張鴻瑫，蔣 華，劉一洋

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù) （excimer laser in situ keratomileusis，LASIK）是20世紀(jì)80年代后期發(fā)展起來的一種屈光手術(shù)，它將自動(dòng)板層角膜成形術(shù)與準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)有效結(jié)合，具有術(shù)后反應(yīng)輕、無明顯疼痛、術(shù)后屈光狀態(tài)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療近視的主要方法，在我國開展廣泛。CCT的準(zhǔn)確測(cè)量在屈光手術(shù)中占有重要意義，它為判斷手術(shù)中角膜削切的厚度、術(shù)后并發(fā)癥診斷及術(shù)后欠矯二次屈光手術(shù)條件提供重要依據(jù)。臨床用于CCT測(cè)量的儀器種類繁多，A超角膜測(cè)厚儀曾被認(rèn)為是測(cè)量角膜厚度的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，其良好的重復(fù)性及準(zhǔn)確性得到諸多學(xué)者的證實(shí)［2，3］，但其缺點(diǎn)也較突出，測(cè)量前表面麻醉藥的使用及接觸式測(cè)量方式增加了角膜機(jī)械損傷和醫(yī)源性交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)［4］。LASIK手術(shù)雖然不破壞角膜上皮的基本結(jié)構(gòu)，但術(shù)后角膜上皮同樣需要愈合修復(fù)，術(shù)后的眼角膜上皮抵抗力較正常角膜弱，因此，使用A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量CCT風(fēng)險(xiǎn)較高，采用非接觸式測(cè)量方式測(cè)量LASIK術(shù)后CCT成為最佳選擇。

目前非接觸式CCT測(cè)量?jī)x器品種繁多，Orbscan裂隙掃描角膜地形圖/角膜測(cè)厚系統(tǒng)、Pentacam眼前節(jié)綜合分析系統(tǒng)、光學(xué)相干斷層成像掃描儀以及角膜內(nèi)皮顯微鏡等均可提供CCT測(cè)量，但每種儀器設(shè)計(jì)原理不同，應(yīng)用范圍有所差異。Lenstar LS900作為非接觸式光學(xué)生物測(cè)量?jī)x，最大的優(yōu)點(diǎn)就是測(cè)量精準(zhǔn)、快捷、安全，患者舒適度高，但能否準(zhǔn)確測(cè)量LASIK術(shù)后CCT尚需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。目前，國內(nèi)Lenstar LS900用于測(cè)量LASIK術(shù)后CCT尚未見報(bào)道。本研究用A超角膜測(cè)厚儀和Lenstar LS900測(cè)量LASIK術(shù)后CCT，以A超角膜測(cè)厚儀為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較兩組測(cè)量結(jié)果的差異，分析Lenstar LS900作為LASIK術(shù)后CCT測(cè)量工具的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2012年以來筆者所在醫(yī)院眼科門診行LASIK手術(shù)術(shù)后6個(gè)月以上患者28例（56 眼），其中男 17例（34 眼），女 11 例（22 眼）；年齡 18～32 歲，平均（26.81±4.2）歲。 患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①LASIK術(shù)后6個(gè)月以上；②經(jīng)裂隙燈檢查角膜上皮完整，角膜透明，無角膜霧狀渾濁；③雙眼視力≥1.0；④淚膜破裂時(shí)間≥10 s；⑤眼壓＜21 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。

1.2 主要儀器及設(shè)備 ①Lenstar LS900（瑞士Haag－Streit公司 ＆ 德國 Wavelight公司）。 ②SP－3000 A超角膜測(cè)厚儀（美國TOMEY公司）。③裂隙燈（日本TOPCON公司）。④全自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀（日本Canon公司）。⑤非接觸式眼壓計(jì) （日本Canon公司）。⑥視力表燈箱（蘇州六六視覺公司）。

1.3 藥品 5 g/L鹽酸丙美卡因（Alcon中國眼科產(chǎn)品有限公司）。

1.4 測(cè)量方法及數(shù)據(jù)采集 應(yīng)用Lenstar LS900、A超角膜測(cè)厚儀依次對(duì)患者的CCT進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量順序相同，間隔時(shí)間＞10 min，以便患者放松及淚膜恢復(fù)。為避免外來光源干擾圖像掃描及攝像，本組數(shù)據(jù)均為自然瞳孔狀態(tài)下，暗室中采集。每種儀器均由固定的一名專業(yè)特檢醫(yī)師測(cè)量，檢查順序隨機(jī)。檢查前為患者詳細(xì)講解兩種儀器測(cè)量目的、方法和測(cè)量后注意事項(xiàng)，消除患者緊張情緒，并囑患者開始測(cè)量后盡量不瞬目，提高檢查成功率。A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量前簽署患者知情同意書。

Lenstar LS900測(cè)量方法：調(diào)節(jié)升降臺(tái)位置，使被檢查者與測(cè)量?jī)x器之間保持舒適距離，將被檢查者下頜置于儀器的下頜墊上，前額靠在前額條帶上，被檢查者睜大雙眼，囑其持續(xù)注視前方紅色閃爍視標(biāo)，檢查者一手扶住儀器，另一只手握住手柄，前后移動(dòng)機(jī)器，當(dāng)角膜反光點(diǎn)清晰時(shí)，輕按按鈕進(jìn)入操作采集界面，微調(diào)機(jī)器，當(dāng)電腦界面出現(xiàn)最小綠色光圈時(shí)，按下測(cè)量按鈕，每眼測(cè)量3次，儀器自動(dòng)顯示“FINISH”后記錄每次儀器測(cè)量數(shù)據(jù)。一次測(cè)量即可得到角膜厚度、角膜曲率、前房深度、晶體厚度等九個(gè)數(shù)據(jù)。選取CCT測(cè)量值進(jìn)行記錄。

A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量方法：完成以上檢查后，囑患者休息10 min。檢查時(shí)受檢者仰臥位，雙眼各滴5 g/L愛爾凱因滴眼劑1次，行表面麻醉，囑受檢者注視正上方，檢查者一手持超聲探頭（探頭直徑3 mm，測(cè)量聲速 1640 m/s，頻率 18 MHz），另一手輕輕分開受檢者上下瞼，將A超角膜測(cè)厚儀探頭垂直置于瞳孔中央，輕微接觸角膜，每眼測(cè)量10次，取平均值納入統(tǒng)計(jì)。測(cè)量完畢后妥布霉素滴眼劑點(diǎn)眼。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0和 MedCalc統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)及相關(guān)性和一致性分析，相關(guān)性采用直線相關(guān)分析，一致性采用 Bland－Altman 分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種儀器測(cè)得CCT值的配對(duì)t檢驗(yàn)及相關(guān)性分析 Lenstar LS900和A超角膜測(cè)厚儀測(cè)得的CCT 平均值分別為 （416.84±27.75）μm、（415.57±27.22） μm，95%CI分別為 409424 和 408423， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.109＞0.05）；兩者呈顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù) r＝0.978（圖 1）。

圖1 Lenstar LS900和A超角膜測(cè)厚儀相關(guān)圖

2.2 兩種儀器測(cè)得CCT值的一致性分析 以A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量結(jié)果作為 “金標(biāo)準(zhǔn)”，將Lenstar LS900測(cè)量結(jié)果和A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量結(jié)果進(jìn)行Bland－Altman分析，結(jié)果顯示：Lenstar LS900和A超角膜測(cè)厚儀差值的均值為1.3 μm，95%一致性界限區(qū)間為－10.1～12.7 μm，100%的點(diǎn)在 95%一致性界限內(nèi)，說明Lenstar LS900與A超角膜測(cè)厚儀一致性好（圖 2）。

3 討 論

圖2 Lenstar LS900和A超角膜測(cè)厚儀Bland－Altman圖

近視是眼科一種常見病，伴隨著我國教育程度增高以及城市化進(jìn)程的發(fā)展，發(fā)病率呈明顯增高趨勢(shì)，其有效治療方式－LASIK手術(shù)自20世紀(jì)80年代在臨床廣泛開展以來，成為矯正屈光不正，改善患者視覺質(zhì)量的主要方式［5］。它是在角膜磨鑲術(shù)的基礎(chǔ)上，將自動(dòng)板層角膜成形術(shù)和準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)相結(jié)合，即先用微型板層角膜刀作一直徑7.5～10 mm、 厚 130～160 μm 的帶蒂板層角膜瓣，然后使用準(zhǔn)分子激光在基質(zhì)床上切削出有一定屈光度的凹面，再將角膜瓣復(fù)位修復(fù)［6］。LASIK手術(shù)保存了角膜前彈力層，具有矯治范圍廣，術(shù)后角膜基質(zhì)愈合反應(yīng)輕，視力恢復(fù)快，無明顯疼痛，無角膜霧狀混濁等優(yōu)點(diǎn)。近幾年，隨著角膜刀的不斷改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的日益完善，手術(shù)安全性不斷提高，但仍有潛在并發(fā)癥的發(fā)生，LASIK手術(shù)術(shù)后主要的并發(fā)癥包括角膜上皮剝脫、屈光欠矯、繼發(fā)角膜膨隆等。屈光欠矯的患者實(shí)際屈光矯正低于預(yù)期矯正度，遠(yuǎn)視力欠佳，患者可在6個(gè)月后將角膜瓣掀起，再次行激光治療，療效安全、確切［7］。LASIK術(shù)后角膜變薄，二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，CCT的準(zhǔn)確測(cè)量是LASIK術(shù)后并發(fā)癥診斷及二次手術(shù)條件的重要依據(jù)，精準(zhǔn)度要求較術(shù)前更高。

LASIK手術(shù)在制作角膜瓣過程中切斷角膜神經(jīng)，術(shù)后角膜神經(jīng)受損，淚液反射性分泌減少，角膜上皮抵抗力降低，損傷修復(fù)緩慢。被作為角膜厚度測(cè)量“金標(biāo)準(zhǔn)”的A超角膜測(cè)厚儀為接觸式測(cè)量方式，測(cè)量前需行表面麻醉，容易造成角膜水腫。探頭接觸角膜容易造成角膜的醫(yī)源性感染和創(chuàng)傷性損害。受角膜瓣的影響，A超角膜測(cè)厚儀探頭與角膜上皮面之間容易存留液體，導(dǎo)致測(cè)量誤差。

非接觸式測(cè)量工具可以克服上述缺點(diǎn)，但精確性也有待進(jìn)一步明確。國內(nèi)何燕玲等［8］使用Pentacam和A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量LASIK術(shù)后CCT為（464.21±41.04）μm 和（465.17±42.65）μm，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。許琛琛等［9］認(rèn)為Orbscan測(cè)量術(shù)后CCT較A超角膜測(cè)厚儀偏小，主要原因是由于Orbscan的軟件設(shè)計(jì)引起。國外Thomas等［10］研究認(rèn)為Visante OCT測(cè)量LASIK術(shù)后CCT較超聲角膜測(cè)厚儀和Pentacam測(cè)量結(jié)果小。Iv arsen等［11］用Lenstar LS900和ACMmaster測(cè)量30例 （55眼）高度近視LASIK術(shù)后CCT，認(rèn)為兩組測(cè)量值無差異，兩種測(cè)量工具可替換使用。Lenstar LS900是新近推出的一種非接觸式生物測(cè)量?jī)x，它的主要優(yōu)點(diǎn)是精準(zhǔn)、快捷，舒適度高，它在我國臨床應(yīng)用時(shí)間短，有必要對(duì)其測(cè)量LASIK術(shù)后CCT的可行性和準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估。

LASIK手術(shù)過程中需要制作角膜瓣，術(shù)畢再將角膜瓣復(fù)位。Feltham等［12］認(rèn)為LASIK術(shù)后5 d，角膜水腫消失，角膜完全透明。Bragheeth等［13］研究認(rèn)為，術(shù)后3～6個(gè)月角膜的創(chuàng)傷修復(fù)及屈光狀態(tài)趨于穩(wěn)定，因此本研究觀察對(duì)象選取LASIK術(shù)后6個(gè)月以上患者。為減少表麻藥對(duì)角膜上皮的影響，選用5 g/L 愛爾凱因滴眼劑［14］。LASIK 術(shù)后 CCT 均變薄，其厚度與計(jì)劃矯正屈光度、切削光區(qū)大小等因素有關(guān)，中央切削區(qū)變平坦，角膜的非球面性增加。Lenstar LS900的測(cè)量原理是基于光學(xué)低相干反射技術(shù)，通過分辨屈光指數(shù)相近的介質(zhì)測(cè)量生物學(xué)距離，所有信號(hào)均在同一條光路上，因此不受角膜表面情況的影響，理論上可用于LASIK術(shù)后CCT的測(cè)量。本研究中Lenstar LS900和A超角膜測(cè)厚儀測(cè) 量 值 分 別 為 （416.84±27.75） μm 和 （415.57±27.22）μm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量結(jié)果為 “金標(biāo)準(zhǔn)”，Lenstar LS900測(cè)量值較A超角膜測(cè)厚儀稍大，可能與A超接觸式測(cè)量中容易移除淚膜層、角膜上皮容易被壓薄有關(guān)。由于t檢驗(yàn)容易受到抽樣誤差的影響，不能用其代替一致性檢驗(yàn)［15］，對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行 Bland－Altman 分析，95%一致性區(qū)間為－10.1～12.7 μm，100%的點(diǎn)在 95%的一致性界限以外，兩種儀器測(cè)量結(jié)果數(shù)據(jù)差值的均值為 1.3 μm，在 0軸附近，結(jié)合臨床可以接受，認(rèn)為Lenstar LS900和A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量LASIK術(shù)后CCT一致性好。

總之，Lenstar LS900用于測(cè)量LASIK術(shù)后中央角膜厚度準(zhǔn)確、安全、快捷，在某種程度上可以替代A超角膜測(cè)厚儀進(jìn)行LASIK術(shù)后的CCT測(cè)量。

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