孫軍戰(zhàn)，吳成如，高升

（解放軍第105醫(yī)院骨二科，合肥 安徽 230031）

胸腰椎爆裂骨折占脊柱骨折的50%以上[1]，手術(shù)治療在臨床十分普遍，前路與后路均有，一部分病人因伴有神經(jīng)癥狀需要行椎管減壓術(shù)，常行棘突椎板切除，一定程度上破壞了脊柱的穩(wěn)定性。后路經(jīng)椎弓根短節(jié)段固定+植骨融合（椎板、椎體或椎間）因操作簡單、安全、效果確實，已經(jīng)被大量報道[2]。我們對這部分患者行后路經(jīng)椎弓根復(fù)位固定、減壓同時采用鈦板椎管成型植骨融合，獲得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008-2012年，對胸腰段（T10-L2）椎體爆裂性骨折合并神經(jīng)損傷的患者共27例進行了手術(shù)治療。男21例，女6例。年齡16～59歲，平均39歲。致傷原因：高處墜落傷18例，車禍傷2例，重物砸傷7例。損傷節(jié)段：T101例；T111例；T129例；L110例；L26例。神經(jīng)損傷按ASIA分級：A級3例；B級6例；C級8例；D級10例。術(shù)前CT及MR檢查提示：骨折塊波及中柱并突入椎管壓迫硬膜囊。（圖1）

圖1 ①術(shù)前X片顯示L1骨折，后凸畸形明顯；②術(shù)前CT顯示骨塊突入椎管；③水平切面掃描

1.2 手術(shù)方法

全麻下俯臥位，后正中入路，行骨膜下剝離暴露傷椎及相鄰上下椎。經(jīng)椎弓根置釘，全椎板徹底減壓，保留兩側(cè)椎間小關(guān)節(jié)最少1/2，減壓所得骨塊修整成碎骨粒保留備用。彎棒、撐開復(fù)位固定及打壓器對突入椎管內(nèi)骨塊復(fù)位。根據(jù)減壓范圍大小，取鈦板，縱向修整成“H”型，并塑成“⌒”。將兩端“H”型缺口分別插入頭尾側(cè)棘突根部以保持穩(wěn)定防止沉入椎管。微型鈦螺釘固定于兩端椎板，修整鈦板周圍外露椎板及棘突表面骨質(zhì)呈魚鱗狀去皮質(zhì)化，將原先減壓處理后的骨粒連續(xù)均勻覆蓋在鈦板及椎體表面壓實，如量不夠可摻入同種異體骨，植骨范圍注意避免涉及頭側(cè)小關(guān)節(jié)，上橫連。在植骨表面覆蓋明膠海綿，放置引流管，逐層縫合。（圖2）

圖2 ① 術(shù)中置釘，全椎板減壓；②術(shù)中復(fù)位固定后鈦板重建椎管后壁；③橫連固定釘棒系統(tǒng)；④鈦板表面及周圍植骨

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)予以預(yù)防感染，術(shù)后24 h內(nèi)引流量小于50 ml拔除引流管。引流管拔出后復(fù)查X片及CT。患者臥床1月后帶胸腰支具保護下逐步下地活動或坐輪椅，3月后去除支具，術(shù)后每2月復(fù)查X片及CT，12～18月左右取出內(nèi)固定釘棒，保留鈦板，繼續(xù)間隔3～6個月復(fù)查。

1.4 數(shù)據(jù)采集

27例患者均獲隨訪，隨訪時間為12～30月，平均17.8月。測量后凸畸形角度及觀察鈦板表面植骨融合情況、成型椎管橫截面變化情況。數(shù)據(jù)來源于內(nèi)同定取出后第一次及最后一次隨訪時X線片及CT斷層掃面+三維重建（PACS工作站測量）。后凸畸形采用Cobb技術(shù)測量局部節(jié)段性角度，局部節(jié)段性角度位于傷椎上位終板和下位終板之間，以傷椎上下終板夾角為后凸角測量；測量取出內(nèi)同定裝置后的后凸角及最后隨訪時的后凸角度?？紤]到投照角度所導(dǎo)致測量椎體高度的絕對值的誤差，我們采用同一張X線片上傷椎前、中、后緣高度與上下相鄰椎體高度平均值比作為數(shù)據(jù)（為殘留高度比率）。

2 結(jié)果

應(yīng)用SPSS 13.0軟件包對后凸成角進行統(tǒng)計，采用配對t檢驗，P＜0．05為有統(tǒng)計學(xué)意義，取出內(nèi)固定后第一次及最后一次隨訪后凸畸形角度、傷椎前高度比值，結(jié)果P＞0．05，二組前后數(shù)據(jù)比較無差異（見表1）。

表1 27例患者隨訪后凸角測量結(jié)果

融合判斷標(biāo)準(zhǔn)為：CT掃描+MPR（多平面重組）顯示植骨區(qū)連續(xù)骨融合，拱形重建的鈦板視覺檢查未見變形及椎管橫截面無明顯變化。（圖3）

圖3 患者，男，34歲，①術(shù)后1周CT矢狀位顯示椎體復(fù)位好，椎管減壓充分；②術(shù)后1周CT橫斷面顯示成形鈦板椎管后壁及表面植骨骨粒；③術(shù)后半年CT橫斷面顯示成形鈦板無變形，表面植骨融合，椎管后壁形成骨性保護；④術(shù)后半年CT矢狀位顯示椎體后緣平整，椎管容積充分，可見植骨與下位棘突融合

3 討論

3.1 脊柱是人體的中軸，是軀干最重要的支撐結(jié)構(gòu)之一，起

Denis脊柱的三柱理論的概念已經(jīng)深入每個脊柱外科醫(yī)生內(nèi)心：前縱韌帶、椎體和纖維環(huán)的前半部分構(gòu)成前柱；后縱韌帶、椎體以及纖維環(huán)的后半部分構(gòu)成中柱；由椎弓根、黃韌帶、棘間韌帶和關(guān)節(jié)囊構(gòu)成后柱。傳統(tǒng)的后路全椎板減壓手術(shù)切斷棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及雙側(cè)椎板，能充分的暴露椎管內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，有利于迅速、清晰的處理損傷，但同時也導(dǎo)致了脊柱后部結(jié)構(gòu)的破壞。生物力學(xué)研究證實后柱和中柱共同承受人體60%的縱向載荷[3]，目前的主流觀點，即：是后柱，而不是中柱，是預(yù)防屈曲和后凸畸形的關(guān)鍵用[4]。后柱相當(dāng)于起張力帶作用，對于維護脊柱的穩(wěn)定性具有非常重要的意義。

3.2 胸腰段爆裂性骨折臨床上常見，可采用前路 與后路手術(shù)治療。

當(dāng)伴有神經(jīng)損傷癥狀或較大骨塊突入椎管時，醫(yī)生往往會采用釘棒固定、椎管減壓術(shù)。前路手術(shù)可在直視下解除脊髓前方的壓迫，矯正畸形和固定融合，但創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)時間長，對膈肌角的處理不善以及忽視后方的韌帶復(fù)合體的損傷往往留下較大的隱患[5，6]。后路手術(shù)操作容易、隨著手術(shù)技術(shù)及內(nèi)固定材料的改進，減壓效果、固定強度及融合效果有了明顯提高。Been等[7]研究標(biāo)明，后路減壓植骨融合與前路的臨床效果無明顯差異。后路節(jié)段固定減壓+植骨融合（椎板、椎體或椎間）目前在臨床普遍開展。為避免脊柱復(fù)位后角度丟失、植入物的失敗，行植骨融合是符合邏輯的。因爆裂性骨折常合并相應(yīng)神經(jīng)損傷，需要行全椎板減壓，故植骨多采用橫突間或經(jīng)后路椎間內(nèi)置物置入融合。這樣就面臨著2個問題：（1）如何防止術(shù)后因椎板缺如導(dǎo)致的疤痕（椎板切除膜）形成再次的脊髓壓迫[8]。張顯峰[9]等采用鈦板來處理椎管腫瘤切除術(shù)后的椎管后壁重建；翟德忠等[10]將棘突椎板復(fù)合體回植鈦板鈦釘固定重建脊柱的穩(wěn)定性；Moon等[11]報道使用PEEK椎體籠和鈦棒重建椎管；（2）如何快速、有效的植骨并保證融合最終實現(xiàn)。經(jīng)后路椎間內(nèi)置物置入融合（PLIF或TLIF）重建前中柱穩(wěn)定[12]；還有360°融合等報道[13]；以往單純的后路橫突間植骨由于植骨床面積偏小，術(shù)中植骨分布不規(guī)則，患者容易出現(xiàn)骨不融合或融合斷裂[14]。對此，我們嘗試采用顱骨鈦板結(jié)合釘棒系統(tǒng)重建椎管后壁，并在椎板表面行植骨融合，獲得了滿意的效果。

3.3 采用鈦板重建脊柱的穩(wěn)定性保證了脊柱中后柱的完整性和穩(wěn)定性，可以避免因骨性結(jié)構(gòu)的丟失而造成的椎管內(nèi)外組織的黏連和脊柱不穩(wěn)所致的并發(fā)癥。

具有以下優(yōu)點：（1）對神經(jīng)組織起到了保護作用，重建椎管后部的骨性結(jié)構(gòu)可避免硬脊膜瘢痕粘連造成醫(yī)源性椎管狹窄，且鈦板本身亦有抑制纖維疤痕生成的作用[15]；（2）椎體后部的融合恢復(fù)了脊柱后柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)張力帶作用，減少了后凸畸形的風(fēng)險；（3）鈦板既有一定強度，又塑形方便，操作簡單。鈦板做成“⌒”抗擠壓塌陷能力強，不影響術(shù)后的影像學(xué)檢查；（4）由于植骨床面積增大，骨愈合良好，融合率高；（5）與前路減壓植骨相比，術(shù)野暴露減壓充分，操作簡單，手術(shù)時間短，對機體損傷小。

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