許沄江蘇省宜興市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇宜興　214200

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠22例臨床分析

許沄
江蘇省宜興市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇宜興214200

[摘要]目的探討剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(CSP)臨床特點(diǎn)，提高對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的早期認(rèn)識(shí)，采取有效的個(gè)體化治療方法，提高治療效果。方法回顧性分析整群選取2011年1月—2014年9月該院收治的22例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(CSP)病例的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療方法及效果。結(jié)果6例行MTX肌注保守治療成功；16例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)+清宮術(shù)，15例成功；1例因患者要求行剖腹探查+疤痕（妊娠物）鍥形切除術(shù)。結(jié)論超聲檢查可用于剖宮產(chǎn)疤痕妊娠早期診斷，根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化治療方案，治療過程中注意病情變化，在安全有效的基礎(chǔ)上，將對(duì)患者的損傷降到最低。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)；疤痕妊娠；MTX；子宮動(dòng)脈化療栓塞

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（CSP)是是一種特殊部位的異位妊娠，指胚胎著床于有剖宮產(chǎn)史孕婦子宮下段的剖宮產(chǎn)切口疤痕處，為剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近年來由于剖宮產(chǎn)率居高不下，此病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，如處理不當(dāng)，可能使患者失去子宮，甚至危及生命[1]。該院2011 年1月—2014年9月共收治的剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠22例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該院2011年1月—2014年9月共收治CSP患者22例，年齡24~41歲，平均年齡（33.5±4.5）歲，孕次2~6次，平均孕次（3.6±0.3）次，所有患者均有剖宮產(chǎn)史，其中4例有剖宮產(chǎn)史2次。22例患者有2例在外院行人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)因大出血轉(zhuǎn)至本院，1例外院疑“宮頸妊娠給予“息隱、米索前列醇”口服藥流未成功轉(zhuǎn)至本院。

1.2臨床表現(xiàn)

22例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間37～90 d，平均（55.4± 8.5）d，以陰道流血就診18例，其中因?qū)m腔操作后大出血就診2例，因停經(jīng)伴下腹墜脹痛就診4例。查體可發(fā)現(xiàn)子宮增大，基本與孕周相符，有6例有輕壓痛。

1.3輔助檢查

對(duì)22例CSP患者進(jìn)行超聲檢查，均可見子宮前壁下段疤痕處有不均質(zhì)回聲團(tuán)塊或孕囊。其中，見妊娠囊樣結(jié)構(gòu)，無胚芽無胎心11例，妊娠囊樣結(jié)構(gòu)中見胚芽無胎心4例，妊娠囊樣結(jié)構(gòu)中見胚芽和胎心2例，未見妊娠囊樣結(jié)構(gòu)，僅在子宮下段疤痕部位處見不均質(zhì)包塊，周邊可見豐富血流者5例；提示妊娠囊或包塊突向?qū)m腔者18例，突向膀胱者4例。22例患者入院時(shí)查血β-HCG：介于45 000 IU/L～25 000 IU/L者5例,其余18例在5 000 IU/L～623.12 IU/L之間，均高于正常范圍。1.4治療方案

1.4.1藥物化療6例血HCG<1 000 IU/L予MTX4 mg/㎡/日肌注，五天一療程，療程間間隔7 d。1例經(jīng)2個(gè)療程后復(fù)查HCG<50 IU/L,出院后門診隨訪HCG至正常，5例復(fù)查血HCG<500 IU/L時(shí)，在B超引導(dǎo)下清宮。

1.4.2雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)16例CSP患者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù):子宮動(dòng)脈灌注MTX 75 mg后行明膠海綿顆粒栓塞，24~48 h內(nèi)在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

2　結(jié)果

6例藥物化療患者均治療成功。16例子宮動(dòng)脈化療栓塞患者，有1例因清宮后復(fù)查HCG仍>10 000 IU/L，下降緩慢，經(jīng)患者要求，行剖腹探查+疤痕（妊娠物）鍥形切除術(shù)。其余15例行清宮后，HCG均明顯下降，在門診隨訪HCG至正常。

3　討論

CSP的發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，尤麗霞等發(fā)現(xiàn)子宮疤痕處血管增生和肌層缺陷可能是CSP形成的病理學(xué)基礎(chǔ)。孕囊通過剖宮產(chǎn)疤痕間的微小腔道著床在疤痕組織中，其后疤痕組織的肌層和纖維組織包繞胚囊，與子宮腔隔離。故除剖宮產(chǎn)外，子宮肌瘤剜除、刮宮、宮腔鏡手術(shù)、手取胎盤史等均與此疾病相關(guān)[2]。胚囊可在疤痕組織中繼續(xù)發(fā)育、生長(zhǎng)，有可能自然破裂引起致命性出血。本組資料顯示CSP治療成功的關(guān)鍵是早期明確診斷及合理治療，如果CSP被誤診、漏診，盲目行人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)或清宮術(shù)將導(dǎo)致陰道大出血、子宮破裂等嚴(yán)重后果。

停經(jīng)后陰道少量流血為CSP主要臨床表現(xiàn)，葉鳳如等[3]的報(bào)道中約16%的人有輕度腹痛，本組資料中83%有陰道流血，18%有輕微腹痛，與文獻(xiàn)基本相符。穆紅茹認(rèn)為對(duì)于該病癥的診斷主要依據(jù)超聲檢查，B超檢查可見：①宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見孕囊。②孕囊位于子宮峽部前部。③多數(shù)患者的膀胱壁間肌性組織厚度<5 mm、且有缺損。④偶見子宮下段肌性組織斷損，孕囊突于期間。本組22例均通過超聲檢查確診。這與上述文獻(xiàn)一致[4]。此外，CSP需與先兆流產(chǎn)、宮頸妊娠、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)相鑒別。本組資料中有一例疑宮頸妊娠在外院治療。超聲檢查難以確診時(shí)可借助磁共振、宮腔鏡及腹腔鏡協(xié)助診斷。

該研究者認(rèn)為，CSP一旦確診，必須盡早終止妊娠。目前，尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，主要根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果制定個(gè)體化的治療方案?？傮w來說CSP的治療主要有手術(shù)治療和保守治療。保守治療指MTX全身或局部用藥后，根據(jù)HCG下降情況，適時(shí)行清宮術(shù)；或子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，術(shù)后24~48 h內(nèi)行清宮術(shù)。手術(shù)治療包括腹腔鏡下或開腹疤痕（包括孕囊）鍥形切除術(shù)，必要時(shí)行全子宮切除術(shù)。這與倪娟等[5]的研究結(jié)果一致。

藥物治療是非侵入性治療方法，首選MTX，但MTX有致白細(xì)胞下降、肝功能損害、口腔潰瘍等并發(fā)癥。治療期間有大出血需子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，可能需多個(gè)療程治療，住院時(shí)間長(zhǎng)，如藥物治療不成功需手術(shù)治療可能。余萍的研究中，10例患者在HCG值小于采取<1 000 IU/L時(shí)，MTX治療，均治愈。本組6例藥物治療均成功，主要是HCG均<1 000 IU/L。因此在HCG值較低時(shí)，選擇藥物治療，成功率較高。這與文獻(xiàn)一致[6]。藥物治療因其創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，在無條件行子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、HCG值較低、病灶較小的情況下是很好的治療方法。

子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后清宮，是通過介入方法行選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈插管后灌注MTX，再注入明膠海綿栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，后行清宮術(shù)。因胎盤對(duì)藥物的首過提取、代謝作用，局部血液中的藥物濃度提高，療效提高。同時(shí)栓塞子宮動(dòng)脈后，可使子宮內(nèi)動(dòng)脈壓下降，血流緩慢，血栓容易形成，栓塞出血部位血管，減少或停止出血，從而使子宮和胎盤間的血流阻斷，胎盤組織由于急性缺血而壞死，與子宮壁逐漸分離，同時(shí)手術(shù)時(shí)注射MTX，能殺死滋養(yǎng)細(xì)胞及胚胎，使其萎縮，加強(qiáng)了子宮動(dòng)脈栓塞的效果。從而減少了清宮術(shù)中的出血量[7]。該組16例行子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后清宮，15例取得滿意效果。行子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，雖然術(shù)后疼痛較明顯，化療藥物有一定不良反應(yīng)，但經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀都能得到緩解。其住院時(shí)間短，效果明顯，與患者充分溝通后，能被多數(shù)患者接受。

手術(shù)治療主要包括腹腔鏡下或開腹疤痕（包括孕囊）鍥形切除術(shù)，必要時(shí)行全子宮切除術(shù)。手術(shù)治療能完整切除妊娠組織，修復(fù)疤痕，HCG快速下降，住院時(shí)間短，但出血多，創(chuàng)傷大。在B超的診斷水平逐漸提高的情況下，CSP早期明確診斷已成為可能[8]。CSP的早期診斷和盡早予保守治療，使手術(shù)率明顯下降，多數(shù)時(shí)候手術(shù)已成為保守治療失敗后的補(bǔ)救措施。本組僅一例因患者要求行疤痕（包括孕囊）鍥形切除術(shù)[9]。

綜上所述，CSP一經(jīng)確診，需盡早治療，藥物保守治療或行子宮動(dòng)脈化療栓塞后清宮術(shù)，均能取得滿意的治療效果。但具體治療方案的制定仍需根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，并且要考慮到醫(yī)院本身的技術(shù)條件，做到因人而異，個(gè)體化治療，在安全有效的基礎(chǔ)上，將對(duì)患者的損傷降到最低。

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Clinical Analysis of 22 Cases of Cesarean Section Scar Pregnancy

XU Yun
Departments of Obstetrics and Gynecology, Yixing People's Hospital, Yixing, Jiangsu Province, 214200 China

[Abstract]Objective To discuss the clinical characteristics of cesarean scar pregnancy (CSP) and deepen our understanding on its early state so as to find out a personalized treatment scheme for better outcomes. Methods A retrospective analysis was done on 22 CSP patients who were admitted to our hospital between January 2011 and September 2014 concerning their clinical manifestation, auxiliary inspection, treatment methods and efficacy. Results Conservative treatment or intramuscular injection of MTX was successfully performed on 6 patients; bilateral uterine arterial chemoembolization combined with curettage was performed on 16 patients with 15 treated successfully; exploratory laparotomy combined wedge resection of scars(pregnancy tissue) was done on 1 patient in accordance to his (her) will. Conclusion Ultrasonic inspection can be used for early diagnosis of CPS, while for its treatment, personalized treatment scheme according to patients' concrete conditions combined with attention closely paid to changes of disease can effectively minimize injury for patients.

[Key words]Caesarean section; Scar pregnancy; MTX; Uterine artery embolization

(收稿日期：2015-07-15)

[作者簡(jiǎn)介]許沄(1970.5-)，女，江蘇宜興人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科。

[文章編號(hào)]1674-0742（2015）10（b）－0106-03

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[中圖分類號(hào)]R714.22