秦立建++郝宇彪++王學(xué)文

[摘要] 農(nóng)民工基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接的難點在于醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險控制。對于轉(zhuǎn)出地而言，農(nóng)民工基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接不僅減少了醫(yī)保基金，而且破壞了基于自然人口結(jié)構(gòu)的“大數(shù)法則”；對于轉(zhuǎn)入地而言，由于農(nóng)民工之前工作時累積了疾病，在轉(zhuǎn)入地就醫(yī)將導(dǎo)致遷入地醫(yī)?；鸪鲭U。對此，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出地應(yīng)加大農(nóng)民工醫(yī)療保險擴(kuò)面和基金征繳力度，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，控制醫(yī)療費用支出不合理增長；醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入地則應(yīng)建立健全醫(yī)療保險基金總額預(yù)算制度，鼓勵商業(yè)保險參與農(nóng)民工醫(yī)療保險，建立醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險預(yù)警制度。同時，應(yīng)做好制度頂層設(shè)計，由中央政府建立農(nóng)民工醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接中央調(diào)劑金、農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移資金結(jié)算機(jī)構(gòu)，以及轉(zhuǎn)出地和轉(zhuǎn)入地之間的農(nóng)民工就醫(yī)費用共擔(dān)機(jī)制。

[關(guān)鍵詞] 農(nóng)民工基本醫(yī)療保險；異地轉(zhuǎn)接；醫(yī)療基金；風(fēng)險控制

[中圖分類號] F840. 613；C979 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1000 - 4769（ 2015） 03 - 0039 - 05

一、控制醫(yī)療保險基金風(fēng)險的必要性

全國農(nóng)民工總量已達(dá)2. 69億人，其中跨地區(qū)務(wù)工農(nóng)民工數(shù)量為1. 66億人。[1]勞動力作為一種最活躍，最具創(chuàng)造性的生產(chǎn)要素，其自由流動的過程有助于提高整個社會的福利水平[2]，但問題是，勞動力跨地區(qū)轉(zhuǎn)移就業(yè)需要其社會保障關(guān)系隨勞動力一起轉(zhuǎn)移，否則不利于全國統(tǒng)一勞動力市場的建立。2009年發(fā)布的《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》和201 1年7月1日起施行的《社會保險法》均提出了流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系能夠順暢接續(xù)的要求，這為農(nóng)民工基本醫(yī)療保險關(guān)系異地轉(zhuǎn)接提供了法律保障。然而，由于無法有效控制醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接可能產(chǎn)生的基金風(fēng)險，各地對農(nóng)民工基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接政策的實施較為謹(jǐn)慎。[3]

保險的基本功能在于分散風(fēng)險、補償損失。醫(yī)療保險基金是農(nóng)民工基本醫(yī)療保險制度持續(xù)運行的基礎(chǔ)保障，如果醫(yī)療保險基金出險，醫(yī)療保險制度將無法持續(xù)運行。在勞動力流動曰益頻繁、就業(yè)形式日益多樣化的形勢下，影響醫(yī)療保險基金安全的因素越來越多，控制醫(yī)療保險關(guān)系異地轉(zhuǎn)接過程中可能發(fā)生的基金風(fēng)險，對于醫(yī)療保險制度的穩(wěn)健運行十分重要，有助于消除農(nóng)民工遷出地和遷入地由醫(yī)療保險基金可能出險而造成的不良影響，促使轉(zhuǎn)出地和轉(zhuǎn)入地更加愿意推進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接，進(jìn)而擴(kuò)大農(nóng)民工醫(yī)療保險的覆蓋面。而農(nóng)民工的健康狀況和年齡結(jié)構(gòu)表明，農(nóng)民工參加醫(yī)療保險有利于產(chǎn)生更多的醫(yī)?；鸾Y(jié)余，分散醫(yī)療保險基金風(fēng)險，從而促進(jìn)風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制作用的發(fā)揮。

構(gòu)建全國統(tǒng)一的勞動力市場是市場經(jīng)濟(jì)制度的客觀要求。真正意義上的市場經(jīng)濟(jì)要求包括勞動力在內(nèi)的所有生產(chǎn)要素都能夠自由流動。然而，在農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系異地轉(zhuǎn)接可能導(dǎo)致醫(yī)療保險基金出險，轉(zhuǎn)出地與轉(zhuǎn)入地利益不平衡情況下，地方醫(yī)療保險管理部門為醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)提供政策保障的動力明顯不足，農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系異地轉(zhuǎn)接機(jī)制嚴(yán)重缺失，阻礙了勞動力資源的優(yōu)化配置。有效控制醫(yī)療保險基金在農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系異地轉(zhuǎn)接過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險，對于地方醫(yī)療保險管理部門共同建立順暢的農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系異地轉(zhuǎn)接機(jī)制具有重要的激勵作用，有助于消除阻礙農(nóng)民工自由流動的因素，從而為構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)一的勞動力市場，推動我國市場化、城市化進(jìn)程提供保障。

生產(chǎn)要素流動最主要的特點是追求更高的收益，即向收益率更高的行業(yè)和地區(qū)流動。作為一種富有能動性和創(chuàng)造性的生產(chǎn)要素，勞動力在地區(qū)之間流動的主要動因在于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，或者說勞動力跨地區(qū)流動決策是勞動力對不同地區(qū)預(yù)期收入差距的一種回應(yīng)。控制醫(yī)?；痫L(fēng)險可以激勵地方醫(yī)保管理部門出臺與農(nóng)民工醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接相關(guān)的措施，搭建醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)接平臺，推動農(nóng)民工在地區(qū)間自由流動。在市場機(jī)制作用下，農(nóng)民工群體的收入水平平均而言將會逐步得到提高，而收入水平一旦提高，農(nóng)民工進(jìn)行人力資本投資的能力將增強，例如購買更好的醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)而獲取收入的能力又會不斷提高，形成良性循環(huán)。

二、農(nóng)民工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出地與轉(zhuǎn)入地面臨的醫(yī)?；痫L(fēng)險

《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》指出，個人賬戶基金原則上隨醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，但并沒有明確規(guī)定統(tǒng)籌基金是否也進(jìn)行轉(zhuǎn)移。如果照搬養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的做法，將個人賬戶基金和統(tǒng)籌賬戶基金都進(jìn)行轉(zhuǎn)移，而不采取其他風(fēng)險防范措施，無疑會對轉(zhuǎn)出地的醫(yī)療保險基金安全產(chǎn)生不利影響。農(nóng)民工一般是從欠發(fā)達(dá)地區(qū)流向發(fā)達(dá)地區(qū)，而欠發(fā)達(dá)地區(qū)政府對醫(yī)療保險基金的補貼較少.農(nóng)民工個人和企業(yè)的繳費水平也相對較低，醫(yī)療保險基金結(jié)余不多。[4]另一方面，隨著身體狀況較好的農(nóng)民工不斷從欠發(fā)達(dá)地區(qū)流向發(fā)達(dá)地區(qū)，流出地的參保人群的年齡結(jié)構(gòu)也將發(fā)生不利于醫(yī)療保險基金安全的變化，即老年人和兒童的比例不斷增加，從而加重轉(zhuǎn)出地醫(yī)?；鹬С鲐?fù)擔(dān)，甚至可能導(dǎo)致醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)赤字。

在農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的過程中，轉(zhuǎn)入地面臨的相對風(fēng)險應(yīng)該更大，接受基本醫(yī)療保險關(guān)系的意愿也比較低。農(nóng)民工一般集中流向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，而發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療保險待遇水平較高。如果發(fā)達(dá)地區(qū)承認(rèn)農(nóng)民工在轉(zhuǎn)出地的醫(yī)療保險繳費年限，其醫(yī)療保險主管部門可能會擔(dān)心出現(xiàn)這樣一種情形：農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入不久，即在農(nóng)民工還沒有對轉(zhuǎn)入地的醫(yī)療保險做出足夠的貢獻(xiàn)之時，便發(fā)生疾病，而這很可能又是在轉(zhuǎn)出地疾病風(fēng)險長期積累的結(jié)果。這種擔(dān)心顧慮是一些發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保管理部門不愿意接受農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入，以至于遲遲沒有出臺相關(guān)政策或者對醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入設(shè)置高門檻的主要原因。

三、醫(yī)療保險基金風(fēng)險產(chǎn)生的原因

從1994年起，我國開始實行財政“分灶吃飯”，通過這種分稅制財政管理體制協(xié)調(diào)中央政府和地方政府之間的事權(quán)和財權(quán)關(guān)系。在分稅制財政管理體制下，地方財政按規(guī)定上交部分財政收入，剩余財政收入則用于當(dāng)?shù)?；同時中央財政對地方財政實行稅收返還和轉(zhuǎn)移支付。[5]分級財政體制的實施的確調(diào)動了地方積極性，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，但現(xiàn)行醫(yī)療保險基金運行機(jī)制與其并不完全適應(yīng)。地方財政負(fù)責(zé)向本地區(qū)提供公共產(chǎn)品，并負(fù)有財政“兜底”的責(zé)任，如果醫(yī)療保險基金人不敷出，則由統(tǒng)籌地區(qū)同級財政負(fù)責(zé)兜底。然而，由于地方政府債務(wù)問題比較嚴(yán)重，財政赤字已是一種常態(tài)，在此情況下，醫(yī)療保險基金發(fā)生風(fēng)險的可能性就更大了。

有學(xué)者提出，當(dāng)前我國實行的現(xiàn)收現(xiàn)付制醫(yī)療保險籌資模式適合于人口結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的國家和地區(qū)，而在社會轉(zhuǎn)型和人口結(jié)構(gòu)重大轉(zhuǎn)變的社會環(huán)境下，醫(yī)療保險籌資模式應(yīng)當(dāng)選擇社會積累制。[6]隨著我國人口老齡化問題日益嚴(yán)重，現(xiàn)行的以支出少的勞動年齡人口的醫(yī)?；鸾Y(jié)余補貼支出多的老年人口的醫(yī)保基金缺口的做法將難以持續(xù)。由于醫(yī)療保險基金結(jié)余較少，加之日益活躍的勞動力流動要求醫(yī)療保險關(guān)系實現(xiàn)異地轉(zhuǎn)接，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金在不同地區(qū)之間的轉(zhuǎn)移頻率不斷提高，醫(yī)療保險基金發(fā)生風(fēng)險的概率也隨之增加。

我國現(xiàn)行醫(yī)療保險實行屬地管理，絕大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險仍然停留在縣（市）級層次。由于地區(qū)間發(fā)展極不平衡，不同地區(qū)醫(yī)療保險的繳費水平和待遇水平存在較大差異。在這一背景下，農(nóng)民工醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接可能會加劇醫(yī)療保險基金區(qū)域分布的不平衡，尤其表現(xiàn)在醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入地基金缺口風(fēng)險較大。例如，在農(nóng)民工流動性不變的前提下，市級統(tǒng)籌層次下農(nóng)民工醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接的次數(shù)高于省級統(tǒng)籌水平下的異地轉(zhuǎn)接次數(shù)，相應(yīng)的，醫(yī)療保險基金轉(zhuǎn)移次數(shù)也較多，地區(qū)間因醫(yī)療保險基金轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致利益摩擦的可能性也越大。而當(dāng)統(tǒng)籌層次提高后，一些原本可能發(fā)生的風(fēng)險便可以避免。因此，醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次過低也是農(nóng)民工醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接過程中醫(yī)保基金出現(xiàn)風(fēng)險的一個重要原因。

農(nóng)民工大多年輕力壯，參加醫(yī)療保險有助于“大數(shù)法則”發(fā)揮作用，實現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)。然而，我國農(nóng)民工醫(yī)療保險參保率長期以來一直處于較低水平，據(jù)國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)，農(nóng)民工醫(yī)療保險參保率雖然逐年增加，但均在20%以下。一方面.農(nóng)民工大多年輕力壯，患病率較低，人均醫(yī)療支出低于老年人。另一方面，在市場機(jī)制作用下，那些健康狀況較差、勞動生產(chǎn)率低的農(nóng)民工不得不退出勞動力市場，能夠留在勞動力市場上的農(nóng)民工的健康狀況一般較好，這部分農(nóng)民工的醫(yī)療支出水平一般較低。從這個角度而言，農(nóng)民工實際上是一個“優(yōu)質(zhì)群體”。因此，農(nóng)民工醫(yī)療保險參保率偏低不利于分散醫(yī)?；痫L(fēng)險，也降低了醫(yī)療保險基金抵抗外部環(huán)境變化帶來沖擊的能力。

四、控制醫(yī)療保險基金風(fēng)險的措施

農(nóng)民工基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接的難點在于醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險控制。對于轉(zhuǎn)出地而言，農(nóng)民工基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接不僅減少了醫(yī)?；?，而且破壞了基于自然人口結(jié)構(gòu)的“大數(shù)法則”；對于轉(zhuǎn)入地而言，由于農(nóng)民工之前工作時累積了疾病，在轉(zhuǎn)入地就醫(yī)將導(dǎo)致醫(yī)保基金出險。對此，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出地應(yīng)加大農(nóng)民工醫(yī)療保險擴(kuò)面和基金征繳力度，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，控制醫(yī)療費用支出不合理增長；醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入地則應(yīng)建立健全醫(yī)療保險基金總額預(yù)算制度，鼓勵商業(yè)保險參與農(nóng)民工醫(yī)療保險，建立醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險預(yù)警制度。同時，應(yīng)做好制度的頂層設(shè)計，由中央政府建立農(nóng)民工醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接中央調(diào)劑金、農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移資金結(jié)算機(jī)構(gòu)，以及轉(zhuǎn)出地和轉(zhuǎn)入地之間的農(nóng)民工就醫(yī)費用共擔(dān)機(jī)制。

1.轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保險基金風(fēng)險控制

（1）提高農(nóng)民工醫(yī)療保險參保率。作為一個優(yōu)質(zhì)群體，農(nóng)民工參加醫(yī)療保險有助于增加當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險基金結(jié)余，使“大數(shù)法則”更好地發(fā)揮作用，分散醫(yī)療保險基金風(fēng)險。但是農(nóng)民工的醫(yī)療保險參保率卻長期在低水平上徘徊，2013年農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保率僅為17. 6%。[7]我國農(nóng)民工數(shù)量多，流動性、醫(yī)療需求、收入水平存在差異，對全體農(nóng)民工采取同一種醫(yī)療保險模式的做法并不利于農(nóng)民工醫(yī)療保險覆蓋面的擴(kuò)大。因此，在制度設(shè)計過程中可以根據(jù)農(nóng)民工的流動性、收入水平、就業(yè)特點的不同，在對農(nóng)民工進(jìn)行分類的基礎(chǔ)上，將其納入不同類型的醫(yī)療保險，并在同一種類型的醫(yī)療保險中設(shè)置不同的繳費檔次，將醫(yī)療保險待遇水平與繳費水平掛鉤。另外，人力資源與社會保障部門以及衛(wèi)生部門還可以通過加強宣傳的方式，讓農(nóng)民工認(rèn)識到參加醫(yī)療保險的重要性，提高農(nóng)民工對醫(yī)療保險的認(rèn)同感和參保意識。

（2）加大醫(yī)?；鹫骼U力度。就城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險而言，農(nóng)民工的醫(yī)療保險繳費大部分是由用人單位負(fù)擔(dān)的，但一些單位為了降低人工成本，提高經(jīng)濟(jì)效益，有意逃避繳費責(zé)任[8]，或以降低農(nóng)民工實際工資為手段，變相轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險成本，以維持原有的人工成本。[9]農(nóng)民工大多在城鎮(zhèn)非正規(guī)部門從事非正規(guī)就業(yè)，社會保障程度低是此類非正規(guī)部門的基本特點之一。由于自身市場競爭力低，保護(hù)自身合法權(quán)益的意識不強，農(nóng)民工通常會容忍用人單位逃避醫(yī)保繳費責(zé)任的行為，因此，用人單位有很強的動機(jī)以各種方式逃避繳費責(zé)任。[10]針對用人單位這種逃責(zé)行為，醫(yī)療保險管理部門應(yīng)進(jìn)一步加大對用人單位基本醫(yī)療保險基金的征繳與稽核力度，確?；踞t(yī)療保險基金應(yīng)收盡收，減少醫(yī)?；鹆魇А＠?，醫(yī)療保險管理部門可以與相關(guān)行政部門協(xié)商，申請劃撥用人單位銀行存款或其他金融資產(chǎn)作為抵押。對于欠費的個人，醫(yī)療管理部門可以中止其繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。

（3）提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。目前多數(shù)省份的醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次仍然停留在縣市統(tǒng)籌水平，給農(nóng)民工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)造成了很大阻礙。農(nóng)民工醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低不僅導(dǎo)致政府部門相關(guān)工作成本較高，不利于農(nóng)民工跨地區(qū)流動，更重要的是其背后頻繁的地方利益摩擦。對此，可以考慮逐步提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，在實現(xiàn)省級統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，將統(tǒng)籌區(qū)域向基層全面推廣，整合醫(yī)療保險經(jīng)辦資源，對醫(yī)療保險基金實行集中預(yù)算管理。一旦實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的地區(qū)，社會保險基金便可以在省級范圍內(nèi)由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法統(tǒng)一征收、管理、使用，農(nóng)民工至少在省內(nèi)流動不存在醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出地與轉(zhuǎn)入地之間的醫(yī)療保險基金風(fēng)險問題，醫(yī)?；鸬钟L(fēng)險的能力也會增強。提高統(tǒng)籌層次應(yīng)當(dāng)從統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一醫(yī)保信息管理系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理服務(wù)體制三個方面著手進(jìn)行，其中的關(guān)鍵在于統(tǒng)一各地醫(yī)保待遇水平。

（4）控制醫(yī)療費用支出不合理增長。醫(yī)療費用支出不合理增長既有醫(yī)療服務(wù)和藥品定價機(jī)制不合理方面的原因，也有因醫(yī)患雙方道德風(fēng)險行為產(chǎn)生的過度性、誘導(dǎo)性醫(yī)療服務(wù)需求原因。因此，對于醫(yī)?；鹬С鰤毫^大的轉(zhuǎn)出地面言，建立醫(yī)療費用增長約束機(jī)制是控制醫(yī)療費用支出不合理增長的關(guān)鍵。監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)加強對定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，責(zé)令全面實施基本藥物制度和醫(yī)療服務(wù)收費價格及藥品價格公示制度；要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對癥下藥，杜絕大處方等誘導(dǎo)醫(yī)療需求的行為。對于醫(yī)患雙方合謀或單方面的道德風(fēng)險行為，也要加大監(jiān)察和懲戒力度，減少不必要的醫(yī)療費用支出，實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，減輕醫(yī)?；鹬С鰤毫?。對參保者個人，應(yīng)嚴(yán)格實名就醫(yī)制度，杜絕各種形式的騙保行為。對醫(yī)護(hù)人員，要加強醫(yī)德教育，建議建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師誠信檔案，淘汰信譽不佳的醫(yī)師。此外，豐富基層醫(yī)療資源也可以作為一種控制醫(yī)療費用過快上漲的措施。豐富的基層醫(yī)療資源有助于合理引導(dǎo)基層群眾的醫(yī)療需求，在一定程度上抑制城鎮(zhèn)地區(qū)因醫(yī)療需求過旺而導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲過快的勢頭。

2.轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保險基金風(fēng)險控制

（1）建立健全醫(yī)療保險基金總額預(yù)算制度。地方醫(yī)療保險管理部門應(yīng)建立健全醫(yī)療保險基金總額預(yù)算制度，對醫(yī)療費用支出實行總額控制。具體而言，可根據(jù)當(dāng)年居民基本醫(yī)療保險基金籌集的預(yù)算額，在提取一定比例的風(fēng)險調(diào)節(jié)金，扣除個人賬戶預(yù)留資金之后，將剩余部分全部作為當(dāng)年醫(yī)療費用支出的預(yù)算總額，確保居民基本醫(yī)療保險基金收支平衡。提取風(fēng)險調(diào)節(jié)金是為了控制各地因繳費水平不同可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)入人員因發(fā)生大額醫(yī)療費用支出對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險基金產(chǎn)生沖擊的風(fēng)險。風(fēng)險調(diào)節(jié)金的預(yù)提比例除了應(yīng)考慮農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系異地轉(zhuǎn)接外，還應(yīng)考慮醫(yī)療服務(wù)價格上漲導(dǎo)致的通貨膨脹風(fēng)險，以及由不可抗力因素導(dǎo)致的不可預(yù)測風(fēng)險。完善醫(yī)療保險基金預(yù)算管理，提高基金抗風(fēng)險能力，可以從以下三個方面人手。一是加強預(yù)算收入執(zhí)行管理，落實基金征收計劃。對于基金收入不足部分，醫(yī)療保險管理部門可以申請追加醫(yī)保關(guān)系異地轉(zhuǎn)接調(diào)劑金；二是加快付費方式改革，通過實行多種付費方式，控制基金支出不合理增長。例如對發(fā)病率高、病情可控、治療費用占統(tǒng)籌基金比例較高的疾病可以實行按病種付費，并逐步擴(kuò)大按病種付費的范圍，同時積極探索按人頭付費方式的具體運作機(jī)制；三是提高醫(yī)療保險管理信息化水平，建議開發(fā)專門的軟件，以便于全面、科學(xué)地分析農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入業(yè)務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)?；痤A(yù)算編制提供數(shù)據(jù)支撐。

（2）鼓勵商業(yè)保險參與農(nóng)民工醫(yī)療保險。商業(yè)保險公司可以利用在精算技術(shù)及風(fēng)險管理等方面的優(yōu)勢，協(xié)助醫(yī)保管理部門進(jìn)行基本醫(yī)療保險基金運行機(jī)制設(shè)計，也可以參與醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。一般而言，商業(yè)醫(yī)療保險繳費水平和待遇水平相對較高，能較好地滿足中高收入者高層次的醫(yī)療需求，因此收入水平較高的農(nóng)民工群體可以選擇購買商業(yè)醫(yī)療保險。當(dāng)農(nóng)民工遭遇重大疾病沖擊時，相對而言，商業(yè)醫(yī)療保險可以提供更高水平的醫(yī)療保險待遇，同時也有助于緩解轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保險基金的支出壓力，對醫(yī)療保險基金風(fēng)險起到一定的控制作用。為鼓勵商業(yè)保險參與農(nóng)民工醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，首先應(yīng)當(dāng)從法律上明確商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)的權(quán)利；其次，為商業(yè)保險參與農(nóng)民工醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)提供政策上的支持，如稅收優(yōu)惠政策。

（3）建立基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警制度。根據(jù)風(fēng)險預(yù)警的相關(guān)理論，明確警情應(yīng)當(dāng)是進(jìn)行醫(yī)療保險基金危機(jī)預(yù)警的前提[11]，這就要求首先確定預(yù)警指標(biāo)?？梢栽O(shè)定一個醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運行指標(biāo)，并確定指標(biāo)的安全區(qū)間，當(dāng)指標(biāo)的實際運行數(shù)據(jù)超過這一安全區(qū)間，即表明醫(yī)療保險基金運行出現(xiàn)警情。預(yù)警指標(biāo)準(zhǔn)確與否直接影響到預(yù)警系統(tǒng)的有效性，即在風(fēng)險發(fā)生前能否及時準(zhǔn)確地發(fā)出警告信號[12]，而醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計余額的主要功能在于化解外部沖擊可能造成的風(fēng)險，為此，建議各地醫(yī)療保險管理部門充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療保險信息資源，建立基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，將醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計余額作為風(fēng)險預(yù)警的關(guān)鍵指標(biāo)，客觀分析農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)情況變化對這一指標(biāo)的影響。

3.中央政府的政策協(xié)調(diào)

（1）建立農(nóng)民工醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接中央調(diào)劑金。農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系異地轉(zhuǎn)接阻力較大的主要原因在于，醫(yī)療保險關(guān)系異地轉(zhuǎn)接可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)出地與轉(zhuǎn)入地利益不平衡，當(dāng)前主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)出地與轉(zhuǎn)入地在這一過程中可能出現(xiàn)基金缺口風(fēng)險。農(nóng)民工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出不僅減少了轉(zhuǎn)出地的醫(yī)?；?，而且破壞了基于自然人口結(jié)構(gòu)的“大數(shù)法則”；而醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入又可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)入地基金流人大于流出的風(fēng)險，因此各地對農(nóng)民工基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接政策的實施一般較為謹(jǐn)慎。為了控制農(nóng)民工醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接可能給轉(zhuǎn)出地與轉(zhuǎn)入地帶來的醫(yī)療保險基金風(fēng)險，可以考慮由中央財政建立中央層級的農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系異地轉(zhuǎn)接調(diào)劑金，主要用于維持農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出地與轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保險基金的收支平衡，減少地方政府在農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系異地轉(zhuǎn)接過程中產(chǎn)生的利益摩擦。

（2）建立農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移資金結(jié)算機(jī)構(gòu)。為防范農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系異地轉(zhuǎn)接給轉(zhuǎn)入地醫(yī)保基金可能帶來的風(fēng)險，建議由財政部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、人力資源和社會保障部牽頭，建立全國基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移基金結(jié)算中心，其資金結(jié)算機(jī)制應(yīng)與現(xiàn)行財政體制相容。該結(jié)算中心的主管部門可以由人力資源和社會保障部擔(dān)任，定期集中對基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)接基金進(jìn)行清算及資金劃轉(zhuǎn)，以減少轉(zhuǎn)移資金流轉(zhuǎn)周期過長可能帶來的風(fēng)險。在實現(xiàn)醫(yī)療保險全國統(tǒng)籌之前，跨統(tǒng)籌區(qū)域的醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)可以借鑒養(yǎng)老保險的做法，既轉(zhuǎn)移個人賬戶基金，也轉(zhuǎn)移社會統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)移的數(shù)額可按以下方法確定：若轉(zhuǎn)出地人均年統(tǒng)籌基金余額高于轉(zhuǎn)入地相應(yīng)年份人均統(tǒng)籌基金余額，則按轉(zhuǎn)出地人均年統(tǒng)籌基金余額轉(zhuǎn)入，反之則由參保人補繳兩地人均年統(tǒng)籌基金余額的差額部分后轉(zhuǎn)入。如果差額部分過大，參保人可以只補繳部分費用，剩余部分由轉(zhuǎn)入地政府實行財政補貼或通過轉(zhuǎn)移接續(xù)調(diào)劑金填補。統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)入后，轉(zhuǎn)入地承認(rèn)農(nóng)民工在轉(zhuǎn)出地的醫(yī)療保險繳費年限，并在轉(zhuǎn)入地累計計算為實際繳費年限。

（3）轉(zhuǎn)出地與轉(zhuǎn)入地之間建立農(nóng)民工就醫(yī)費用共同負(fù)擔(dān)機(jī)制。這種方法只要求農(nóng)民工基本醫(yī)療保險關(guān)系在轉(zhuǎn)入地與轉(zhuǎn)出地之間進(jìn)行轉(zhuǎn)接，而不要求轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險基金，農(nóng)民工治病所花費的醫(yī)療費用由其繳納過醫(yī)療保險費用的各地區(qū)按比例支付。其支付比例可以依據(jù)農(nóng)民工所工作過的地區(qū)繳納保費的多少和在該地區(qū)參加基本醫(yī)療保險期限的長短確定。采取這一措施的原因有兩點，一是農(nóng)民工不僅在工作地繳納了保險費用，還向當(dāng)?shù)剌敵隽藙趧恿蛸Y金，為當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展作出了貢獻(xiàn)；二是農(nóng)民工生病可能正是在各地累積疾病風(fēng)險的結(jié)果。因此，這種費用共擔(dān)機(jī)制有助于醫(yī)療費用在各地區(qū)間的公平分擔(dān)，減少地區(qū)間利益摩擦，減輕醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保險基金的支出壓力，促進(jìn)基本醫(yī)療關(guān)系異地轉(zhuǎn)接的實現(xiàn)。

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