朱 虹

浙江省海寧市人民醫(yī)院（314400）

胎兒分娩時大多頭部先入骨盆，醫(yī)學(xué)上稱之為“頭先露”［1］。枕后位是一種常見的異常胎位，臨產(chǎn)時若宮縮良好90%能轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩；若胎頭以枕后位銜接，分娩后期胎頭枕骨仍然位于母體骨盆的后方，不能轉(zhuǎn)為前位而成為“持續(xù)性枕后位”［2］。產(chǎn)程中若未及時發(fā)現(xiàn)并處理可導(dǎo)致產(chǎn)程延長或停滯，產(chǎn)婦大出血，給產(chǎn)婦和胎兒造成嚴重后果。因此在產(chǎn)程中早期發(fā)現(xiàn)持續(xù)性枕后位并給予積極有效干預(yù)，對減少產(chǎn)科并發(fā)癥，保障母嬰安全具有極其重要的意義。本文對持續(xù)性枕后位的臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)產(chǎn)程特點、分娩方式及母嬰結(jié)局，為臨床提供借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院產(chǎn)科2014年1～12月收治的持續(xù)性枕后位孕婦資料60例為觀察組，年齡22～38（29.3±4.5）歲；在活躍期診斷出36例，枕后位進入第二產(chǎn)程24例。選擇同時期60例枕前位孕婦資料為對照組，年齡24～36（27.6±5.3）歲。納入對象均為單胎、足月妊娠的初產(chǎn)婦，例行產(chǎn)檢未見異常，無妊娠合并癥及并發(fā)癥，可陰道試產(chǎn)。

1.2 診斷標準

參照參考文獻［3］診斷標準。①產(chǎn)程異常：第一產(chǎn)程＞16h為潛伏期延長，＞8h為活躍期延長；第二產(chǎn)程＞2h為第二產(chǎn)程延長，胎頭下降＜1cm／h為胎頭下降延緩，胎頭下降停滯＞1h為胎頭下降停滯。②產(chǎn)后出血：分娩后24h內(nèi)失血＞500ml。③胎兒窘迫：160次／min＜胎心率＜120次／min，基線變異≤5bpm，頻繁晚期減速或重度變異減速；起初胎動頻繁隨后逐漸減少或消失；羊水胎糞污染；臍帶異常，臍血流S／D≥2.6。④新生兒窒息：新生兒出生1min或5min Apgar評分≤7分。⑤頭位分娩評分：骨盆大小、胎兒體重、胎頭位置、產(chǎn)力等4項，以胎兒娩出前最后一次評分為準。累計總分＞10分有利于陰道分娩，≤10分不利于陰道分娩。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

觀察組孕39.1±0.1周，胎兒體重3158±264g，頭位分娩評分10.2±0.8分；對照組孕38.9±0.3周，胎兒體重3214±234g，頭位分娩評分11.1±1.1分，兩組基本資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 產(chǎn)程時間

由表1可見，觀察組孕婦第一產(chǎn)程的潛伏期和總產(chǎn)程較對照組延長（P＜0.01），第一產(chǎn)程的活躍期和第二產(chǎn)程較對照組延長（P＜0.05）；宮口擴張延緩23例（38.3%），胎頭下降延緩17例（28.3%），下降停滯6例（10%），均高于對照組的5例（8.3%）、3例（5%）和2例（3.3%），P均＜0.05。

2.3 分娩方式

觀察組自然分娩19例（31.7%），剖宮產(chǎn)37例（61.7%），使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)4例（6.7%）；對照組自然分娩52例（86.7%），剖宮產(chǎn)8例（13.3%）（其中3例為巨大兒、3例胎兒臍帶繞頸、2例為高齡產(chǎn)婦，均符合剖宮產(chǎn)指征）。觀察組剖宮產(chǎn)率高于對照組（P＜0.05）。

2.4 產(chǎn)后并發(fā)癥情況

由表2可見，觀察組會陰撕裂和產(chǎn)后出血發(fā)生率，胎兒窘迫發(fā)生率和新生兒窒息發(fā)生率均高于對照組（P均＜0.05）。

表1 兩組產(chǎn)程時間比較（h，±s）

表1 兩組產(chǎn)程時間比較（h，±s）

與對照組比較＊P＜0.05＊＊P＜0.01

images/BZ_120_242_1570_2233_1704.png觀察組 60 16.7±3.2＊＊6.9±0.8＊2.5±0.7＊21.8±4.5＊＊對照組60 5.4±0.9 3.1±0.3 1.6±0.5 8.5±0.7

表2 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥情況比較［例（%）］

3 討論

胎兒在母親子宮里的姿勢關(guān)系到孕婦能否自然分娩。枕后位是一種常見的異常胎位，多發(fā)生于孕婦骨盆前半部輕度狹窄時，影響胎兒頭部下降銜接，故胎頭轉(zhuǎn)向后方入盆［4］。約90%孕婦在臨產(chǎn)時經(jīng)適當?shù)奶幚?，如縮宮素催產(chǎn)、調(diào)整產(chǎn)婦體位向胎兒腹部方向側(cè)臥、活躍早期人工破膜，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至前位等，最終能將胎兒轉(zhuǎn)成枕前位分娩，不能轉(zhuǎn)成前位的稱為“持續(xù)性枕后位”［5］。持續(xù)性枕后位由于胎兒頭部俯屈不良，胎頭以枕額徑通過骨產(chǎn)道，由于徑線增大，使胎頭下降困難，從而出現(xiàn)潛伏期延長、活躍期延長、宮口擴張延緩、第二產(chǎn)程延長，先露下降緩慢或停滯等產(chǎn)程異常表現(xiàn)［6］。因此臨床上應(yīng)密切監(jiān)視產(chǎn)程，懷疑枕后位者及早對其行陰道檢查明確診斷。

本研究資料顯示，持續(xù)性枕后位組的頭位分娩評分與枕前位組沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但潛伏期、活躍期和第二產(chǎn)程均較枕前位組延長，尤其是潛伏期顯著延長。除此之外，產(chǎn)婦常訴腰背部疼痛，活躍早期就有下屏跡象，胎先露部不容易緊貼產(chǎn)婦宮頸，宮頸擴張緩慢，形成無效宮縮，進而導(dǎo)致產(chǎn)婦宮縮乏力。出現(xiàn)這些癥狀時產(chǎn)科醫(yī)生一定要提高警惕，臨床上常常忽視對第一產(chǎn)程的嚴密觀察，把宮縮乏力誤認為假臨產(chǎn)而盲目等待，沒有及時糾正出現(xiàn)的異常，待進入第二產(chǎn)程將增加處理的難度而造成不良后果。因持續(xù)性枕后位時，胎頭俯屈不良且位置較低，娩出困難，分娩中易導(dǎo)致會陰撕裂；也因胎頭徑線大，娩出困難，宮縮乏力，產(chǎn)程延長等原因，產(chǎn)道長時間受壓迫而發(fā)生產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血［7］。第二產(chǎn)程延長，胎膜多已破裂，胎兒頭部長時間直接受宮縮壓迫，增加了胎兒窘迫發(fā)生率。因此，進入產(chǎn)程后，醫(yī)生要密切監(jiān)視母嬰情況，未及時發(fā)現(xiàn)持續(xù)性枕后位，或出現(xiàn)產(chǎn)程停滯后未及時采取措施都會增加胎兒窘迫的風(fēng)險，新生兒窒息發(fā)生率也會隨之明顯增加［8］。本文結(jié)果中，枕后位產(chǎn)婦會陰撕裂、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息等4種并發(fā)癥的發(fā)生率均高于枕前位孕婦。因此，持續(xù)性枕后位明顯增加了母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。

在本研究中，對于潛伏期產(chǎn)力異常的產(chǎn)婦給予肌肉注射安定，產(chǎn)力弱者給予縮宮素靜脈點滴；此外，調(diào)整產(chǎn)婦體位向胎兒腹部方向側(cè)臥，使子宮盡可能接觸床面；擴張宮頸、破水使胎頭下壓宮頸引起良好宮縮。進入第二產(chǎn)程后，對進展順利者手法旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，助于胎頭良好俯屈以利于胎頭旋轉(zhuǎn)。在一系列干預(yù)措施下，持續(xù)性枕后位的孕產(chǎn)婦有31.7%最終成功轉(zhuǎn)為枕前位并自然分娩，余下因?qū)m縮乏力、胎頭下降停滯等原因由剖宮產(chǎn)娩出胎兒。持續(xù)性枕后位發(fā)生的原因復(fù)雜，其中除了產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒等客觀條件外，產(chǎn)婦的精神和心理狀態(tài)也十分重要。雖然充分試產(chǎn)可降低剖宮產(chǎn)率，但過分試產(chǎn)卻可能給母嬰帶來嚴重的并發(fā)癥，產(chǎn)婦因恐懼等原因不愿意試產(chǎn)或不配合干預(yù)導(dǎo)致胎頭不能轉(zhuǎn)為前位也是導(dǎo)致順產(chǎn)率低的重要原因。

綜上，產(chǎn)科中對于持續(xù)性枕后位的孕產(chǎn)婦應(yīng)密切監(jiān)測宮縮、胎心及產(chǎn)程變化，謹慎處理，選擇適當?shù)姆置浞绞?，不可盲目試產(chǎn)，最大程度避免產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，保證母嬰安全。

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