曹福羊，馬麗，李娟，李軍

(中國人民解放軍海軍總醫(yī)院，北京100037)

認知功能障礙(POCD)是老年患者術后常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為焦慮、性格改變、精神錯亂及記憶受損等［1，2］，目前臨床上尚無確切的治療方法［3］。右美托咪定是一種新型的選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，與其他鎮(zhèn)痛藥物合用具有較好的協(xié)同性。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具有明顯的神經(jīng)保護作用，可顯著降低腦組織代謝水平，減少腦組織耗氧量［4］，通過改善腦細胞功能狀態(tài)而減輕POCD。目前，國內(nèi)關于右美托咪定輔助全身麻醉用于老年結直腸癌患者的報道較少。2012年9月～2014年6月，我們觀察了右美托咪定輔助全身麻醉對老年結直腸癌患者術后早期認知功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的老年結直腸癌患者 187例，男102例、女 85例，年齡65～81(72.4 ±6.2)歲，BMI 20.2～25.3(23.1 ±1.6)kg/m2，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級;術式:結腸癌根治術101例，直腸癌根治術86例。所有患者排除有中樞神經(jīng)和精神系統(tǒng)疾病史者，有大型手術史者，有嚴重聽覺和視覺障礙者，合并嚴重心、肝、肺、腎等臟器疾病者，長期服用影響神經(jīng)系統(tǒng)功能藥物者。按隨機數(shù)字法將患者分為右美托咪定組93例、對照組94例。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前準備相同。右美托咪定組在麻醉誘導前15 min靜脈泵入右美托咪定1 μg/kg，隨后以 0.2～0.6 μg/(kg·h)維持泵注至手術結束前30 min。對照組麻醉誘導前給予等量生理鹽水。麻醉誘導:靜脈依次注射咪唑安定0.04 mg/kg、芬太尼4 μg/kg，丙泊酚0.5～1.5 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。麻醉維持:采用持續(xù)靜脈泵注丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、瑞芬太尼 0.04～0.4 μg/(kg·min)維持麻醉深度，間斷注射順式阿曲庫銨維持鎮(zhèn)痛和肌松效果。

1.3 相關指標觀察

1.3.1 圍手術期相關指標 記錄兩組術中失血量、手術時間、蘇醒時間，以及術中麻醉藥物(芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、咪唑安定和順式阿曲庫銨)用量。

1.3.2 認知能力 術前1天及術后1、3天采用簡易智力狀態(tài)量表(MMSE)評分測定認知能力。MMSE總分為30分，28～30分為認知功能正常，≤27分為POCD［5］。記錄兩組各時點 MMSE評分及發(fā)生POCD例數(shù)。

1.3.3 血清TNF-α、IL-6水平 術前1天及術后1、3天采集肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心3 min，分離血清，置于-20℃冰箱保存。采用ELISA法檢測血清 TNF-α、IL-6。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，結果比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、手術時間、蘇醒時間及術中麻醉藥物用量比較 見表1、2。

表1 兩組術中出血量、手術時間、蘇醒時間比較(±s)

表1 兩組術中出血量、手術時間、蘇醒時間比較(±s)

注:與對照組比較，P 均 ＞0.05。

組別 n 術中失血量(mL)手術時間(min)蘇醒時間(min)93 603.3 ±92.6 112.8 ±31.7 28.2 ±11.4對照組右美托咪定組94 584.2 ±11.3 118.3 ±35.3 26.7 ±10.1

表2 兩組術中麻醉藥物用量比較(mg，±s)

表2 兩組術中麻醉藥物用量比較(mg，±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05。

組別 n 瑞芬太尼 芬太尼 丙泊酚 咪唑安定 順式阿曲庫銨右美托咪定組 93 0.92 ±0.63* 0.62 ±0.13* 609.73 ±241.7* 2.42 ±0.24* 9.67 ±0.54*對照組 94 1.31 ±0.72 0.78 ±0.16 789.42 ±264.3 2.74 ±0.26 10.53 ±0.63

2.2 兩組不同時點認知能力比較 右美托咪定組術后1天出現(xiàn)POCD 10例，對照組38例;右美托咪定組術后3天出現(xiàn)POCD 2例，對照組26例;兩組術后1、3天POCD例數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義(χ2分別為 21.573、23.894，P 均 ＜0.05)。兩組不同時點MMSE評分比較見表3。

表3 兩組不同時點MMSE評分比較(±s)

表3 兩組不同時點MMSE評分比較(±s)

注:與對照組同期比較，*P ＜0.05。

組別 n MMS評分(分)術前1天 術后1天 術后3天右美托咪定組 93 28.5 ±1.3 27.9 ±1.8* 28.2 ±2.3*對照組94 28.3 ±1.2 25.2 ±1.6 26.3 ±2.1

2.3 兩組不同時點血清TNF-α、IL-6水平比較 見表4。

表4 兩組不同時點血清TNF-α、IL-6水平比較(pg/mL，±s)

表4 兩組不同時點血清TNF-α、IL-6水平比較(pg/mL，±s)

注:與同組術前1天比較，*P＜0.05;與對照組同期比較，△P＜0.05。

組別 n TNF-αIL-6右美托咪定組83.2 ± 7.3 66.3 ± 7.8 93術前 83.5 ±11.5 65.5 ± 7.9術后1天 101.3±16.4＊△ 85.9± 9.4＊△術后3 天 84.4 ± 8.3 67.2 ± 6.5對照組 94術前 82.9 ±12.2 65.9 ± 7.6術后1 天 123.4 ±18.2* 108.3 ±10.3*術后3天

3 討論

研究表明，POCD的發(fā)生與患者年齡、手術類型、疾病史、麻醉和鎮(zhèn)痛藥物種類以及圍手術期生理功能狀況等因素相關。年齡是發(fā)生POCD的最常見因素。隨著年齡增長，中樞神經(jīng)系統(tǒng)也相應出現(xiàn)生理性衰老，易誘發(fā)或加重 POCD［4，6］。麻醉藥物和麻醉方式可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，繼而促使POCD的發(fā)生［7］。TNF-α、IL-6 是體內(nèi)重要的炎癥因子，其水平與手術應激程度、組織損傷程度和術后并發(fā)癥密切相關［8～10］。有研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應程度和持續(xù)時間與POCD有關，但其具體機制仍未明確［6，11］。

右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，可通過激動突觸前膜α2受體而抑制去甲腎上腺素的釋放，中斷疼痛的信號傳導;通過激動突觸后膜α2受體而抑制交感神經(jīng)活性，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用［12，13］。國外有文獻報道，右美托咪定具有神經(jīng)保護作用，可顯著降低腦組織代謝水平，減少腦組織耗氧量，改善腦細胞功能狀態(tài)［14］。此外，右美托咪定還具有明顯的抗炎作用，其機制可能與抑制機體交感神經(jīng)活性，增強機體相關副交感神經(jīng)活性有關［15］。

本研究結果顯示，右美托咪定組各麻醉藥物用量均少于對照組，說明右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物合用具有較好的協(xié)同性。右美托咪定組術后1、3天MMSE評分均高于對照組，發(fā)生POCD例數(shù)均少于對照組?？赡芘c右美托咪定的腦保護作用以及術中麻醉藥物用量較小有關。兩組術后1天血清TNF-α、IL-6水平較術前明顯升高，以對照組升高更明顯，說明右美托咪定在創(chuàng)傷早期具有抗炎作用。術后1天炎癥因子水平升高與手術創(chuàng)傷和應激狀態(tài)有關，術后3天炎癥因子水平與術前比較無統(tǒng)計學差異，可能與機體對創(chuàng)傷應激的適應及術后常規(guī)使用抗感染藥物有關。

綜上所述，右美托咪定輔助全身麻醉可減少老年結直腸癌患者術后發(fā)生POCD例數(shù)，其機制可能與減少術中麻醉藥物用量及在創(chuàng)傷早期具有抗炎作用有關。

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