杜 娟，陳念東，朱武生

0 引 言

踝肱指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)，即踝動脈收縮壓與雙側肱動脈收縮壓最高值的比，不僅可有效評估外周動脈疾病，也逐漸應用于心腦血管疾病初篩、病變進展檢測、治療效果評價及預后判斷等方面［1-4］。腎和腦均屬于低阻抗終末器官，兩者的血管床具有相似的血流動力學。腎疾病常伴發(fā)腦血管疾病。目前研究表明，蛋白尿不僅是腎疾病的標證物，也是檢測心血管疾病預后的重要指標［5-6］。也有研究表明，蛋白尿的嚴重程度與動脈硬化程度顯著相關，但其與ABI的相關性研究尚未涉及［7-8］。本研究旨在探討急性腦梗死患者ABI與腎功能損傷的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)收集2013年1月至12月在我科住院治療的急性腦梗死患者271例，其中男性144 例、女性127 例，平均年齡(62.99 ±9.50)歲，合并有高血壓172例、糖尿病82例、冠心病43例、腦卒中史52例、吸煙史59例、飲酒史71例。根據是否有蛋白尿分成蛋白尿陽性者41例和蛋白尿陰性者230例。按照ABI值將患者分為4組:即降低組(ABI≤0.9)、臨界低值(0.9 ＜ ABI≤1.0)、正常組(1.0 ＜ ABI ≤1.2)和增高組(1.2 ＜ ABI≤1.4)［9］。所有入院時間距離發(fā)?。? d。排除標準:①因手術、外傷或潰瘍等原因不能測量ABI的患者;②上肢或下肢有截肢或上肢存在血管造瘺者;③因外周動脈疾病曾行再血管化治療者。

1.2 方法

1.2.1 基線資料的采集及蛋白尿定義 患者入院當天完善人口學及腦血管病危險因素等基線資料的采集。留取患者入院后第2天晨尿，采用Sysmex UF-1000i尿液有形成分分析儀完成尿液半定量試紙檢測。本研究中蛋白尿患者定義為尿蛋白定量≥30 mg/dL［10］。

1.2.2 ABI的測量方法及參考標準 患者入院后靜息放松，在頭和腳跟有支撐的情況下仰臥位休息5～10min，在 ABI測量前至少2 h內不可吸煙，測量雙側前臂血壓，并取高值作為肱動脈壓［兩側血壓差值 ＜10mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)］，取雙側脛后動脈或足背動脈收縮壓中較高值為踝動脈壓。單側ABI的計算為該側脛后動脈(足背動脈)收縮壓與雙側肱動脈收縮壓的最高值之比，最后取左右兩側ABI的低值作為該受試者的ABI進行統(tǒng)計學分析。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用SPSS16.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以單因素分析后有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量再進行多因素Logistic回歸分析，以正常ABI為參照再進行多因素Logistic回歸分析。以P≤0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各組患者基線資料及蛋白尿比較 與蛋白尿陰性者相比，蛋白尿陽性者年齡、高血壓、糖尿病、既往腦卒中史、吸煙史、空腹血糖方面差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，而性別、高脂血癥、飲酒、BMI比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。不同ABI級別患者蛋白尿比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表2。

表1 急性腦梗死患者基線資料比較Table 1 Comparion of baseline characteristics between two groups

表2 不同ABI組別急性腦梗死患者蛋白尿結果比較［n(%)］Table 2 The comparison of proteinuria between different groups n(%)

2.2 多因素Logistic回歸分析 以是否伴有蛋白尿為應變量，以ABI正?；颊邽閰⒄?，矯正人口學因素后，ABI降低(OR=3.54，95%CI:1.20 ～10.39)和 ABI增高(OR=5.48，95%CI:1.97 ～15.20)與蛋白尿顯著相關。進一步矯正混雜因素，ABI降低和ABI增高與蛋白尿仍存在相關性。因ABI在年齡60～69歲與年齡呈正相關，此后與年齡呈負相關，故本研究按照年齡＜60歲和年齡≥60歲進一步分析ABI與蛋白尿在不同年齡段患者的關聯(lián)性。結果表明，在年齡＜60歲的患者中，以類似方法矯正混雜因素后，蛋白尿與ABI增高(OR=4.95，95%CI:1.12 ～21.86)顯著相關，而與 ABI降低無相關性;在年齡≥60歲的患者中，ABI降低(OR=5.86，95%CI:1.40 ～24.55)與蛋白尿顯著相關，與ABI增高則無相關性。見表3。

表3 急性腦梗死患者蛋白尿發(fā)生的多因素Logistic回歸分析Table 3 The multiple Logistic regression analysis of proteinuria in 271 patients with acute ischemic stroke

3 討 論

本研究表明，ABI與蛋白尿總體呈“U”型的關聯(lián)趨勢，在不同年齡段，亦有著不同的相關性。年齡≥60歲的患者，其蛋白尿與低水平的ABI相關;而在年齡＜60歲的患者中，蛋白尿與高水平的ABI相關。

由于有效、無創(chuàng)，且簡便易行的優(yōu)點，ABI最初用于外周血管病變的診斷。隨著研究的深入，其作為腦血管疾病發(fā)生和預后的標志物正日益受到重視［11-12］。正常情況下，由于遠心端動脈硬度增加和逐漸減少的動脈直徑所帶來阻抗增加，血壓值正相關于距心臟的距離，即腳踝部的收縮壓應高于手臂。雖然在診斷外周血管病變時為了獲得更大的特異性而將ABI截斷值設定為0.9，而事實上ABI＜1.0即可視為異常。年齡及動脈硬化相關的收縮壓的增加在踝部較上臂更明顯。故在一定的年齡階段，ABI隨著年齡增長及動脈硬化的進展而增加，而當動脈硬化加重致動脈狹窄血流受限后，ABI降低［13］。

腎小球毛細血管壁滲透性增加或/和近端腎小管上皮細胞重吸收受損等致蛋白質異常通過腎小球的過程，即引起蛋白尿［14-15］。目前認為，蛋白尿不僅是單器官的病變，更是一個系統(tǒng)性過程。它反映了腎小球和諸多血管床內膜受損，廣義內皮功能障礙的發(fā)生易形成動脈粥樣硬化［16］。鑒于腎和腦均屬于低阻抗終末器官，基于兩者血流動力學相似之處，血管床常聯(lián)合受損致腎疾病和腦血管疾病伴行。蛋白尿不僅是腎損害的標證物，而且與心血管疾病發(fā)病率和病死率相關。本研究結果也顯示，2組在年齡、高血壓、糖尿病、既往腦卒中史、吸煙史、空腹血糖和ABI比較差異有統(tǒng)計學意義，此結果與既往研究結果基本一致，也證實了腎疾病和腦血管疾病發(fā)病的“共同土壤學說”［16-17］。

ABI在年齡60～69歲之前隨年齡增長而增加，此后下降，且此趨勢與性別無關。這種年齡相關性的ABI增加(即踝部收縮壓的增加強于臂部收縮壓)機制尚未明確。目前已有研究證實ABI范圍和心血管事件的發(fā)生并非成單純的線性關系，而可能呈現(xiàn)“U”型關聯(lián)趨勢［18］。目前認為，低水平的ABI易伴發(fā)冠狀動脈疾病和腦血管疾病也與心腦血管高危因素相關。高水平的ABI多發(fā)于糖尿病患者，可能與動脈僵硬度和鈣化引起的腦動脈彈性減退相關，這也部分解釋了高ABI患者高發(fā)心血管事件的風險［9］。本研究從器官損害角度(蛋白尿)也證實了ABI引起的非線性相關性器官損害。

本研究尚存在下述幾點不足:①本研究為單中心研究，樣本代表性可能不足;②雖然蛋白尿試紙測試在預測未來腎功能及危險分層上的有效性方面均得到證實，但較定量檢測精確性仍顯不足［19］;③本研究的目標人群是急性腦梗死患者，故研究結論應謹慎對待，尚需不同人群全面細致的大樣本研究。

綜上所述，與ABI正常急性腦梗死患者比較，在校正了人口學和血管危險因素后，ABI降低和增高與蛋白尿顯著相關，這或許可以提示在面對ABI異常的腦梗死患者時應警惕其發(fā)生腎功能損害，進而有效控制危險因素，保護腎功能［20］。

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