任軍龍，薛磊，孫光遠(yuǎn)，鐘鐳，寧曄，王明東，趙學(xué)維

（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院，上海 200003）

在我國，肺癌的發(fā)病率和病死率已躍居惡性腫瘤之首，而其中80%的肺癌為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。NSCLC相對于小細(xì)胞肺癌來說更為常見，病變部位比較局限，常表現(xiàn)為胸腔臟器局部浸潤，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少。目前，對于早期NSCLC患者首選的根治方法為手術(shù)治療［1］;而傳統(tǒng)的手術(shù)方法為取胸部后外側(cè)切口，并切除病肺。近年來，隨著臨床技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)逐步被國內(nèi)外眾多學(xué)者所接受，胸腔鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛［2］。許多研究表明，胸腔鏡手術(shù)相對常規(guī)開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后化療耐受性好等優(yōu)點(diǎn)。2001年1月～2009年12月，我們采用胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療NSCLC患者115例，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2001年1月～2009年12月第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院收治的早期NSCLC患者267例，男 146例，女 121例;年齡 21～81（58.21±10.85）歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前進(jìn)行腦 MRI、胸部增強(qiáng)CT、骨掃描或PET-CT均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;②術(shù)前根據(jù)影像學(xué)證據(jù)等臨床分期為ⅠA期;③術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為NSCLC;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肺癌及其他惡性腫瘤;②術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸;③有其他惡性腫瘤病史。病理類型:腺癌221例，鱗癌35例，其他類型11例;病變部位:左肺上葉62例，左肺下葉46例，右肺上葉78例，右肺中葉26例，右肺下葉55例;病理分期:ⅠA期167例，ⅠB期53例，ⅡA期29例，ⅡB期1例，ⅡA期16例;腫瘤直徑（2.364±0.831）cm;吸煙者95例，不吸煙者172例。所有患者按手術(shù)方式分為胸腔鏡組115例和開胸組152例，兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉下行肺癌根治術(shù)，患者取側(cè)臥位后健側(cè)單肺通氣。胸腔鏡組:取腋中線第7～8肋間為切口部位，切口長度1.0 ～1.5 cm，以 30°傾角胸腔鏡置入進(jìn)行胸腔檢查，探查病灶位置、直徑、浸潤程度及胸膜粘連情況，于腋前線第4～5肋間做4～5 cm切口，作為主操作口，腋后線第6～7肋間做1.5～2 cm切口為輔操作口;術(shù)前明確病理結(jié)果的直接行肺癌根治術(shù)，而術(shù)前未明確病理的腫塊則行局部切除或肺葉切除送活檢，若病理為惡性改為肺癌根治術(shù)。清掃淋巴結(jié)后用生理鹽水沖洗胸腔;確認(rèn)止血徹底，無漏氣后于患者胸腔置入胸腔閉式引流。開胸組:一般取第5肋間進(jìn)胸，做25～30 cm切口，逐層切開皮膚、肌肉、胸膜后入胸，切除病變肺葉，清掃淋巴結(jié)。

1.3 觀察方法 對比觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴清掃情況、引流管放置時(shí)間、術(shù)后總引流量、住院期間輸血量、術(shù)后住院時(shí)間，并比較不同年齡、性別、吸煙史、術(shù)后輸血、腫瘤直徑、手術(shù)方式的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 結(jié)果見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

注:與開胸組比較，*P ＜0.05。

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個(gè)）淋巴結(jié)清掃組數(shù)（組）引流管放置時(shí)間（d）術(shù)后總引流量（mL）輸血量（mL）術(shù)后住院時(shí)間（d）胸腔鏡組 177.82 ±61.96* 224.30 ±213.61 9 ±5 3 ±1 5.45 ±2.46* 1 027.28 ±701.27* 116.52 ±262.14* 13.07 ±4.89*開胸組 154.80 ±45.78 219.52 ±175.42 10 ±6 3 ±2 6.29 ±3.48 1 234.77 ±877.75 228.62 ±452.06 14.41 ±5.84

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 胸腔鏡組術(shù)后發(fā)生肺部感染0例、乳糜胸0例、肺不張0例、氣胸4例、胸腔積液0例、切口感染2例、圍術(shù)期死亡0例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.22%，對照組分別為2、2、2、5、1、8、1 例和13.81%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P＜0.05。

3 討論

隨著人們健康意識(shí)的提高和影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的早期肺癌被及早發(fā)現(xiàn)［3］。根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)與常規(guī)開胸肺葉切除術(shù)的根治效果并無顯著差異［4，5］。然而，一些大型的回顧性研究對于胸腔鏡技術(shù)對肺癌的根治效果仍存在爭議［6］，對于腫瘤根治性方面的擔(dān)憂阻礙了胸腔鏡肺癌根治術(shù)的進(jìn)一步推廣［7］。作為NSCLC正確分期的重要評價(jià)指標(biāo)，淋巴結(jié)切除對于患者的預(yù)后具有重要意義［8，9］。而胸腔鏡肺癌根治術(shù)是否能達(dá)到與開胸手術(shù)相同的淋巴結(jié)清掃目標(biāo)，仍存在爭議［10～12］。本研究顯示，胸腔鏡組與開胸組淋巴結(jié)清掃組數(shù)、個(gè)數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本結(jié)果與許多研究結(jié)果相一致。Wu等［13］報(bào)道的薈萃分析表明，胸腔鏡手術(shù)可以達(dá)到與開胸相似的淋巴結(jié)清掃效果，考慮與胸腔鏡下手術(shù)視野更清楚、更有利于徹底清掃縱隔淋巴結(jié)有關(guān)。

胸腔鏡肺癌根治術(shù)的安全性是除了淋巴結(jié)清掃效果以外另外一個(gè)需要關(guān)注的問題。本研究顯示，與開胸組比較，胸腔鏡組術(shù)后胸腔引流時(shí)間短、引流量少、術(shù)后住院時(shí)間短、輸血量少，這與之前的一些研究［14］結(jié)果相一致。究其原因，我們考慮這與胸腔鏡特有的優(yōu)勢有關(guān)。胸腔鏡手術(shù)切口小、術(shù)野清晰、止血徹底;避免了過多肋骨牽拉，減少了肌肉損傷及肋間神經(jīng)破壞;術(shù)后疼痛減輕，利于早期咳嗽、排出痰液;減少了肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生;且其可準(zhǔn)確分離淋巴結(jié)，避免了過多的毛細(xì)血管破壞，減少了淋巴液大流失。最終達(dá)到降低圍術(shù)期病死率、減少胸腔引流液、及早拔除引流管、縮短術(shù)后住院時(shí)間的目標(biāo)。胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)較快，有利于提高患者的化療耐受性，及時(shí)開始術(shù)后輔助化療，從而提高肺癌治療的整體效果［15］。另一方面，胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間較開胸組長，考慮與早期術(shù)者操作水平及腔鏡設(shè)備有關(guān)。根據(jù)Nakanishi等［16］的研究，肺動(dòng)脈出血是胸腔鏡手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)，也是增加手術(shù)時(shí)間的主要因素，這與我們的經(jīng)驗(yàn)相符，并且根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)時(shí)間可進(jìn)一步縮短。

胸腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，在切口長度、術(shù)后疼痛等方面具有優(yōu)勢。同時(shí)有研究顯示，胸腔鏡手術(shù)可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，特別是術(shù)后急性肺炎等［17，18］。本研究顯示，胸腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于胸腔鏡組。胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥主要集中在術(shù)后持續(xù)漏氣，而常規(guī)開胸肺癌根治術(shù)除此之外，切口感染的發(fā)病率也較高。提示我們在以后的臨床治療中需對開胸手術(shù)的切口愈合情況予以重視。Whitson等［19］進(jìn)行了一項(xiàng)大型系統(tǒng)回顧性研究，包含了39項(xiàng)研究，共計(jì)3 256例開胸肺癌根治術(shù)患者和3 114例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率較低。最近Nwogu等［20］通過新的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對以往的資料進(jìn)行了研究，他通過對病例資料進(jìn)行傾向性評分匹配后，再進(jìn)行回顧性研究，研究結(jié)果表明胸腔鏡肺癌根治術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)相比圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率低，圍手術(shù)期病死率相當(dāng)。本研究中有1例死亡，患者一般情況較差是出現(xiàn)術(shù)后急性并發(fā)癥的可能原因。

［1］Howington JA，Blum MG，Chang AC，et al.Treatment of stageⅠandⅡnon-small cell lung cancer:diagnosis and management of lung cancer，3rd ed:American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines［J］.Chest，2013，143（5 Suppl）:e278S-313S.

［2］Solaini L，Prusciano F，Bagioni P，et al.Video-assisted thoracic surgery（VATS）of the lung:analysis of intraoperative and postoperative complications over 15 years and review of the literature［J］.Surg Endosc，2008，22（2）:298-310.

［3］Pillai RN，Ramalingam SS.Advances in the diagnosis and treatment of non-small cell lung cancer［J］.Mol Cancer Ther，2014，13（3）:557-564.

［4］Papiashvilli M，Sasson L，Azzam S，et al.Video-assisted thoracic surgery lobectomy versus lobectomy by thoracotomy for lung cancer:pilot study［J］.Innovations（Phila），2013，8（1）:6-11.

［5］Paul S，Sedrakyan A，Chiu YL，et al.Outcomes after lobectomy using thoracoscopy vs thoracotomy:a comparative effectiveness analysis utilizing the Nationwide Inpatient Sample database［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2013，43（4）:813-817.

［6］Gopaldas RR，Bakaeen FG，Dao TK，et al.Video-assisted thoracoscopic versus open thoracotomy lobectomy in a cohort of 13，619 patients［J］.Ann Thorac Surg，2010，89（5）:1563-1570.

［7］D＇Amico TA.Long-term outcomes of thoracoscopic lobectomy［J］.Thorac Surg Clin，2008，18（3）:259-262.

［8］Murthy SC，Reznik SI，Ogwudu UC，et al.Winning the battle，losing the war:the noncurative"curative"resection for stageⅠadenocarcinoma of the lung［J］.Ann Thorac Surg，2010，90（4）:1067-1074.

［9］Wang H，D＇Amico TA.Efficacy of mediastinal lymph node dissection during thoracoscopic lobectomy［J］.Ann Cardiothorac Surg，2012，1（1）:27-32.

［10］Merritt RE，Hoang CD，Shrager JB.Lymph node evaluation achieved by open lobectomy compared with thoracoscopic lobectomy for N0 lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，2013，96（4）:1171-1177.

［11］Palade E，Passlick B，Osei-Agyemang T，et al.Video-assisted vs open mediastinal lymphadenectomy for StageⅠnon-small-cell lung cancer:results of a prospective randomized trial［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2013，44（2）:244-249.

［12］Ramos R，Girard P，Masuet C，et al.Mediastinal lymph node dissection in early-stage non-small cell lung cancer:totally thoracoscopic vs thoracotomy［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2012，41（6）:1342-1348.

［13］Wu N，Wu L，Qiu C，et al.A comparison of video-assisted thoracoscopic surgery with open thoracotomy for the management of chest trauma:a systematic review and meta-analysis［J］.World J Surg，2015，39（4）:940-952.

［14］Luo QQ，Lin H，Tan Q，et al.Analysis of clinical application of thoracoscopic lobectomy for lung cancer［J］.World J Surg Oncol，2014，（12）:157.

［15］Jiang G，Yang F，Li X，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for administration of adjuvant chemotherapy after lobectomy for non-small cell lung cancer［J］.World J Surg Oncol，2011，（9）:170.

［16］Nakanishi R，Hirai A，Yamashita T，et al.Video-assisted thoracoscopic completion pneumonectomy for a second primary cancer:a case report［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2008，135（4）:945-946.

［17］Craig SR，Leaver HA，Yap PL，et al.Acute phase responses following minimal access and conventional thoracic surgery［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2001，20（3）:455-463.

［18］Walker WS，Leaver HA.Immunologic and stress responses following video-assisted thoracic surgery and open pulmonary lobectomy in early stage lung cancer［J］.Thorac Surg Clin，2007，17（2）:241-249.

［19］Whitson BA，Groth SS，Duval SJ，et al.Surgery for early-stage non-small cell lung cancer:a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy［J］.Ann Thorac Surg，2008，86（6）:2008-2016.

［20］Nwogu CE，D＇Cunha J，Pang H，et al.VATS lobectomy has better perioperative outcomes than open lobectomy:CALGB 31001，an ancillary analysis of CALGB 140202（Alliance）［J］.Ann Thorac Surg，2015，99（2）:399-405.