朱倩　張國鋒　馬晉平/編譯

哈羅德·瓦穆斯談“精準(zhǔn)醫(yī)療”新舉措

朱倩張國鋒馬晉平/編譯

本文作者、NCI負(fù)責(zé)人哈羅德·瓦穆斯“今晚，我將啟動一個嶄新的精準(zhǔn)醫(yī)療計劃，這將使我們離治愈癌癥和糖尿病等疾病更進(jìn)了一步,并將使我們所有人利用個性化信息來讓自己和家人的更健康成為可能?！薄悦绹偨y(tǒng)奧巴馬2015年國情咨文

奧巴馬總統(tǒng)長久以來一直抱有一個強(qiáng)烈的信念,即科學(xué)提供了改善健康的巨大潛力?，F(xiàn)在,奧巴馬宣布的這項(xiàng)新的計劃,目的是加快推進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)療新時代的進(jìn)程。我們相信，現(xiàn)在正是使這個曾經(jīng)設(shè)想中的計劃成為現(xiàn)實(shí)的時候，美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)和其他合作伙伴將致力于這一愿景的實(shí)現(xiàn)。

腫瘤列入首選目標(biāo)

事實(shí)上，精確醫(yī)療概念——針對個體的預(yù)防與治療策略——并不是新近出現(xiàn)的。例如,在臨床上根據(jù)血型指導(dǎo)輸血已有一個多世紀(jì)了，特別是近年來大規(guī)模生物數(shù)據(jù)庫的建立(如人類基因組測序、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)、基因組學(xué))，以及移動醫(yī)療技術(shù)、大數(shù)據(jù)計算工具的出現(xiàn)，這一概念的應(yīng)用前景已經(jīng)得到顯著地改善?，F(xiàn)在正急切需要一個系統(tǒng)的規(guī)劃,用以研究和實(shí)踐精準(zhǔn)醫(yī)療的創(chuàng)造性手段,以此構(gòu)建指導(dǎo)臨床所需的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。

即將實(shí)施的精準(zhǔn)醫(yī)療計劃將由兩部分組成:聚焦癌癥研究的近期規(guī)劃和長期規(guī)劃，旨在產(chǎn)生適用于全方位健康與疾病的相關(guān)知識。得益于基礎(chǔ)研究的進(jìn)展,包括分子生物學(xué)、基因組學(xué)和生物信息學(xué)等在內(nèi)的相關(guān)信息，這些我們都觸手可及。此外,利用社交媒體和移動設(shè)備日益融合這一趨勢,美國公眾參加各種醫(yī)學(xué)研究的熱情也越來越高。

就短期影響力而言，腫瘤顯然是精準(zhǔn)醫(yī)療的首選目標(biāo)。在總量上，癌癥作為一種常見疾病，是美國和世界范圍內(nèi)的主要死亡原因，伴隨著老齡化其發(fā)病率也在上升。癌癥的致死性、抗癌治療的毒副作用，使人們談癌色變。研究發(fā)現(xiàn)，許多分子病變是觸發(fā)癌癥的誘因之一,這表明癌癥都有各自的基因標(biāo)志,包括腫瘤特異的和共有的分子特征。雖然癌癥在生命周期中主要由基因組損傷積累造成的,但遺傳獲得的基因變異增加了癌癥發(fā)生的風(fēng)險,有時甚至起決定作用。

這種對致癌機(jī)制的新認(rèn)識已經(jīng)開始影響到對癌癥風(fēng)險評估、診斷類別和治療策略，并催生出許多應(yīng)對特定致癌分子的藥物和抗體設(shè)計療法，一些針對癌癥的靶向療法被(或正在)開發(fā),有些療效不錯,有的療效顯著。其中，免疫療法被認(rèn)為是一種極具前景的療法,有跡象表明分子標(biāo)志物可能成為其預(yù)后的一項(xiàng)主要指標(biāo)。

打造“癌癥知識網(wǎng)絡(luò)”

我們目前迫切需要一些有著不錯前景的新療法，以提高我們對癌癥的預(yù)測、預(yù)防和診療水平。然而，要實(shí)現(xiàn)這個愿景我們?nèi)匀恍枰^續(xù)進(jìn)行探索，分析更多的癌癥基因組，以期發(fā)現(xiàn)更多的分子診斷手段。為了加快推進(jìn)新療法的應(yīng)用,我們還需要更多設(shè)計新穎的成人和兒科臨床試驗(yàn)，以及更可靠的模型進(jìn)行臨床前測試。我們同時還需要建立一個“癌癥知識網(wǎng)絡(luò)”，以合適的方式將相關(guān)的分子醫(yī)療數(shù)據(jù)呈現(xiàn)給研究人員、醫(yī)務(wù)工作者以及患者。

在精準(zhǔn)醫(yī)療計劃的框架下，這個聚焦癌癥的設(shè)計將被用來解決在“精確腫瘤學(xué)”中遇到的以下一些障礙:不明原因的耐藥性、腫瘤的基因組異質(zhì)性、療效和腫瘤復(fù)發(fā)的跟蹤機(jī)制，以及組合藥物使用知識有限。

精準(zhǔn)醫(yī)療計劃的目標(biāo)之一是豐富癌癥的治療手段，并不是取代——精髓是預(yù)防、診斷以及篩選更有效的治療方法——在其更具個性化的同時，構(gòu)建一個強(qiáng)大的應(yīng)用精準(zhǔn)醫(yī)療于其他領(lǐng)域的框架。最明顯的非癌癥領(lǐng)域是遺傳疾病和傳染病。不過，精準(zhǔn)醫(yī)療在其他疾病和環(huán)境引起的機(jī)體反應(yīng)也有很好的前景。

精準(zhǔn)醫(yī)療計劃的第二個目標(biāo)要求科研人員不斷地追求和探索,以此形成更好的疾病風(fēng)險評估、疾病生成機(jī)制，以及更多疾病的最優(yōu)治療的預(yù)測，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療在醫(yī)療保健事業(yè)眾多方面的目標(biāo)。

在包括分子、基因、細(xì)胞、臨床、行為、生理和環(huán)境參數(shù)在內(nèi)的生物醫(yī)學(xué)信息的建設(shè)方面，精準(zhǔn)醫(yī)療計劃將鼓勵和支持下一代研究人員開發(fā)創(chuàng)造性的新方法來采集、檢測、分析更大范圍的相關(guān)信息?？梢韵胂缶珳?zhǔn)醫(yī)療在未來的許多應(yīng)用：今天的血液計數(shù)可能被數(shù)以百計不同類型的免疫細(xì)胞篩查所取代；移動設(shè)備數(shù)據(jù)可以對血糖、血壓和心臟節(jié)律實(shí)時監(jiān)測；基因分型可能揭示基因遺傳變異并提供針對特定疾病的預(yù)防措施；糞便樣本可用于識別引起肥胖的腸道微生物模式；或血液測試可早期發(fā)現(xiàn)癌癥或復(fù)發(fā)的腫瘤細(xì)胞或腫瘤DNA。

加強(qiáng)國家層面的監(jiān)管

這些創(chuàng)新需要進(jìn)行試點(diǎn)研究。首先我們將通過某些特殊手段采集一些罕見病信息，前提是這些信息能夠通過臨床試驗(yàn)、電子醫(yī)療記錄等方式可以大量采集。最終,我們將評估出對大多數(shù)人最有前景的療法。為此,我們設(shè)想募集100萬或更多美國人自愿參與的一項(xiàng)縱向“隊(duì)列”研究，參與者將被知情同意提供其生物標(biāo)本和行為數(shù)據(jù)(細(xì)胞數(shù)量、蛋白質(zhì)、代謝物、RNA和DNA，以及在成本允許時進(jìn)行全基因組測序)，這些信息都將記錄于他們的電子醫(yī)療記錄中。

如此，研究人員在適當(dāng)保護(hù)病人隱私前提下利用這項(xiàng)研究數(shù)據(jù),包括與全球頂尖的臨床實(shí)踐者一起參與數(shù)據(jù)分析和貢獻(xiàn)他們的見解。這樣的研究將有助于提高我們對疾病的新認(rèn)識——起源、機(jī)制、預(yù)防和治療模式，進(jìn)而夯實(shí)精準(zhǔn)醫(yī)療的基礎(chǔ)。同時它還將開創(chuàng)科學(xué)研究的新模式——強(qiáng)調(diào)參與者更極的開放、負(fù)責(zé)任的數(shù)據(jù)共享意識——參與者可以訪問他們自己的健康信息以及研究他們的數(shù)據(jù)信息。

實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療的目標(biāo)，還需要加強(qiáng)國家層面的監(jiān)管。為了以創(chuàng)新方式調(diào)動參與者的積極性，NIH正在與美國衛(wèi)生和公眾服務(wù)部門攜手制定通則,即一項(xiàng)能夠持續(xù)幾十年、以保護(hù)參與者能依據(jù)自己的意愿成為科學(xué)研究積極伙伴的法規(guī)。與此同時，為了加快新發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的速度,美國食品和藥物管理局（FDA）也在與科學(xué)界進(jìn)行協(xié)調(diào)，以保證其對基因組技術(shù)的監(jiān)管，既能推動創(chuàng)新發(fā)現(xiàn)，又能確保公眾相信該技術(shù)的安全有效性。

雖然精準(zhǔn)醫(yī)療計劃在多年后才能顯現(xiàn)出它的最大效益,但這一計劃至少應(yīng)有一些顯著的短期效益。比如，在針對癌癥的大規(guī)模隊(duì)列研究中形成對藥物基因組學(xué)的初步見解，為病人提供正確的藥物及劑量；包括針對某些由特定基因突變導(dǎo)致的罕見疾病的研究，其他一些疾病也因此從中受益。另外，對移動醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用，可以提升對慢性病的預(yù)防和管理策略。

這樣一項(xiàng)雄心勃勃的計劃不可能一蹴而就，它應(yīng)該隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展不斷改進(jìn)和完善。其中一些必要的方法還有待引入和發(fā)明，包括生物學(xué)家、醫(yī)生、技術(shù)人員、統(tǒng)計學(xué)家、患者團(tuán)體等的積極參與。理想的狀態(tài)是，超越國界，通過與世界各地相關(guān)項(xiàng)目的合作，以此激發(fā)和吸引來自各學(xué)科富有想象力的研究者，共同推進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)療計劃的實(shí)施。

這項(xiàng)計劃還需要新的資源，特別在財政不景氣的情況下不應(yīng)與現(xiàn)有的項(xiàng)目競爭。在足夠的資源保障下，在科學(xué)工作者、醫(yī)務(wù)工作者和病人群體的持續(xù)奉獻(xiàn)中，才有可能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療計劃的全部目標(biāo)，并最終給每個人帶來保持良好健康的機(jī)會。

[資料來源：www.nejm.org][責(zé)任編輯：則鳴]