李哲　孫賀　付世杰　孫志杰　張擎柱　李淑英　信麗麗

[摘 要] 目的：比較普通支持鋼板與鎖定鋼板治療復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折的療效及安全性。方法：對(duì)我院骨科2010年6月至2014年6月收治的72例復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行回顧性分析，其中行鎖定鋼板39例固定，普通支持鋼板固定的33例，比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、解剖復(fù)位率等觀察指標(biāo)，術(shù)后骨折端愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率，HSS評(píng)分評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果：72例患者均獲得隨訪，平均為17.8個(gè)月（12～23個(gè)月）。術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鎖定鋼板組患者平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于普通鋼板組。鎖定鋼板組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后恢復(fù)負(fù)重時(shí)間均優(yōu)于普通鋼板組（P<0.05）；鎖定鋼板組HSS評(píng)分高于普通鋼板組。結(jié)論：對(duì)于復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折，鎖定鋼板固定可提供更為穩(wěn)固的支持，有效防止膝關(guān)節(jié)力線改變和骨折再移位，且可使患肢愈合快、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度好，且不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性和療效均值得肯定。

[關(guān)鍵詞] 脛骨平臺(tái)骨折；鎖定鋼板；普通支持鋼板

中圖分類(lèi)號(hào)：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）06-061-03

DOI：10.11876/mimt201506024

脛骨平臺(tái)位置較為表淺，也是負(fù)重的主要結(jié)構(gòu)，易遭受直接暴力和間接暴力損傷，因此，脛骨平臺(tái)骨折是高能量所致臨床常見(jiàn)骨折類(lèi)型之一[1]。脛骨平臺(tái)為松質(zhì)骨，位于關(guān)節(jié)內(nèi)，受外力致傷后傷勢(shì)多嚴(yán)重，主要為骨折端粉碎和關(guān)節(jié)面塌陷，除此之外多伴發(fā)血管、韌帶、半月板不同程度的損傷[2-3]。發(fā)生骨折后的軟骨面難以恢復(fù)光滑，選擇合適治療方法是提高療效、降低并發(fā)癥及致殘率的關(guān)鍵，有助于患肢功能恢復(fù)[4]。文章對(duì)我科近年收治的72例行普通支持鋼板與鎖定鋼板治療的復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折患者資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比分析其臨床療效及安全性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2010年6月至2014年6月我科收治的復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折患者中按治療方法選取。72例分為鎖定鋼板（鎖定鋼板組）與普通支持鋼板（普通鋼板組）。患者術(shù)前均經(jīng)三大常規(guī)檢查、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT平掃，有需要的行MRI檢查[5]。鎖定鋼板組39例，其中男性21例，女性18例；年齡22～54歲，平均36.7±5.4歲；Schatzker分型，Ⅳ型12例，Ⅴ型14例，Ⅵ型11例。普通鋼板組33例，其中男性18例，女性15例；年齡20～59歲，平均37.1±5.7歲；Schatzker分型，Ⅳ型10例，Ⅴ型15例，Ⅵ型10例。兩組患者在年齡、性別、Schatzker分型上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

全麻，大腿采用止血帶，采用正中切口或者前外側(cè)切口，充分暴露骨折部位，翻開(kāi)半月板，充分顯露脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面后，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血和碎骨片，盡量使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，缺損的平臺(tái)骨用自體骨碎片填充，在視野良好的情況下修復(fù)平臺(tái)骨塌陷的部分，確保脛骨軸線恢復(fù)。在X線機(jī)透視下，取得滿意的關(guān)節(jié)面復(fù)位情況下選用恰當(dāng)?shù)逆i定鋼板進(jìn)行固定，術(shù)中減少骨膜剝離并避免骨折塊游離。普通支持鋼板組手術(shù)步驟與鎖定鋼板組相同，手術(shù)時(shí)撬拔骨折脛骨平臺(tái)骨折部分使折脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位，盡力使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，再用普通支持鋼板聯(lián)用空心釘固定[6]。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后用彈力繃帶包扎12～16d，抬高患肢，防止深靜脈血栓形成，常規(guī)接受抗炎、脫水、鎮(zhèn)痛及預(yù)防感染[7]。術(shù)后早期積極進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止骨折部位發(fā)生粘連，改善預(yù)后效果[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)中出血量及住院時(shí)間；骨折端愈合時(shí)間；切口長(zhǎng)度；手術(shù)時(shí)間；術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間；術(shù)后負(fù)重時(shí)間；解剖復(fù)位率；并發(fā)癥發(fā)生率。以HSS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。兩組患者術(shù)后隨訪時(shí)間12～23個(gè)月，平均17.8個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)均采用excel錄入整理，SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，各組間差異采用單因素方差分析：組間兩兩比較，如果方差齊，采用LSD（最小顯著差異法）；如果方差不齊，則采用Dunnett' s T3法，以α=0.05作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況

表1可見(jiàn)：術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），但鎖定鋼板組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均低于普通鋼板組，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

2.2 治療效果

表2可見(jiàn)：兩組患者術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、解剖復(fù)位率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；鎖定鋼板組骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后負(fù)重時(shí)間明顯優(yōu)于普通鋼板組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后HSS功能評(píng)分均增加，鎖定鋼板組總評(píng)分顯著高于普通鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折往往傷勢(shì)較重，損傷軟骨組織的再生能力差，高能量引起的脛骨平臺(tái)骨折后期容易遺留骨關(guān)節(jié)炎改變或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差等問(wèn)題[9]，并且手術(shù)難度較大，因此，選擇合適的手術(shù)治療方式尤為重要。鎖定鋼板療法可以減少接骨板與骨面的接觸面積，能盡量保留損傷部位骨膜血運(yùn)，鎖定鋼板的單邊固定方法可以減少對(duì)軟組織剝離損傷 [10]，且固定效果良好，使骨塊和內(nèi)固定物不容易發(fā)生松動(dòng)，有利于患者術(shù)后功能的恢復(fù)[11]。

復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折的治療重點(diǎn)為保證軟骨面光滑和骨折面完整性。鎖定鋼板療法對(duì)患者原有組織影響小，對(duì)患者組織的恢復(fù)能力破壞少[12]。脛骨平臺(tái)結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)主要依靠其骨膜的血運(yùn)，以及周?chē)M織的營(yíng)養(yǎng)支持作用，鎖定鋼板療法在恢復(fù)脛骨平臺(tái)結(jié)構(gòu)的同時(shí)有效保護(hù)原有附屬組織，為患肢的恢復(fù)提供基礎(chǔ)支持[13]。在本項(xiàng)臨床觀察中我們發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板治療復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折的患肢愈合時(shí)間比普通支持鋼板固定的患肢骨折愈合時(shí)間短（90.42d<121.71d），且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于普通支持鋼板的治療（2.56%<12.12%）。復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后容易有較多的不良反應(yīng)和并發(fā)癥如關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，這與術(shù)中關(guān)節(jié)面對(duì)合不佳，術(shù)后沒(méi)有盡早進(jìn)行功能鍛煉有關(guān)[14-15]。 此外，準(zhǔn)確掌握手術(shù)指征與手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中做到最佳解剖復(fù)位都可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生率[16-18]。

綜上所述，與普通解剖型鋼板內(nèi)固定治療相比鎖定鋼板治療復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折有明顯優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥率低，患者術(shù)后HSS評(píng)分高，更有利于患者術(shù)后的康復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王海泉， 葉正云， 師克寧. LISS 與單切口雙鋼板支撐內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折療效比較[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2014， 29（4）： 398-399.

[2] 吳多慶.鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折23例療效研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（30）：932-935.

[3] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：2191-2192.

[4] 張巍，羅從風(fēng).脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療新趨勢(shì) [J]. 國(guó)際骨科學(xué)雜志，2010，7（4）：217-220

[5] Xu Y， Li Q， Shen T， et al. An Efficacy Analysis of Surgical Timing and Procedures for High‐Energy Complex Tibial Plateau Fractures[J]. Orthopaedic surgery， 2013， 5（3）： 188-195.

[6] Stannard JP，Lopez R，Volgas D. Soft tissue injury of the knee after tibial plateau fractures [J]. 2010，23（04）：187-190.

[7] Zhang W， Luo C F， Putnis S， et al. Biomechanical analysis of four different fixations for the posterolateral shearing tibial plateau fracture[J]. The Knee， 2012， 19（2）： 94-98.

[8] 吳容見(jiàn).普通解剖鋼板和鎖定鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折療效對(duì)比 [J].右江醫(yī)學(xué) 2014，42（1）：21-22.

[9] 東靖明，孫翔，馬寶通.前外側(cè)加后內(nèi)側(cè)人路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2013， 15（2）： 128-131.

[10] 樊磊.鎖定鋼板與普通鋼板治療老年脛骨平臺(tái)ScvhatzkerⅡ、Ⅲ型骨折的療效比較[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2011.

[11] Hunt S B， Buckley R E. Locking Plates： A Current Concepts Review of Technique and Indications for Use[J]. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca， 2013， 80（3）： 185-191.

[12] 文浩，段戡，袁長(zhǎng)深，等.鎖定鋼板與雙鋼板內(nèi)固定治療 Schatzker Ⅳ～Ⅵ 型脛骨平臺(tái)骨折的 Meta 分析[J].中國(guó)矯形外科雜志， 2014， 22（20）：1842-1846.

[13] Xu Y， Li Q， Su P， et al. MDCT and MRI for the diagnosis of complex fractures of the tibial plateau： A case control study[J]. Experimental and therapeutic medicine， 2014， 7（1）： 199-203.

[14] Watson JT，Ripple S，Hoshaw SJ，etal1Hybrid external for tibialplateau fractures： clinical and biomechacorrelation[J].Orthop Clin North Am， 2002， 33（1）： 199-209.

[15] 顧夢(mèng)臻.普通支持鋼板與鎖定鋼板治療復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折的療效對(duì)比[D].蘇州：蘇州大學(xué)，2014.

[16] Meng D， Ye T， Chen A. An osteotomy anterolateral approach for lateral tibial plateau fractures merged with relatively simple and intact posterolateral corner displacement[J]. Journal of orthopaedic surgery and research， 2014， 9（1）： 26.

[17] 楊闖勝.鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床研究[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)），2012，14（35）：104-105.

[18] 王慶，高宇亮，劉曄.鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折臨床觀察[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2013，29（5）：375-376.