舒 鷹，鄭 虹，李荊萍

纖維支氣管鏡（纖支鏡）屬于支氣管內(nèi)鏡檢查的一種，是呼吸系統(tǒng)疾病檢查的常用方式，具有視野范圍廣、進入段支氣管能力強的特點；但是，插入的支氣管鏡導管屬于異物，對患者會引起不同程度的不適感和不良反應，特別是高齡患者，除了可能影響檢查效果外，甚至可能誘發(fā)基礎(chǔ)病，增加檢查的風險。然而，隨著我國逐漸進入老年社會，需要進行該檢查的老年患者呈增加趨勢；近幾年，無痛纖支鏡檢查的應用，這一情況得到了一定程度的改善，但無痛支氣管鏡檢查多需要麻醉科工作人員協(xié)同處理，給日常工作帶來不便。本文旨在通過對咪達唑侖和芬太尼在老年人與非老年人纖支鏡檢查應用的比較，評估兩者在老年人群使用的安全性及作用，探索能為?？漆t(yī)師掌握的無痛纖支鏡檢查方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013年1月—2014年3月在筆者所在醫(yī)院行纖支鏡檢查和治療的82例患者作為研究對象。入選標準：①18歲以上患者；②咯血、咳嗽、局限性哮鳴、肺部腫塊、痰細胞學檢查陽性等纖支鏡檢查適應證；③取得患者及家屬的知情同意，簽訂知情同意書；④收住院后接受纖支鏡檢查，檢查時使用咪達唑侖和芬太尼。排除標準：①合并心、肝、腎等臟器功能不全者；②麻醉藥物過敏者；③未取得患者及家屬知情同意者。根據(jù)患者年齡，將82例患者分成老年組和非老年組。老年組30例，男24例，女6例；平均年齡68．53歲；纖支鏡檢查前診斷：肺部感染8例、肺部占位病變14例、支氣管擴張1例、肺不張4例、肺部空洞2例、氣管異物1例；10例患者合并高血壓病。非老年組52例，男33例，女19例；平均年齡45．38歲；纖支鏡檢查前診斷：肺部感染17例、肺部占位病變22例、胸外科術(shù)后復查2例、肺不張1例、肺部空洞5例、慢性咳嗽2例、肺部黏液栓2例、胸腔積液1例；有5例患者合并高血壓病。

1．2 治療方式 兩組患者進入內(nèi)鏡室后均采用右手背淺靜脈、2號靜脈穿刺針穿刺作為輸液和注藥通道。術(shù)前肌肉注射阿托品0．5 mg（青光眼及前列腺肥大患者未用）。所有患者禁食6 h，禁飲2 h。用2%利多卡因10 ml加入超聲霧化器，指導患者做深呼吸，行局部麻醉，纖支鏡進入氣管后，再次予左右主支氣管分別注入5 ml。兩組均給予枸櫞酸芬太尼注射液 （宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H42022076）0．025 mg靜脈推注，20 s后給予咪唑安定針（宜昌人福醫(yī)藥）2 mg靜脈注射；用藥后2 min開始纖支鏡檢查或治療；同時監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度，給予持續(xù)低流量吸氧［1］。

1．3 觀察指標 觀察并記錄患者在纖支鏡插入前、插入后2 min 和結(jié)束后 5 min 平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸（RR）和血氧飽和度（SpO2）。評估檢查過程中患者咳嗽情況：輕咳（3～4 聲）、輕度陣咳（＜5～6 聲）、明顯陣咳（＞7～8 聲）；檢查結(jié)束后詢問兩組患者對檢查過程的滿意程度；滿意度分為很滿意、滿意、不滿意。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19．0軟件。正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差表示，數(shù)據(jù)比較采用方差分析；等級資料比較采用 Mann－Whitney 檢驗確切概率法，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者各項生命體征比較 差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0．05）。見表1。

表1 兩組患者心率、平均動脈壓、呼吸頻率和脈搏血氧飽和度比較

2．2 兩組患者操作過程咳嗽反應評估 老年組輕咳18例，輕度陣咳9例，明顯陣咳3例；非老年組輕咳24例，輕度陣咳18例，明顯陣咳10例；兩組患者比較無統(tǒng)計學差異（Z＝－1．274，P＝0．203）。

2．3 兩組患者操作結(jié)束后滿意度的評估 老年組很滿意28例，滿意2例，無不滿意患者；非老年組很滿意43例，滿意8例，不滿意 1例； 兩組患者無統(tǒng)計學差異 （Z＝－1．369，P＝0．171）。

3 討 論

纖支鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病檢查的常用方式，多用于明確肺部腫塊性質(zhì)、尋找可疑或陽性痰細胞的起源、清除氣管和支氣管分泌物、肺癌診斷及隨訪、取出肺部異物等。在呼吸系統(tǒng)疾病診斷與治療過程中占有越來越重要的地位，需要接受該操作的患者也越來越多，其中老年患者也越來越多。但局部麻醉由于纖支鏡局部刺激，常使患者心理上留下陰影，甚至恐懼。

國內(nèi)已有作者通過靜脈注射異丙酚實行全身麻醉，進行無痛支氣管鏡檢查，檢查過程患者不適感明顯改善，且無明顯不良反應，安全可靠［2，3］；但使用異丙酚需麻醉科醫(yī)師實施，在日常工作中存在不便。

筆者在支氣管鏡檢查中使用的芬太尼為強麻醉鎮(zhèn)痛藥，可減輕傷害性刺激所引起的劇烈的心血管反應，對循環(huán)系統(tǒng)抑制較小，可減輕患者的應激反應而廣泛應用于各種內(nèi)鏡檢查技術(shù)［4］；咪達唑侖有較好的健忘作用，從鎮(zhèn)靜劑量到呼吸抑制劑量差距相對較大，靜脈注射小劑量（＜0．075 mg／kg）不影響對患者的通氣反應［5］；兩者聯(lián)用應有較好的鎮(zhèn)靜及遺忘作用，且呼吸內(nèi)科醫(yī)師可獨立操作。

老年組在支氣管鏡檢查完成后，結(jié)合相關(guān)輔檢，診斷肺鱗癌7例，氣管異物1例，有4例發(fā)現(xiàn)氣道新生物（因家屬拒絕活檢無病理結(jié)果），檢出光滑念珠菌生長1例；非老年組診斷肺腺癌2例，鱗癌4例，肺小細胞癌1例，1例刷片找到結(jié)核分枝桿菌。老年組惡性病變檢出率（36．6%）明顯高于非老年組（13．5%），除外老年人惡性腫瘤發(fā)病率偏高外，考慮與醫(yī)師為避免老年患者檢查中難以耐受而致不良事件發(fā)生，對纖維支氣管鏡檢查指征把握較嚴和部分患者對檢查過程的恐懼感而拒絕檢查等有關(guān)。但檢查最終結(jié)果恰恰說明老年患者纖維支氣管鏡檢查的重要性。

通過比較發(fā)現(xiàn)老年組與非老年組在置鏡前、置鏡后2 min、結(jié)束后5 min心率、平均動脈壓、呼吸頻率和脈搏血氧飽和度兩組無顯著差異，說明老年組與非老年組對藥物的反應無明顯差異；老年組患者心率置鏡后2 min、結(jié)束后5 min較置鏡前明顯增快，考慮與支氣管鏡操作有關(guān)；老年組平均動脈壓，置鏡后2 min較置鏡前呈下降趨勢，而非老年組平均動脈壓置鏡前后無明顯變化，提示老年患者對鎮(zhèn)靜劑反應相對較敏感，應注意使用劑量的個體化；兩組患者無明顯不良反應發(fā)生，操作中咳嗽情況及操作完成后滿意比較無顯著差異，說明老年患者對兩者耐受良好。

綜述所述，筆者認為芬太尼和咪達唑侖在老年患者纖維支氣管鏡檢查使用過程中安全可靠，可獲得一個比較滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。該操作簡單，對呼吸抑制輕，循環(huán)影響小，在纖支鏡檢查中具有積極的應用價值。

［1］文 竹．右美托咪定復合芬太尼聯(lián)合異丙酚在無痛纖支鏡檢查中的效果及安全性研究［J］．實用藥物與臨床，2013，16（11）：21．

［2］吳杰燊．丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注應用于無痛纖支鏡檢查［J］．北方藥學，2013，（12）：56．

［3］胡 德．丙泊酚、咪唑安定和芬太尼應用于纖維支氣管鏡檢查的研究［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（1）：78

［4］ Trescot AM，Datta S，Lee M，et al．Opioid pharmacology［J］．Pain Physician，2008，11（2 Suppl）：S133－53．

［5］程青虹．咪唑安定對機械通氣患者長程鎮(zhèn)靜的療效觀察［J］．華西醫(yī)學，2001，16（4）：412．