.2或1.0mm足夠長(zhǎng)的鋼絲，“8”字捆扎髕骨，盡可能靠近克氏針和髕骨的邊緣拉緊，克氏針針端外露長(zhǎng)度0.6cm，并將近端針端折彎。CSB內(nèi)固定術(shù)是選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的2枚半螺紋拉力螺釘于預(yù)鉆孔攻鉆入骨，然后于髕骨近端橫行鉆一骨隧道，以引針導(dǎo)引鋼纜穿過(guò)隧道，并在髕前 “8”字捆扎。將扭力加壓手柄連接于壓折器上，收緊張力帶，將2根張力帶反向穿過(guò)束縛器并鎖定，用鋼纜鉗剪斷張力帶。在固定材料上，克氏針強(qiáng)度較低，本身不具備加壓作用，主要依靠膝關(guān)節(jié)屈曲過(guò)程中鋼絲在髕骨上施加的壓力固定骨折塊［18］。伸曲活動(dòng)時(shí)，成角的克氏針在鋼絲收緊時(shí)，不但不能達(dá)到骨折塊貼合的目的，且克氏針極有可能切割骨折塊。另外，克氏針易滑動(dòng)，甚至脫出造成張力帶鋼絲失效、骨折塊再移位等情況［19］。術(shù)后克氏針尾端存在皮下，存在針尾刺痛、針端刺破皮膚的可能?？招募訅郝葆敿訌埩Ч潭x骨骨折通過(guò)2枚高強(qiáng)度空心加壓螺釘實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折斷端的加壓和抗旋轉(zhuǎn)，同時(shí)張力帶捆綁增加骨折斷端抗張力強(qiáng)度［20］，伸曲活動(dòng)時(shí)，內(nèi)固定裝置與髕骨形成完全整體，即使意外出現(xiàn)張力帶松脫、斷裂風(fēng)險(xiǎn)，空心釘仍然具有良好固定效果［21］。Cekin等［22］在牛的髕骨橫行骨折模型上，對(duì)比了3種固定方式最大抗失效負(fù)荷，結(jié)果表明：應(yīng)用加壓CSB與其他兩者比較，效果顯著。因此骨折固定的強(qiáng)度尤顯重要，空心拉力釘固定牢固，術(shù)后不用外固定，可以早期行被動(dòng)和主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，有利于防止術(shù)后關(guān)節(jié)黏連，消除疼痛，預(yù)防肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松，最大可能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)［23］。另外，空心拉力釘埋于髕骨內(nèi)，有把持力，克服了傳統(tǒng)克氏針針尾觸痛、針端刺破皮膚和克氏針滑動(dòng)等并發(fā)癥［24］。此外，張力帶穿過(guò)空心釘，呈橫向“8”字在髕骨前交叉，不壓迫肌四頭肌和髕腱，不影響股四頭肌及髕腱血運(yùn)，有效避免腱周?chē)椎陌l(fā)生，進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合［25］。

本次Meta分析可能存在如下局限：本研究只選用英文和中文文獻(xiàn)，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)有限，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的研究數(shù)量有限，其方法學(xué)也存在不同程度的局限性，因此納入的研究可能存在選擇偏倚、發(fā)表偏倚、測(cè)量偏倚及實(shí)施偏倚的可能，影響到Meta分析的結(jié)果。

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