陳彥文，張漢軍，方凱，徐洪海

（1.陜西省南鄭縣人民醫(yī)院骨科，陜西 漢中723100；2.陜西省人民醫(yī)院骨科，陜西 西安710068）

老年退行性腰椎管狹窄導(dǎo)致患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腰腿痛及間歇性跛行。隨著我國(guó)老齡人口的增加和人均壽命的提高，本病發(fā)病率逐年增高，已成為老年人常見(jiàn)病之一。保守治療僅能暫時(shí)緩解或減輕部分癥狀，有手術(shù)指征者應(yīng)行手術(shù)治療。筆者自2009-10-2014-06，采用單側(cè)開(kāi)窗減壓椎間融合內(nèi)固定治療老年退行性腰椎管狹窄癥19例，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合癥狀、體征以及影像學(xué)檢查。男11例，女8例，年齡65~83歲，平均72.6歲；病程在15~126個(gè)月之間，平均22.6個(gè)月。臨床表現(xiàn)均有腰痛、下肢放射痛以及間歇性跛行病史；直腿抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者7例；伴下肢感覺(jué)減退者6例；無(wú)馬尾神經(jīng)損害。CT及MRI檢查顯示：?jiǎn)渭冏倒塥M窄10例，7例合并椎間盤(pán)突出，其中中央型突出3例，單側(cè)突出2例，雙側(cè)突出2例。單節(jié)段狹窄5例，多節(jié)段14例。合并腰椎輕度滑脫者3例，高血壓病史6例，糖尿病4例，心臟疾病3例，肺部疾病2例。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 仔細(xì)全身檢查，排除手術(shù)禁忌癥，對(duì)癥處理合并的基礎(chǔ)性疾病，評(píng)估手術(shù)耐受性，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.2手術(shù)方法 全身麻醉后，俯臥位，腹部懸空。C型臂定位后，以病變?yōu)橹行?，取腰椎正中切口，保留棘突和棘上、棘間韌帶，不顯露健側(cè)。自有癥狀一側(cè)剝離椎旁肌，顯露小關(guān)節(jié)突外側(cè)緣。再次確認(rèn)責(zé)任節(jié)段后，植入椎弓根螺釘。分離椎板間隙，切除黃韌帶，咬除病變間隙上下半個(gè)椎板，向外清除關(guān)節(jié)突增生部分，擴(kuò)大側(cè)隱窩后壁。摘除椎間盤(pán)，充分松解神經(jīng)根。融合器中填塞骨粒，植入椎間，位置滿意后，安裝預(yù)彎好的連棒并適度加壓。

1.3 術(shù)后處理

36~48 h拔出引流管，術(shù)后3 d練習(xí)直腿抬高，術(shù)后5~7 d開(kāi)始腰背肌功能鍛煉，4周后支具保護(hù)下下床。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。如有基礎(chǔ)疾病術(shù)后繼續(xù)治療。

1.4 療效評(píng)價(jià)

JOA評(píng)分法（29分法）評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能改善情況。JOA評(píng)分改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（29-術(shù)前評(píng)分）×100%.用視覺(jué)模擬評(píng)分法VAS判斷腰部及下肢疼痛強(qiáng)度，評(píng)價(jià)患者癥狀的改善情況。用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)患者術(shù)后康復(fù)情況。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間平均（75.6±24.9）min，術(shù)中失血量平均（99.5±51.2）ml，平均住院時(shí)間為（13.6±1.9）d。術(shù)中2例腦脊液漏，即行硬膜修補(bǔ)。無(wú)切口感染及下肢深靜脈血栓形成。所有患者均獲隨訪，時(shí)間為6-36個(gè)月，平均13.6個(gè)月。JOA評(píng)分由術(shù)前（10.1±1.6）分上升至術(shù)后3個(gè)月的（23.9±1.9）分（Pfflt;0.01）。改善率為（72.2±8.6）%.患者腰痛、下肢痛VAS評(píng)分分別由術(shù)前（4.2±1.1）分及（5.6±1.5）分降至術(shù)后的（1.5±1.2）分及（1.5±1.3）分（Pfflt;0.01）。ODI評(píng)分術(shù)前為（25.9±2.8）分，術(shù)后為（11.5±2.9）分，Pfflt;0.05.隨訪過(guò)程中未見(jiàn)植入物松動(dòng)、斷裂、脫落等并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖1.

3 討論

3.1 老年退行性腰椎管狹窄癥的手術(shù)原則

老年退行性腰椎管狹窄癥患者大都高齡，病史長(zhǎng)，癥狀復(fù)雜，常累及多個(gè)節(jié)段神經(jīng)根，有廣泛的肌力、感覺(jué)和括約肌功能障礙，多伴滑脫、脊柱畸形、骨質(zhì)疏松等，同時(shí)合并內(nèi)科疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性大。有研究認(rèn)為，只對(duì)神經(jīng)根受壓迫并引起癥狀的關(guān)鍵部位進(jìn)行徹底減壓[1]，實(shí)施“選擇性減壓”手術(shù)，在減壓過(guò)程中最大限度保留骨性結(jié)構(gòu)，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并可預(yù)防后期腰椎失穩(wěn)。

圖1女，81歲。腰痛伴右下肢放射痛10余年，加重3月。a術(shù)前X正位片示腰椎退行性改變，側(cè)凸；b術(shù)前過(guò)伸位X線片示腰4、5I度滑脫；c術(shù)前MRI示腰3、4，腰4、5椎間盤(pán)突出；d術(shù)前CT示腰椎管狹窄，以腰3、4腰4、5右側(cè)為著；e術(shù)后CT示腰椎管右側(cè)開(kāi)窗，椎弓根螺釘固定；f、g術(shù)后X線片示腰3、4、5右側(cè)椎弓根螺釘固定，椎間植骨。

3.2 單側(cè)開(kāi)窗減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

硬膜外瘢痕形成是腰椎手術(shù)失敗的主要原有之一。本術(shù)式采用單側(cè)開(kāi)窗減壓，主要適應(yīng)于病變集中在一側(cè)的患者。單側(cè)開(kāi)窗能夠有針對(duì)性的擴(kuò)大受壓神經(jīng)根處的椎間隙，有效解除神經(jīng)根所受的壓迫。并且避免了全椎板切除術(shù)后形成的較大死腔和血腫以及硬膜外大量的瘢痕形成。椎間植骨恢復(fù)了椎間隙高度，擴(kuò)大了椎間孔，有利于神經(jīng)減壓，可避免和防止繼發(fā)性椎管、神經(jīng)根管狹窄，還可增加腰椎的穩(wěn)定性。融合和內(nèi)固定的方法常用來(lái)恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。周躍等報(bào)道單側(cè)和雙側(cè)椎弓根螺釘固定均獲得100%的椎間融合率[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道脊柱減壓內(nèi)固定術(shù)后腰椎發(fā)生不穩(wěn)較少[3]。另有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，內(nèi)固定脊柱融合術(shù)較非融合術(shù)，更能提高患者生存率。本術(shù)式于開(kāi)窗及植骨后，行椎弓根螺釘固定，直接、快速、有效地維持脊柱穩(wěn)定性，矯正滑脫等畸形，盡量恢復(fù)和維持了椎管的正常形態(tài)以及脊柱正常負(fù)重的生物力學(xué)關(guān)系，利于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的緩解和康復(fù)。單側(cè)固定既增加了脊柱的穩(wěn)定性，又避免了雙側(cè)過(guò)強(qiáng)過(guò)廣固定所致相鄰節(jié)段的退變[5]并可降低材料成本。本術(shù)式平均手術(shù)時(shí)間96 min，平均出血量150 ml，優(yōu)于有關(guān)全椎板減壓植骨融合內(nèi)固定的手術(shù)時(shí)間170 min、術(shù)中出血800 m l[6]。

3.3 術(shù)后癥狀改善情況

術(shù)后3個(gè)月，患者JOA評(píng)分、VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均有明顯改善。其JOA評(píng)分值于術(shù)后上升，術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示本術(shù)式可以有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)；JOA評(píng)分改善率為（72.2±8.6）%，近似于文獻(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)全椎板切除減壓術(shù)的改善率[7]。其VAS及ODI評(píng)分值于術(shù)后下降，術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示本術(shù)式可以有效減輕疼痛癥狀，改善功能障礙。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

為了提高手術(shù)效果，應(yīng)注意以下問(wèn)題：（1）本術(shù)式不適用于跳躍式多節(jié)段、雙側(cè)、廣泛狹窄或合并峽部裂者；（2）術(shù)中減壓要徹底。應(yīng)將椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管充分減壓，提高手術(shù)效果，又可減少?gòu)?fù)發(fā)及再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性；（3）老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松癥既影響手術(shù)效果，還可加重退行性變。本手術(shù)術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)抗骨質(zhì)疏松治療。若術(shù)中影響植釘，可配合使用骨水泥。骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者不使用內(nèi)固定，僅行椎板減壓[8]；（4）對(duì)于合并滑脫、側(cè)彎畸形等，如程度輕微，無(wú)需特殊處理。嚴(yán)重者需兩側(cè)植釘，矯正，固定。

綜上所述，單側(cè)開(kāi)窗減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)，對(duì)責(zé)任節(jié)段進(jìn)行選擇性的有限減壓，保留了較多的后部骨和韌帶結(jié)構(gòu)，減少了術(shù)后脊柱不穩(wěn)定的發(fā)生率；采用植骨加內(nèi)固定促進(jìn)融合；采用單側(cè)內(nèi)固定減少不良反應(yīng)并降低材料成本。用于治療老年退行性腰椎管單側(cè)狹窄癥患者，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，失血量少，手術(shù)時(shí)間短，安全性高、術(shù)后療效好的優(yōu)點(diǎn)，符合脊柱微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)于無(wú)需過(guò)多勞動(dòng)生產(chǎn)需求的老年患者，完全能夠達(dá)到提高生活質(zhì)量和自理能力的目的。但本研究中總體病例不多，長(zhǎng)遠(yuǎn)療效還需在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步觀察總結(jié)。

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