馮全志 韓 彤 雷 靜

成人線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（MELAS）綜合征淺析

馮全志1，2韓 彤1，3雷 靜1

目的 探討成人MELAS綜合征的臨床表現(xiàn)和影像特點(diǎn)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診。方法 復(fù)習(xí)線粒體腦肌病相關(guān)文獻(xiàn)，回顧性分析2例經(jīng)肌肉病理活檢證實(shí)的MELAS綜合征病人的臨床和影像資料。結(jié)果病人均為卒中樣起病伴癲間發(fā)作。影像檢查提示：①不對(duì)稱累及顳頂枕葉的“腦梗死”樣病灶：CT示片狀低密度影，MRI示片狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）呈高信號(hào)，表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）圖呈稍低信號(hào)；②病變同時(shí)累及大腦中動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈供血區(qū)；③MR血管成像（MRA）未見相應(yīng)供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞；④灌注加權(quán)成像（PWI）顯示病變區(qū)異常高灌注；⑤磁共振波譜成像（MRS，TE=135 ms）示病灶區(qū)明顯倒置的乳酸峰。實(shí)驗(yàn)室檢查示血和腦脊液中乳酸含量明顯升高。肌肉活檢（改良Gomori Trichrome染色，MGT）示細(xì)胞內(nèi)散在破碎紅纖維。2例均確診為MELAS綜合征?；驒z測(cè)線粒體DNA（mt DNA）A3243G點(diǎn)突變情況，病例1呈陰性，病例2呈陽(yáng)性。病例1的病人于首次發(fā)病1年后復(fù)發(fā)，新發(fā)病灶向顳極遷移，原發(fā)病灶累及腦區(qū)萎縮。結(jié)論MELAS綜合征臨床較為罕見，臨床表現(xiàn)和影像改變具有一定的特征，多模態(tài)MRI檢查對(duì)本病的臨床診斷具有重要的價(jià)值。最終確診依賴于肌肉病理組織學(xué)檢查。

線粒體肌??；腦??；乳酸性酸中毒；卒中樣發(fā)作；磁共振成像；成人

Int J Med Radiol，2015，38（5）：461-467

線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（mitochondrial myopathy,encephalopathy,lactic acidosis, and stroke-like episodes,MELAS）綜合征是最常見的線粒體病，多為母系遺傳，少數(shù)為散發(fā)。該病主要是由于線粒體的基因缺陷導(dǎo)致代謝底物不能進(jìn)入線粒體或不能被其充分利用，造成細(xì)胞功能減退甚至壞死所致，主要累及腦和橫紋肌。病人以線粒體肌病、線粒體腦病、高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作為特征，常因反復(fù)癲發(fā)作和卒中樣發(fā)作就診，由于首發(fā)癥狀不典型，早期臨床診斷比較困難。該疾病的影像雖然與急性腦梗死類似，但仍具有一定的特征性，能夠?yàn)榕R床診斷提供更為充分的信息。本文通過(guò)回顧2例經(jīng)肌肉活檢和基因檢測(cè)證實(shí)的MELAS綜合征病人的臨床和影像資料，總結(jié)MELAS綜合征的特征性影像改變，提高對(duì)MELAS綜合征的認(rèn)識(shí)，減少誤診。

1 病例1

1.1 病例資料 男性病人，54歲。因頭暈、視物旋轉(zhuǎn)模糊、記憶力下降3 d于2013年9月8日就診。頸動(dòng)脈超聲示頸動(dòng)脈硬化，經(jīng)口服尼麥角林治療，癥狀無(wú)緩解。4 d后視物模糊進(jìn)行性加重并不能使用手機(jī)，遂收入院。既往史、個(gè)人史、婚育史及家族史無(wú)特殊情況。體格檢查脈搏為95次/min，余無(wú)異常。神經(jīng)科查體陽(yáng)性體征包括：記憶力、計(jì)算力、定向力減退，右側(cè)肢體失用，雙眼右側(cè)同向偏盲，余各項(xiàng)查體未見異常。臨床初步診斷 “腦梗死”。CT及MRI檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)顳枕葉異常信號(hào)，MRA檢查提示左側(cè)大腦后動(dòng)脈分支較對(duì)側(cè)聯(lián)系增多，未見主干血管狹窄或閉塞。PWI檢查顯示左顳枕葉病變區(qū)腦血容量 （cerebral blood volume,CBV）與腦血流量（cerebral blood flow,CBF）較對(duì)側(cè)輕度增高。

實(shí)驗(yàn)室相關(guān)資料：血乳酸含量入院時(shí)為3．90 mmol/L（正常含量為0．4～2 mmol/L），運(yùn)動(dòng)前為4．40 mmol/L，運(yùn)動(dòng)后為8．60 mmol/L；腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查免疫球蛋白G為102 mg/L（0．1～34 mg/L），白蛋白為577mg/L（0～350mg/L），乳酸含量為3．50mmol/L；腦脊液病理鏡下可見少量淋巴細(xì)胞；血液及腦脊液檢查單純皰疹病毒均示陰性；風(fēng)濕免疫全項(xiàng)檢查補(bǔ)體C3為73．50 mg/dL（79～152 mg/dL，1 dL=100 mL），免疫球蛋白E為299 IU/mL（＜165 IU/mL）；神經(jīng)疾病免疫損傷相關(guān)檢查血腦屏障通透性為8．64×10-3（＜5× 10-3），血髓鞘堿性蛋白為10．89 μg/L（＜2．5 μg/L），副腫瘤綜合征相關(guān)指標(biāo)（抗Hu,抗Yu,抗Ri）均為陰性。

肌電圖檢查顯示雙側(cè)正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)波幅降低；腦電圖及顳骨電極各導(dǎo)聯(lián)可見以中高幅不規(guī)則慢波為主的異常腦電圖，未見肯定樣波發(fā)放。

肱二頭肌肌肉活檢：HE染色見肌纖維輕度大小不等，未見明顯壞死、再生纖維，核內(nèi)移增多，肌間質(zhì)結(jié)締組織無(wú)明顯增生，未見炎細(xì)胞浸潤(rùn) （圖1 A）。改良的Gomori Trichrome染色（MGT）見散在破碎紅纖維（圖1 B）；琥珀酸脫氫酶（SDH）染色見較多破碎藍(lán)纖維和深染小血管（SSV）（圖1 C）；細(xì)胞色素C氧化酶（COX）染色見散在COX陰性纖維（圖1D）。分子遺傳檢測(cè)報(bào)告為未檢測(cè)到 mt DNA A3243G點(diǎn)突變。

圖1 肱二頭肌肌肉活檢鏡下結(jié)果

經(jīng)影像、實(shí)驗(yàn)室檢查、肌肉活檢確診為MELAS綜合征。病人經(jīng)輔酶Q10、二氯乙酸、L-精氨酸等藥物治療及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，癥狀好轉(zhuǎn)，于2013年9月25日出院，出院后囑其繼續(xù)服用輔酶Q10。

病人于半年后隨訪未述新發(fā)癥狀。復(fù)查MRI顯示左顳頂枕葉病灶所在腦區(qū)萎縮，未見新發(fā)病灶。

2014年5月14日因“頭脹、言語(yǔ)不清3 d，一過(guò)性四肢抽搐1 d”再次入院，查體：混合性失語(yǔ)，復(fù)視檢查欠合作，肌張力不高，腱反射（++），感覺共濟(jì)檢查不合作。DWI顯示左側(cè)顳葉新發(fā)病灶。經(jīng)輔酶Q10、二氯乙酸、L-精氨酸等藥物治療及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，癥狀好轉(zhuǎn)，于2014年5月27日出院。

1.2 影像資料 2013年9月12日首次發(fā)病CT表現(xiàn)為左側(cè)顳葉片狀稍低密度（圖2）。13日行MRI平掃及MRA檢查，可見左側(cè)顳頂枕葉腦實(shí)質(zhì)腫脹，皮質(zhì)及皮質(zhì)下均可見異常信號(hào)，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2改變。FLAIR呈高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，ADC圖顯示病灶區(qū)皮質(zhì)呈稍低信號(hào)，皮質(zhì)下稍高信號(hào)（圖3），病變同時(shí)累及大腦中動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈供血區(qū)。MRA未見病灶區(qū)供應(yīng)血管狹窄或閉塞，左側(cè)大腦后動(dòng)脈主干較對(duì)側(cè)增粗，遠(yuǎn)端分支略顯增多，如圖4箭頭所示。16日行增強(qiáng)MRI及PWI檢查，可見顳葉少許小片狀強(qiáng)化灶，局部呈腦回樣強(qiáng)化（圖5），PWI顯示顱內(nèi)無(wú)明顯灌注缺失區(qū)，病灶區(qū)CBV（圖6A）與CBF（圖6B）較對(duì)側(cè)輕度增高。

圖2 首次發(fā)病CT平掃

圖3 首次發(fā)病MRI平掃 A T1WI呈稍低信號(hào)；B T2WI呈稍高信號(hào)；C FLAIR呈高信號(hào)；D DWI呈高信號(hào)；E ADC圖顯示病灶區(qū)皮質(zhì)呈稍低信號(hào)，皮質(zhì)下稍高信號(hào)

圖4 首次發(fā)病MRA

圖5 首次發(fā)病增強(qiáng)MRI

圖6 首次發(fā)病PWI

病人于半年后隨訪復(fù)查MRI，可見左顳頂枕葉稍長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR稍高信號(hào)，DWI呈稍高信號(hào)，顳葉局部腦皮質(zhì)萎縮，左側(cè)腦室枕角擴(kuò)大，顳葉病灶范圍略減?。▓D7）。

圖7 半年后復(fù)查MRI平掃 A左顳頂枕葉T2WI稍高信號(hào)；B FLAIR呈稍高信號(hào)；C DWI呈稍高信號(hào)

2014年5月14日復(fù)發(fā)行MRI平掃，可見左側(cè)顳葉出現(xiàn)新發(fā)病灶，較首發(fā)病變區(qū)域前移，累及左側(cè)顳葉，病變呈稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，ADC圖相對(duì)應(yīng)區(qū)呈稍高、等、稍低混雜信號(hào)。左側(cè)顳枕葉陳舊性病變區(qū)萎縮，左側(cè)腦室枕角擴(kuò)大（圖8）。

圖8 第二次發(fā)病MRI平掃 A T1WI呈稍低信號(hào)；B T2WI呈稍高信號(hào)；C FLAIR呈高信號(hào)；D DWI呈高信號(hào)；E ADC圖相對(duì)應(yīng)區(qū)呈稍高、等、稍低混雜信號(hào)

2 病例2

女性病人，31歲，2014年9月30日因 “發(fā)作性抽搐1個(gè)月，右上肢無(wú)力5 d”入院，發(fā)作性抽搐表現(xiàn)為意識(shí)障礙，雙眼上翻，四肢強(qiáng)直抖動(dòng)，伴舌咬傷、口吐血沫及大小便失禁，持續(xù)2～3 min后好轉(zhuǎn)。病程中有發(fā)熱，最高38．5℃，考慮“腦炎”，予以抗炎治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。外院頭MRI示左側(cè)顳葉及頂葉皮質(zhì)DWI高信號(hào)，血乳酸2．57 mmol/L，考慮“代謝性腦病”，為進(jìn)一步治療入我院。入院后完善相關(guān)病史及檢查，既往“中耳炎性神經(jīng)性耳聾8年”、“妊娠后糖尿病4年”、“4年前剖宮產(chǎn)手術(shù)中輸血1 600 mL”，其他無(wú)異常。血乳酸3．9 mmol/L。頭MRI平掃及增強(qiáng)掃描影像表現(xiàn)見圖9；MRS表現(xiàn)見圖10。MRI檢查提示MELAS綜合征可能性大。肱二頭肌活檢MGT見較多破碎紅纖維 （圖11），基因檢查示mtDNA A3243G點(diǎn)突變。臨床確診為MELAS綜合征。

圖9 MRI平掃 A右顳極、左顳枕、左島葉FLAIR影像上見皮質(zhì)及皮質(zhì)下高信號(hào)；B DWI呈稍高、高信號(hào)；C ADC圖上呈正常、稍高信號(hào)；D增強(qiáng)掃描見局部腦回樣強(qiáng)化改變

3 討論

MELAS綜合征是最常見的母系遺傳的線粒體腦肌病，最早由Pavlakis等于1984年報(bào)道。80%的MELAS綜合征是由于mt DNA點(diǎn)突變導(dǎo)致線粒體能量代謝障礙所致，典型點(diǎn)突變基因?yàn)閙t DNA A3243G點(diǎn)突變[1]。病例2的分子遺傳檢測(cè)報(bào)告可見mt DNA A3243G點(diǎn)突變。MELAS綜合征臨床上可見于青少年和成人，發(fā)病年齡一般在45歲以下，以5～15歲最好發(fā)，女性多見[2]。Yatsuga等[3]將MELAS綜合征分為兒童型（＜18歲）和成人型（≥18歲），兒童型較成人型mt DNA突變比例高、臨床表現(xiàn)重、病死率高，因反復(fù)腦卒中樣發(fā)作后可出現(xiàn)進(jìn)行性的智力減退；而成人型MELAS綜合征病人卒中樣發(fā)作經(jīng)治療后基本可好轉(zhuǎn)。本文2例病人經(jīng)治療后復(fù)查可見病情較之前好轉(zhuǎn)。MELAS綜合征好發(fā)于腦的后部（枕葉、頂葉或顳葉），少數(shù)累及基底節(jié)區(qū)、丘腦、小腦、腦干及額葉，一般局限在皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)，深部白質(zhì)較少受累，呈腦回樣異常信號(hào)影[2]，本文病例與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，病變位于顳頂枕葉，尤其是顳葉中后部和枕葉，復(fù)查見病變位置前移，顳葉為主。目前使用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)由Iizuka等[4]提出：①臨床有至少1次卒中樣發(fā)作；②急性期在CT或MRI上可見與臨床表現(xiàn)相關(guān)的責(zé)任病灶；③腦脊液乳酸升高；④肌肉活檢使用MGT染色可見碎樣紅纖維，SDH染色可見強(qiáng)陽(yáng)性血管。符合前3條診斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床診斷，4條診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合病人可確診為MELAS綜合征。本文2例病人均確診為MELAS綜合征。

圖10 MRS檢查 A病灶區(qū)NAA減低，Cho和Cr正常，并見明顯的倒置Lac峰；B正常對(duì)側(cè)腦區(qū)也可見倒置Lac峰

圖11 肱二頭肌活檢（MGT）

MGT中的破碎紅纖維（RRF）及SDH深染的小血管（SSV）是線粒體肌病肌肉活檢的病理特點(diǎn)。有國(guó)內(nèi)研究者[5]認(rèn)為，SSV的出現(xiàn)在MELAS綜合征的診斷中比RRF更具有特異性，更能反映MELAS綜合征中小血管的病理變化。更有研究者[6]認(rèn)為，COX正常的RRF及SDH強(qiáng)陽(yáng)性血管同時(shí)存在是MELAS綜合征區(qū)別于其他線粒體病的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。

MELAS綜合征的頭顱影像表現(xiàn)具有一定的特點(diǎn)，急性期病變?cè)谄綊逿2WI和FLAIR序列最敏感，呈高信號(hào)，可見腦皮質(zhì)增厚，增強(qiáng)掃描局部呈輕度腦回樣強(qiáng)化[7]；慢性期T1WI及T2WI無(wú)明顯異常，F(xiàn)LAIR可呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈軟化灶樣改變，病變區(qū)及邊緣無(wú)強(qiáng)化，若急性發(fā)作，可見新舊病變交替樣改變，病灶可向周圍腦組織蔓延，有一定的提示意義[8]。DWI往往表現(xiàn)為皮質(zhì)及皮質(zhì)下高信號(hào)，而ADC值隨著病變所處的不同時(shí)期呈交替性變化。研究表明[9-11]，急性期病變ADC值通常正常甚至出現(xiàn)輕度增高，提示病變的水腫類型主要為血管源性水腫；1周后ADC值輕度減低，可能是由于皮質(zhì)能量供應(yīng)不足，腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫，從而出現(xiàn)ADC值降低；隨后由于出現(xiàn)皮質(zhì)萎縮和多發(fā)腦軟化灶，引起ADC值增高；急性期治療后（＞25 d）ADC值可恢復(fù)正常。急性期MRA提示病變區(qū)血管增多、增粗，這與急性期乳酸血癥導(dǎo)致血管舒張、灌注增高有關(guān)，罕有病變區(qū)供應(yīng)血管狹窄或閉塞，這些均有助于與缺血性梗死相鑒別。而也有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，在MELAS綜合征慢性期可出現(xiàn)大血管狹窄、分支減少。自發(fā)病后3 h開始到8個(gè)月左右，PWI檢查病灶區(qū)域的腦血流增加。這是由于病變急性期發(fā)作后乳酸堆積，乳酸血癥導(dǎo)致血管舒張，病變區(qū)呈高灌注[13]。本文病例1的PWI表現(xiàn)為病灶區(qū)較對(duì)側(cè)腦血流輕度增加。慢性期主要是能量供應(yīng)不足導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫，出現(xiàn)皮質(zhì)萎縮和軟化灶，病變周圍出現(xiàn)膠質(zhì)細(xì)胞增生和小血管增多[14]，所以PWI通常表現(xiàn)為腦血流量正?；驕p低。MRS檢查在1．33ppm（ppm表示10-6）位置附近出現(xiàn)倒置的雙Lac峰，比DWI出現(xiàn)異常高信號(hào)的時(shí)間要早2周[15]，NAA/Cr及NAA峰值略顯減低或正常，Cho及Cr峰值正常。正常腦組織及腦脊液均檢測(cè)到乳酸峰，提示機(jī)體無(wú)氧代謝程度在增加，此對(duì)臨床診斷意義更大[16]。病例2可見病灶區(qū)NAA峰值減低，Cho和Cr峰值正常，并見明顯的倒置Lac峰。MELAS綜合征雙側(cè)基底節(jié)區(qū)病變多表現(xiàn)為鐵質(zhì)沉積、軟化灶及膠質(zhì)增生，在磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weight imaging，SWI）中呈低信號(hào)影[17]。部分病人可見蒼白球鈣化，在SWI相位圖中呈高信號(hào)。擴(kuò)散張量成像（DTI）于部分各向異性圖上可見病灶白質(zhì)各向異性降低，纖維束分析可見病灶區(qū)皮質(zhì)下白質(zhì)纖維破壞、中斷或稀少[18]。

MELAS綜合征主要應(yīng)與腦梗死、中樞性感染相鑒別。腦梗死一般年紀(jì)較大，多有心臟病、高血壓等基礎(chǔ)?。籇WI序列高信號(hào)與供應(yīng)血管分布區(qū)相一致，急性期ADC圖呈明顯低信號(hào)，MRA檢查可見相應(yīng)供血血管纖細(xì)、狹窄或閉塞改變。單純皰疹病毒腦炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的病毒感染性疾病。多有頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激癥等前驅(qū)癥狀，常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，很少跨葉，呈對(duì)稱性；MRI表現(xiàn)為稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，發(fā)病早期DWI呈明顯高信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，DWI信號(hào)減低。實(shí)時(shí)、定量的聚合酶鏈反應(yīng)作為一種可靠、高度敏感和特異的方法已成熟應(yīng)用于單純皰疹病毒腦炎的診斷[19]。副腫瘤邊緣葉腦炎受累及的部位以邊緣葉最常見，MRI表現(xiàn)為受累腦組織的T2WI呈輕度高信號(hào)，F(xiàn)LAIR顯示病灶比T2WI清楚，增強(qiáng)掃描呈不強(qiáng)化或只有輕度小斑片狀強(qiáng)化。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的MRI平掃呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào),部分內(nèi)見小片低信號(hào)，梯度回波序列可見大小不等的出血灶；增強(qiáng)后影像呈輕度片樣強(qiáng)化或腦回樣強(qiáng)化。CTA和MRA主要表現(xiàn)為受累血管的狹窄或閉塞,慢性病灶可見側(cè)支循環(huán)形成?？搜攀喜〉奶卣餍阅X電圖為高幅三相、雙相或多相尖波及尖-慢綜合波，但在早期和晚期常缺如；國(guó)內(nèi)外研究者普遍認(rèn)為DWI在克雅氏病的早期診斷中比腦電圖和腦脊液14-3-3蛋白更敏感，DWI?？汕宄@示大腦皮質(zhì)和基底節(jié)信號(hào)改變，大腦皮質(zhì)高信號(hào)呈“花邊征”[20]。

綜上所述，MELAS綜合征的MRI表現(xiàn)有一定的特征性，常規(guī)MRI檢查中主要觀察病變累及區(qū)域（皮質(zhì)為主）、累及范圍（不沿動(dòng)脈血管供血區(qū)分布）以及病變的時(shí)間分布（新舊病灶交替）等，這對(duì)于病變的篩選有很大的意義。而DWI的應(yīng)用，通過(guò)不同時(shí)期的ADC值測(cè)量對(duì)于病變的發(fā)展和預(yù)后評(píng)估有著更加重大的意義；灌注成像的應(yīng)用對(duì)于疾病的鑒別診斷意義更為重大；波譜分析技術(shù)可半定量地測(cè)量病灶區(qū)及腦脊液的Lac水平，從一定程度上可以作為腦脊液穿刺檢查之前的篩選檢查；SWI、DTI、MRA等多種MR成像技術(shù)均有助于MELAS綜合征的診斷。MELAS綜合征在臨床中少見，出現(xiàn)文中所述MRI表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮到此病，結(jié)合臨床資料可確診。

[1] Goto Y,Nonaka I,Horai S.A mutation in the tRNA (Leu)(UUR)gene associated with the MELAS subgroup of mitochondrial encephalomyopathies[J].Nature,1990,348:651-653.

[2] 謝成娟,汪凱.線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和腦卒中樣發(fā)作綜合征的臨床、影像學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2014,27: 5-7．

[3] Yatsuga S,Povalko N,Nishioka J,et al.MELAS:a nationwide prospective cohort study of 96 patients in Japan[J].Biochim Biophys Acta,2012,1820:619-624.

[4] Iizuka T,Sakai F,Suzuki N,et al.Neuronal hyperexcitability in stroke-like episodes of MELAS syndrome[J].Neurology,2002,59: 816-824.

[5] 石志鴻,韓彤,張瑩,等.成人MELAS綜合征9例臨床病理特點(diǎn)分析[J].山東醫(yī)藥,2013,53:67-69．

[6] Lorenzoni PJ,Scola RH,Kay CS,et al.MELAS:clinical features,muscle biopsy and molecular genetics[J].Arq Neuropsiquiatr,2009,67(3A): 668-676.

[7] Yonemura K,Hasegawa Y,Kimura K,et al.Diffusion-weighted MR imaging in a case of mitochondrial myopathy,encephalopathy,lactic acidosis,and strokelike episodes[J].Am J Neuroradiol,2001,22: 269-272.

[8] 沈定國(guó).線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作綜合征的臨床診斷治療再認(rèn)識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2011,44:304-308.

[9] Casimiro C,Martins J,Nunes C,et al.Conventional and diffusionweighted magnetic resonance imaging and proton spectroscopy in MELAS[J].Acta Med Port,2012,25(Suppl 1):59-64.

[10]Oppenheim C,Galanaud D,Samson Y,et al.Can diffusion weighted magnetic resonance imaging help differentiate stroke from strokelike events in MELAS[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2000,69: 248-250.

[11]Ohshita T,Oka M,Imon Y,et al.Serial diffusion-weighted imaging in MELAS[J].Neuroradiology,2000,42:651-656.

[12]Lizuka T,Sakai F,Suzuki N.Neuronal hyperexcitability in stroke-like episodes of MELAS syndrome[J].Neurology,2002,59:816-824.

[13]Rodan LH,Poublanc J,Fisher JA,et al.Cerebral hyperperfusion and decreased cerebrovascular reactivitycorrelate with neurologic disease severity in MELAS[J].Mitochondrion,2015,22:66-74.

[14]Ikawa M,Yoneda M,Muramatsu T,et al.Detection of preclinically latent hyperperfusion due to stroke-like episodes by arterial spinlabeling perfusion MRI in MELAS patients[J].Mitochondrion,2013, 13:676-680.

[15]Cakmakei H,Pekeevik Y,Yis U,et al.Diagnostic value of proton MR spectroscopy and diffusion-weighted MR imaging in childhood inherited neurometabolie brain diseases and review of the literature [J].Eur J Radiol,2010,74:e161-171.

[16]Bianchi MC,Tosetti M,Battini R,et al.Proton MR spectroscopy of mitochondrial diseases:analysis of brain metabolic abnormalities and their possible diagnostic relevance[J].Am J Neuroradiol,2003, 24:1958-1966.

[17]Renard D,Taieb G.Corticalsusceptibility-weighted imaging hypointensity after stroke-like episode in MELAS[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2014,85:1055-1056.

[18]Majoie CB,Akkerman EM,Blank C etal.Mitochondrial encephalomyopathy:comparison of conventional MR imaging with diffusion-weighted and diffusion tensor imaging:case report[J].Am J Neuroradiol,2002,23:813-816.

[19]Aliabadi N,Jamalidoust M,Asaei S,et al.Diagnosing of Herpes Simplex Virus infections in suspected patients using real-time PCR [J].Jundishapur J Microbiol,2015,8:e16727.

[20]張偉,馬林,婁昕.克-雅氏病DWI信號(hào)分布特征分析[J].臨床放射學(xué)雜志,2014,33:330-333.

（收稿2015-06-05）

專家點(diǎn)評(píng)（韓彤）：影像征象和臨床癥狀體征的主體是病人，均與組織的病理改變和病生理機(jī)制明顯相關(guān)。所不同的是，癥狀是疾病在發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中，由于一定的病因在發(fā)病機(jī)制作用下病生理過(guò)程的綜合臨床反映；影像學(xué)征象則是上述機(jī)制所致病理改變?cè)诓煌上穹椒ㄉ系捏w現(xiàn)。兩者既可相互提示，也可互為因果。知道這層關(guān)系，影像醫(yī)師在遵從“按圖（影像）索驥（疾病）”的影像診斷思路之外，還需要從臨床診斷的角度出發(fā)，依據(jù)疾病的病生理機(jī)制和病理特點(diǎn)尋找臨床癥狀的合理影像解釋。兩種思維（影像診斷思維和臨床診斷思維）的交叉梳理能夠讓影像科醫(yī)生充分結(jié)合臨床，剔除“異病同影”或“同病異影”中不可能的診斷，得出與臨床更為切近的診斷意見，提高診斷效率。作為一名放射科醫(yī)師，只有不斷豐富自己的臨床知識(shí)，將影像和臨床相關(guān)聯(lián)，才能不斷積累經(jīng)驗(yàn)，做好診斷工作。

總之，提高對(duì)MELAS綜合征典型影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí),密切結(jié)合臨床是降低誤診的關(guān)鍵。如發(fā)現(xiàn)病人身材矮小、近端運(yùn)動(dòng)不耐受和神經(jīng)性耳聾，發(fā)病時(shí)出現(xiàn)偏盲、癲或偏癱、頭痛等卒中樣癥狀，多模態(tài)MRI提示顳枕葉的“腦梗死”樣表現(xiàn)，在排除了腦血管疾病的情況下，結(jié)合高乳酸血癥、肌肉病理RRF及線粒體基因檢查對(duì)MELAS綜合征多可以明確診斷。

《磁共振成像》2016年征訂啟事

《磁共振成像》是由國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)主管、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院共同主辦的國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)期刊，在國(guó)內(nèi)外公開發(fā)行。該刊為月刊，每月20日出版，大16開，80頁(yè)。2010年1月創(chuàng)刊，主編為美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院外籍院士、中華醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)戴建平教授。

《磁共振成像》以加強(qiáng)國(guó)際國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)交流、提升和規(guī)范我國(guó)磁共振成像診療技術(shù)、引領(lǐng)學(xué)術(shù)前沿和促進(jìn)磁共振產(chǎn)業(yè)發(fā)展為己任。該刊是國(guó)內(nèi)第一本醫(yī)學(xué)磁共振成像專業(yè)的學(xué)術(shù)期刊，已被美國(guó)《化學(xué)文摘》（CA）、美國(guó)《劍橋科學(xué)文摘（自然科學(xué)）》（CSA）、美國(guó)《烏利希期刊指南》、波蘭《哥白尼索引》（IC）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)（中國(guó)知網(wǎng)）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等國(guó)內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)收錄。被評(píng)為中國(guó)科技核心期刊（中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊）、中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)(CSCD)來(lái)源期刊、RCCSE中國(guó)核心學(xué)術(shù)期刊（A）。

官方網(wǎng)站：http://www.cjmri.cn，微信公眾號(hào)：cjmri-media，收稿郵箱：editor@cjmri.cn。編輯部發(fā)行電話：010-57155377。定價(jià)16元/本，192元/12期。郵局訂閱：郵發(fā)代號(hào)：2-855，全國(guó)各地郵局均可訂閱。

Mitochondrial myopathy,encephalopathy,lactic acidosis,and stroke-like episodes(MELAS)syndrome in adult:a case report with literature review

FENG Quanzhi1,2,HAN Tong1,3,LEI Jing1.1
Department of Medical Imaging, Tianjin Huanhu Hospital，Tianjin 300060,China；2 Department of medical imaging,Tianjin Medical University；3 Key Laboratory of Cerebral Blood Vessel and Nerve Degeneration,Tianjin

Objective To investigate the clinical and imaging characteristics of mitochondrial myopathy, encephalopathy,lactic acidosis,and stroke-like episodes(MELAS)syndrome in adult,and to enhance the knowledge of this disease and decrease misdiagnose.Methods Relevant literatures were reviewed,and two cases of MELAS syndrome proved by muscle pathology were retrospectively analyzed.Results The two patients presented with the onset of stroke and seizures. Imaging examination:“cerebral infarction”-like lesions asymmetrically involving temporal parietal occipital lobe.CT scan showed patchy low density shadow.On MRI,lesions showed slightly long T1and T2signals,hyperintensity on FLAIR and DWI, slightly low signal on ADC map.The lesions involved the territories of middle cerebral artery and the posterior cerebral artery. Brain MRA scan showed supply artery stenosis or occlusion.The perfusion weighted imaging showed abnormal hyperperfusion in the lesion area.Magnetic resonance spectroscopy (TE=135 ms)scan showed obvious inverted lactate peak at lesions. Laboratory tests showed the lactate level of blood and cerebrospinal fluid increased significantly.For biceps brachii biopsy,the scattered and ragged red fibers can be seenon modified Gomori-trichrome.The two cases of last diagnosis is MELAS syndrome. For the mt DNA A3243G of detection,the first case was negative,but the second case was positive.The first patient returned one year later due to second onset,the new lesion involved temporal pole,brain atrophy was seen at the primary lesion area. Conclusion MELAS syndrome is rare in clinic,and clinical and imaging manifestations have certain characteristics.Multimodality MRI has important value in the diagnosis of the disease.Final diagnosis relies on muscle histological examination.

Mitochondrial myopathy;Encephalopathy;Lactic acidosis;Stroke-like episodes;Magnetic resonance imaging;Adult

10.3874/j.issn.1674-1897.2015.05.L0503

1天津市環(huán)湖醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，天津 300060；2天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像系；3天津市腦血管與神經(jīng)變性重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

韓彤，E-mail:mrbold@163.com

天津市衛(wèi)生局重點(diǎn)攻關(guān)基金（12KG115）